PROPOSAL KEGIATAN KELOMPOK

“SINAR BUNDERAN”

NAMA KELOMPOK : SINAR BUNDERAN

DESA : BUNDERAN
KECAMATAN : SIDAYU
KABUPATEN : GRESIK
PROPINSI : JAWA TIMUR
 KELOMPOK “SINAR BUNDERAN”
Desa Bunderan Kecamatan Sidayu
Kabupaten Gresik Propinsi Jawa Timur

Nomor : 002/SJ/1/2022 Gresik, 5 Januari 2022

Lamp. : 1 bendel
Hal : Permohonan Bantuan Alat Kepada :
Kepada Yth.
Bapak BUPATI GRESIK

di
GRESIK

Assalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokaatuh

Sehubungan dengan meningkatnya hasil produksi Kue dan Roti kami dan banyaknya permintaan kue
dan roti, maka dengan ini kami selaku Kelompok “SINAR BUNDERAN” mengharap bantuan berupa alat
dengan nominal Rp 30.000.000,00 (Tiga Puluh Juta Rupiah). dengan harapan untuk meningkatkan
produksi usaha kelompok kami.
Demikian surat permohonan kami, semoga dapat menjadi pertimbangan bapak untuk memberikan
bantuan kepada kelompok kami.

Wassalaamu’alaikuum Warohmatullohi Wabarokaatuh

Mengetahui, Ketua Kelompok

Kepala Desa Bunderan “SINAR BUNDERAN”

MOH. HILMI Panca Ayu Irma Suryani

 PERENCANNAAN PENGGUNAAN DANA HIBAH DAERAH
UNTUK PENGADAAN ALAT DAN BAHAN PRODUKSI KUE DAN ROTI
USAHA KECIL MENENGAH (UKM) “SINAR BUNDERAN”
DESA BUNDERAN KECAMATAN SIDAYU KABUPATEN GRESIK

HARGA SATUAN JUMLAH

NO URAIAN VOLUME
RP RP
1
2
3.
4.
5

Jumlah 30.000.000,-

Gresik, 5 Januari 2022

UKM “SINAR BUNDERAN”

KETUA BENDAHARA

Panca Ayu Irma Suryani Yoyok Hartoyo

 PROFIL KELOMPOK PENGOLAHAN HASIL PRODUKSI KUE DAN ROTI
“ SINAR BUNDERAN “
DESA BUNDERAN KECAMATAN SIDAYU KABUPATEN GRESIK
Desa Bunderan

1 Nama Kelompok : KELOMPOK SINAR BUNDERAN

Bunderan Sidayu Gresik

Pos 61153
Desa : Bunderan
2 Alamat :
Kecamatan : Sidayu
Kabupaten : Gresik
Propinsi : Jawa Timur
3 Alamat e-mail
4 Nomor telepon/HP
No & Tgl Pendirian 30/08/2021
5 :
Pengukuhan Kelompok 30 Agustus 2021
Kepengurusan
6 a. Ketua Panca Ayu Irma Suryani
b. Sekretaris Titik Maimunah
c. Bendahara Yoyok Hartoyo
7 Jumlah anggota 13 Orang
8 Jenis komoditas Kue dan Roti
Kapasitas produksi
9 400 Buah / bulan
Rata-rata
10 Skala usaha Usaha Kecil
Kab. Gresik, Kab. Sidoarjo, Surabaya, Kab. Lamongan
11 Daerah pemasaran
Kab. Kediri, Kab. Nganjuk, Kab. Jombang

Pengurus KELOMPOK
SINAR BUNDERAN

Panca Ayu Irma Suryani

KELOMPOK PENGOLAHAN DAN PEMASARAN PRODUK KUE DAN ROTI “SINAR
BUNDERAN”
Desa Bunderan Kecamatan Sidayu
Kabupaten Gresik Propinsi Jawa Timur

SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK “SINAR BUNDERAN”

