IKATAN PENYULUH KELUARGA BERENCANA INDONESIA

KABUPATEN GRESIK PROPINSI JAWA TIMUR

Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 241 Gresik

______________________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 090/021/IPeKB/XI/2023

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Bambang Widjanarko, S.Sos

Jabatan Organisasi : Ketua Umum

2. Nama : Poppy Putri Dian Kusumaningsih

Formasi Jabatan : PLKB Terampil

Dengan ini atas nama peserta Bimbingan Belajar bagi CPPPK PKB/PLKB Provinsi Jawa Timur
menyatakan:

1. Berkomitmen tinggi untuk mengikuti peningkatan kompetensi, pengetahuan serta

keterampilan program bangga kencana bagi CPPPK PKB / PLKB Tahun 2023 yang
dilaksanakan oleh DPD IPeKB Provinsi Jawa Timur;

2. Tidak akan menyebarluaskan, membocorkan ataupun memberikan materi bimbingan belajar

dan Link Latihan Soal yang diberikan oleh Ketua DPC IPeKB kepada pihak lain yang tidak
berhak berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan oleh DPD IPeKB Provinsi Jawa Timur;

3. Tidak melakukan pembayaran, suap, gratifikasi dan pemberian dalam bentuk apapun
kepada siapapun selama proses bimbingan belajar.

4. Menjunjung tinggi kredibilitas dan menjaga nama baik organisasi IPeKB.

5. Apabila melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyataan ini, saya
bersedia dikenai sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Gresik, 01 November 2023

Ketua DPC IPeKB Kab. Gresik Yang membuat Pernyataan,

Bambang Widjanarko, S.Sos Poppy Putri Dian Kusumaningsih

NIP. 196912041990031008
 IKATAN PENYULUH KELUARGA BERENCANA INDONESIA
KABUPATEN GRESIK PROPINSI JAWA TIMUR
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 241 Gresik

______________________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 090/023/IPeKB/XI/2023

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

3. Nama : Bambang Widjanarko, S.Sos

Jabatan Organisasi : Ketua Umum

4. Nama : Vivid Mar’atus Shalihah

Formasi Jabatan : PLKB Ahli Pertama

Dengan ini atas nama peserta Bimbingan Belajar bagi CPPPK PKB/PLKB Provinsi Jawa Timur
menyatakan:

6. Berkomitmen tinggi untuk mengikuti peningkatan kompetensi, pengetahuan serta

keterampilan program bangga kencana bagi CPPPK PKB / PLKB Tahun 2023 yang
dilaksanakan oleh DPD IPeKB Provinsi Jawa Timur;

7. Tidak akan menyebarluaskan, membocorkan ataupun memberikan materi bimbingan belajar

dan Link Latihan Soal yang diberikan oleh Ketua DPC IPeKB kepada pihak lain yang tidak
berhak berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan oleh DPD IPeKB Provinsi Jawa Timur;

8. Tidak melakukan pembayaran, suap, gratifikasi dan pemberian dalam bentuk apapun
kepada siapapun selama proses bimbingan belajar.

9. Menjunjung tinggi kredibilitas dan menjaga nama baik organisasi IPeKB.

10. Apabila melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyataan ini, saya
bersedia dikenai sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Gresik, 01 November 2023

Ketua DPC IPeKB Kab. Gresik Yang membuat Pernyataan,

Bambang Widjanarko, S.Sos Vivid Mar’atus Shalihah

NIP. 196912041990031008
 IKATAN PENYULUH KELUARGA BERENCANA INDONESIA
KABUPATEN GRESIK PROPINSI JAWA TIMUR
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 241 Gresik

______________________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 090/017/IPeKB/XI/2023

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Bambang Widjanarko, S.Sos

Jabatan Organisasi : Ketua Umum

2. Nama : Nurul Faizah

Formasi Jabatan : PLKB Ahli Pertama

Dengan ini atas nama peserta Bimbingan Belajar bagi CPPPK PKB/PLKB Provinsi Jawa Timur
menyatakan:

11. Berkomitmen tinggi untuk mengikuti peningkatan kompetensi, pengetahuan serta

keterampilan program bangga kencana bagi CPPPK PKB / PLKB Tahun 2023 yang
dilaksanakan oleh DPD IPeKB Provinsi Jawa Timur;

12. Tidak akan menyebarluaskan, membocorkan ataupun memberikan materi bimbingan belajar
dan Link Latihan Soal yang diberikan oleh Ketua DPC IPeKB kepada pihak lain yang tidak
berhak berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan oleh DPD IPeKB Provinsi Jawa Timur;

13. Tidak melakukan pembayaran, suap, gratifikasi dan pemberian dalam bentuk apapun
kepada siapapun selama proses bimbingan belajar.

14. Menjunjung tinggi kredibilitas dan menjaga nama baik organisasi IPeKB.

15. Apabila melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyataan ini, saya
bersedia dikenai sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Gresik, 01 November 2023

Ketua DPC IPeKB Kab. Gresik Yang membuat Pernyataan,

Bambang Widjanarko, S.Sos Nurul Faizah

NIP. 196912041990031008