BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

BALAI BESAR REHABILITASI

Jalan Mayjen H. R. Edi Sukma Km. 21 Desa Wates Jaya
Kecamatan Cigombong Kabupaten Bogor
Telepon : (62-251) 8220928, 8220375
Faksimili : (62-251) 8220875, 8220949
e-mail :info@babesrehab-bnn.info website: www.babesrehab-bnn.info

LEMBAR PERSETUJUAN
ORANG TUA / WALI KLIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Merupakan orang tua/ wali residen:

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU * bahwa:

1. Klien terlibat dan berpartipasi aktif dalam kunjungan dan wawancara dengan media yang
akan dilaksanakan baik di dalam fasilitas Balai Besar Rehabilitasi BNN/ tempat lain yang
ditentukan.
2. Klien terlibat penuh dan aktif selama proses kegiatan kunjungan dan liputan media selama
kunjungan berlangsung.
3. Proses kegiatan wawancara akan direkam dan hasil dari proses kegiatan tersebut akan
dipublikasikan.
4. Tidak akan melakukan tuntutan apapun terhadap pihak Balai Besar Rehabilitasi BNN
apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.
5. Waktu dan tempat pelaksanaan wawancara dan peliputan media akan disepakati bersama.
6. Klien tidak keberatan jika hasil dari wawancara dipublish ke media sosial Balai Besar
Rehabilitasi BNN, antara lain: instagram, twitter, facebook, website dan youtube.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan dapat pergunakan sebagaimana mestinya.
Bogor, 2023
Menyetujui,
Supervisor Tim Orang Tua Klien/ Klien

(Sholikun, S.Ag, MH) (………………………….)

Mengetahui,
Plt. Kepala Balai Besar Rehabilitasi
BNN

dr. Elvina Katerine Sahusilawane, Sp.Kj

 BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
BALAI BESAR REHABILITASI
Jalan Mayjen H. R. Edi Sukma Km. 21 Desa Wates Jaya
Kecamatan Cigombong Kabupaten Bogor
Telepon : (62-251) 8220928, 8220375
Faksimili : (62-251) 8220875, 8220949
e-mail :info@babesrehab-bnn.info website: www.babesrehab-bnn.info

LEMBAR PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU * bahwa:

1. Terlibat dan berpartipasi aktif kunjungan dan wawancara dengan media yang akan
dilaksanakan baik di dalam fasilitas Balai Besar Rehabilitasi BNN/ tempat lain yang
ditentukan;
2. Terlibat penuh dan aktif selama proses kegiatan kunjungan dan liputan media selama
kunjungan berlangsung;
3. Proses kegiatan wawancara akan direkam dan hasil dari proses kegiatan tersebut akan
dipublikasikan
4. Tidak akan melakukan tuntutan apapun terhadap pihak Balai Besar Rehabilitasi BNN apabila
terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.
5. Waktu dan tempat pelaksanaan wawancara dan peliputan media akan disepakati bersama.
6. Klien tidak keberatan jika hasil dari wawancara dipublish ke media sosial Balai Besar
Rehabilitasi BNN, antara lain: instagram, twitter, facebook dan youtube.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan dapat pergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 2023
Supervisor Tim Klien

(Sholikun, S.Ag, MH) (……………………………….)

Mengetahui,
Plt. Kepala Balai Besar Rehabilitasi BNN

dr. Elvina Katerine Sahusilawane, Sp.Kj