Ketua : Panca Ayu Irma Suryani

Sekretaris : Titik Maimunah

Bendahara : Yoyok Hartoyo

Anggota : 1. Akhmad Wahyudi

2. Puji Rahayu Ningsih

3. Zilatin Nuha

4. Muzaroh

5. Nikmatul Hidayah

6. Mudawamah

7. Ainun Jariyah

8. Titik Sria Eni

9. Muslikha

10. Susi Ariani

Sidayu, 5 Januari 2022

KETUA KELOMPOK

Panca Ayu Irma Suryani

 BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK USAHA “SINAR
BUNDERAN”
Desa Bunderan Kecamatan Sidayu Kabupaten Gresik

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh bulan Agustus tahun 2021. Bertempat di Desa Bunderan
Kecamatan Sidayu, telah dilaksanakan acara pembentukan KELOMPOK melalui musyawarah dan
merupakan hasil pemikiran yang benar-benar mengedepankan kepentingan bersama menuju kepada
bagaimana mengolah dan mengatur ( Memenejmen) modal yang ada untuk keperluan yang tidak terbatas,
berdasarkan alasan itu peserta rapat telah sepakat membentuk sebuah kelompok yang bergerak dibidang
usaha jahit pakaian yang diberi nama “KELOMPOK SINAR BUNDERAN” yang beralamatkan di Desa
Bunderan Kecamatan sidayu Kabupaten Gresik. Demikian berita acara pembentukan dan pemilihan
pengurus kelompok Usaha Sinar Bunderan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Pengurus Kelompok Terpilih

Ketua Sekretaris Bendahara

Panca Ayu Irma Suryani Titik Maimunah Yoyok Hartoyo

Mengetahui Kepala Desa Bunderan

Moh. Hilmi
 LEMBARAN PENGESAHAN PEMBENTUKAN KELOMPOK USAHA
“SINAR BUNDERAN”

Nama Kelompok Usaha : Sinar Bunderan

Alamat Kelompok : Desa Bunderan Kecamatan Sidayu
Jumlah Anggota : 13 Orang
Tanggal Pembentukan : 30 Agustus 2021
Dasar Pembentukan : Menciptakan Masyarakat Yang Mandiri

Nama-nama pengurus kelompok usaha “Sinar Bunderan” :

Ketua : Panca Ayu Irma Suryani

Sekretaris : Titik Maimunah
Bendahara : Yoyok Hartoyo

Lembaran pengesahan pembentukan kelompok usaha “Sinar Bunderan” ini di sesuaikan dengan
peraturan-peraturan dan program kelompok usaha sinar bunderan untuk mensukseskan program dari dasar
pembentukan kelompok usaha sinar bunderan tahun 2021 di Desa Bunderan Kecamatan Sidayu Kabupaten
Gresik.

Dengan penuh kesadaran bersama antara masyarakat dan pemerintah Desa dengan ini menyatakan bahwa :
Kelompok Usaha “Sinar Bunderan” yang dibentuk sebagai pendukung utama, maka dengan ini DI
NYATAKAN SAH sebagai kelompok usaha di wilayah Desa Bunderan.

DI TEMPATKAN DI : Desa Bunderan

TANGGAL : 30 Agustus 2021

Mengetahui,
Kepala Desa Bunderan

Moh. Hilmi
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
KECAMATAN SIDAYU
DESA BUNDERAN
Desa Bunderan Sidayu Gresik 61153

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomer 474.4/ /437.112. /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama :
Jabatan : KEPALA DESA

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Kelompok Usaha Sinar Bunderan

Alamat : Desa Bunderan Kecamatan Sidayu
No.Telpon :

Adalah benar-benar kelompok pengolah pemasaran hasil usaha jahit pakaian yang berdiri di Desa
Bunderan Kecamatan Sidayu Kabupaten Gresik.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dn digunakan untuk sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Bunderan

