NAMA :

TGL LAHIR :
NO RM :

SURGICAL CHECK LIST

SIGN IN ( Sebelum tindakan ) TIME OUT (Sebelum insisi) SIGN OUT (Sebelum pasien meninggalkan poli gigi)
Apakah pasien sudah Di Konfirmasi / Verifikasi dengan lengkap? Apakah Tim Sudah Lengkap Perawat melakukan konfirmasi secara verbal, bersama dengan tim:
O Identitas(Nama Lengkap, Tanggal Lahir) O lengkap O Nama prosedur tindakan sudah dicatat
O Nama tindakan O Tidak lengkap O Kelengkapan alat:
O Lokasi tindakan/operasi Sebutkan nama dan peran tim pembedahan? □ Instrumen
O Informed Consent O Membacakan secara verbal □ Kasa
O Dokter Gigi - Tanggal pembedahan □ Jarum
Apakah lokasi gigi sudah ditandai? - Nama dan tanggal lahir pasien Apakah ada masalah peralatan yang harus ditangani?
O Ya - Prosedur tindakan O Ya
O Tidak diperlukan - Lokasi insisidilakukan O Tidak diperlukan
Apakah alat dan obat-obatan sudah lengkap? - Informed concent Untuk Dokter gigi dan perawat gigi:
Dokter gigi dan perawat melakukan review masalah utama yang harus
O Ya Apakah Sudah di antisipasi peristiwa kritis oleh Dokter Gigi:
diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnya
O Apakah tindakan yang dilakukan berisiko tinggi atau ada hal
Apakah pasien memiliki Riwayat alergi?:
yang khusus? Y / T
O Ya,jenis: Throat pack
O Tidak O Berapa lama tindakan ini akan dikerjakan? O Ada
Riwayat asma? O Apakah sudah di antisipasi perdarahan? Y/T O Tidak
O Ya,terakhir kambuh: O Apakah ada Perhatian/kekhawatiran untuk pasien ini?Y/T Keterangan
O Tidak O Apakah ada peralatan yang perlu disediakan (darah)?Y/T
Apakah memiliki resiko kesulitan jalan nafas? Apakah perawat sudah mengecek sterilisasi alat? Y/T
O Ya,dan alat/bantuan sudah tersedia Apakah foto radiologi yang diperlukan sudah dipasang?
O Tidak O ya
Resiko kehilangan darah >500ml (7ml/kg pada anak-anak) O Tidak diperlukan
O Tidak
O Ya, IV akses dan cairan sudah dipersiapkan
Jam Verifikasi Jam Verifikasi Banda Aceh, Jam verifikasi

(Dokter Gigi) (Perawat Gigi) (Dokter Gigi) (Perawat Gigi)(Dokter Gigi) (Perawat Gigi)