Moh. Hilmi
 KELOMPOK PENGOLAHAN DAN PEMASARAN
“SINAR BUNDERAN”
Desa Bunderan Kecamatan Sidayu Kabupaten Gresik Propinsi Jawa Timur

DAFTAR NAMA ANGGOTA KELOMPOK USAHA “SINAR BUNDERAN”

Desa Bunderan Kecamatan Sidayu Kabupaten Gresik

NO NAMA ANGGOTA JABATAN TANDA TANGAN

1 PANCA AYU IRMA SURYANI Ketua 1....................

2 TITIK MAIMUNAH Sekretaris 2....................

3 YOYOK HARTOYO Bendahara 3....................

4 AKHMAD WAHYUDI Anggota 4....................

5 PUJI RAHAYU NINGSIH Anggota 5....................

6 ZILATIN NUHA Anggota 6....................

7 MUZAROH Anggota 7....................

8 NIKMATUL HIDAYAH Anggota 8....................

9 MUDAWAMAH Anggota 9....................

10 AINUN JARIYAH Anggota 10....................

11 TITIK SRIA ENI Anggota 11....................

12 MUSLIKHA Anggota 12....................

13 SUSI ARIANI Anggota 13....................

Sidayu, 5 Januari 2022

Ketua Kelompok

Panca Ayu Irma Suryani

 KELOMPOK USAHA KECIL MENENGAH
“SINAR BUNDERAN”
Desa Bunderan Kecamatan Sidayu Kabupaten Gresik

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN HIBAH

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

Nama : PANCA AYU IRMA SURYANI

No. Identitas KTP : 3525096601920002

Alamat : Desa Bunderan Kecamatan Sidayu

Jabatan : Ketua

Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok UKM SINAR BUNDERAN

Dalam rangka permohonan hibah kepada Pemerintah Kabupaten Gresik, dengan ini saya
menyatakan bahwa kelompok kami benar-benar membutuhkan dana hibah sesuai dengan proposal,
dan kami sendiri yang mengajukan proposal tersebut. Apabila permohonan kelompok kami
disetujui, saya akan menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan
melaksanakannya dengan ketentuan yang berlaku, serta bersedia membuat laporan pertanggung
jawaban atas penggunaan dana hibah tersebut dan bertanggung jawab mutlak terhadap
penggunaan dana hibah dimaksud.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia
dituntut di muka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang undangan.

Sidayu, 5 Januari 2022

Pemohon Hibah

Panca Ayu Irma Suryani

 KELOMPOK USAHA KECIL MENENGAH
“SINAR BUNDERAN”
Desa Bunderan Kecamatan Sidayu Kabupaten Gresik

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGGUNAKAN DANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PANCA AYU IRMA SURYANI

NIK : 3525096601920002

Alamat : Desa Bunderan Kecamatan Sidayu

Menyatakan bersedia bertanggung jawab untuk menerima Dana Hibah Kabupaten Gresik.
Saya berkomitmen menggunakan dana ini hanya untuk meningkatkan keterampilan, pengetahuan,
produktifitas dan pemasaran dalam mengembangkan potensi Daerah dan pertumbuhan para Usaha
Mikro Kecil dan Menengah secara maksimal di Desa Bunderan.

Demikian surat kesanggupan ini dibuat dan bersifat mengikat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sidayu, 5 Januari 2022

Yang Menyatakan,
Ketua Kelompok

Panca Ayu Irma Suryani

 KELOMPOK USAHA KECIL MENENGAH
“SINAR BUNDERAN”
Desa Bunderan Kecamatan Sidayu Kabupaten Gresik

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENERIMA HIBAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PANCA AYU IRMA SURYANI

No. Identitas KTP : 3525096601920002

Alamat : Desa Bunderan Kecamatan Sidayu

Jabatan : Ketua

Bertindak untuk dana dan atas nama : Kelompok UKM SINAR BERSINAR

Dengan ini menyatakan bahwa kelompok UKM SINAR BUNDERAN belum pernah
menerima bantuan Modal / Hibah dari pemerintah Kabupaten Gresik. Demikian pernyataan ini
dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana diperlukan.

Yang membuat pernyataan

Ketua Kelompok Sinar Bunderan

Panca Ayu Irma Suryani

 KELOMPOK USAHA KECIL MENENGAH
“SINAR BUNDERAN”
Desa Bunderan Kecamatan Sidayu Kabupaten Gresik

SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PANCA AYU IRMA SURYANI

No. Identitas KTP : 3525096601920002

Alamat : Desa Bunderan Kecamatan Sidayu

Jabatan : Ketua

Bertindak untuk dana dan atas nama : Kelompok UKM SINAR BUNDERAN

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa kelompok UKM SINAR BUNDERAN
dari awal pembentukan dan sampai dengan saat ini tidak pernah terjadi konflik didalam
kepengurusan.

Demikian pernyataan surat ini kami buat dengan semestinya dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.

Sidayu, 5 Januari 2022

Yang membuat pernyataan
Ketua Kelompok Sinar Bunderan

Panca Ayu Irma Suryani

 KELOMPOK USAHA KECIL MENENGAH
“SINAR BUNDERAN”
Desa Bunderan Kecamatan Sidayu Kabupaten Gresik

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN HIBAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PANCA AYU IRMA SURYANI

No. Identitas KTP : 3525096601920002

Alamat : Desa Bunderan Kecamatan Sidayu

Jabatan : Ketua

Bertindak untuk dana dan atas nama : Kelompok UKM SINAR BUNDERAN

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana Hibah akan menggunakan dana
hibah tersebut sesuai dengan proposal hibah. Apabila dikemudian hari diketahui terjadi
penyimpangan dalam penggunaanya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya
bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sidayu, 5 Januari 2022

Yang membuat pernyataan
Ketua Kelompok Sinar Bunderan

Panca Ayu Irma Suryani

 PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PANCA AYU IRMA SURYANI

Nomor KTP : 3525096601920002

Alamat : Desa Bunderan Kecamatan Sidayu

Jabatan : Ketua Kelompok

Bertindak untuk dana dan atas nama : Kelompok UKM SINAR BUNDERAN

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari Dana Hibah, dengan ini menyatakan
bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib atau berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).
3. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan serta pelaksanaan dan penatausahaan,
pertanggungjawaban dan pelaporan serta monitoring dan evaluasi hibah yang bersumber
dari anggaran pendapatan belanja daerah Kabupaten Gresik dan peraturan perundang-
undangan.
4. Bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang atas penggunaan dana hibah yang kami
terima dari Pemerintah Kabupaten Gresik.
5. Menyampaikan laporan pertanggungjawaban atas penggunaan dana hibah setelah hibah
diterima.
6. Apabila saya melanggar ha-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab.

Sidayu, 5 Januari 2022

Yang membuat pernyataan
Ketua

Panca Ayu Irma Suryani

 KELOMPOK USAHA KECIL MENENGAH
“SINAR BUNDERAN”
Desa Bunderan Kecamatan Sidayu Kabupaten Gresik

SURAT PERNYATAAN PENERIMA HIBAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PANCA AYU IRMA SURYANI

No. Identitas KTP : 3525096601920002

Alamat : Desa Bunderan Kecamatan Sidayu

Jabatan : Ketua

Bertindak untuk dana dan atas nama : Kelompok UKM SINAR BUNDERAN

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima hibah telah menggunakan dana hibah
sesuai dengan usulan dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) serta pelaksanaannya telah
mematuhi Peraturan Bupati Gresik tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan
Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelapor serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan
Bantuan Sosial yang bersumber dari APBD Kabupaten Gresik dan Peraturan Perundang-undangan
serta akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan Dana hibah dimaksud.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga
menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetor kerugian tersebut ke
Kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan Perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab
serta untuk dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Sidayu, 5 Januari 2022

Penerima Hibah
Ketua

Panca Ayu Irma Suryani