RESUME KASUS PADA Ny.

M DENGAN DIAGNOSA STT PUNGGUNG

DI RUANGAN KAMAR OPERASI RSUD MADANI PALU

DISUSUN OLEH :

SHANIA CHAIRUNNISA

PO7120321102

PRECEPTOR RUANGAN PRECEPTORINSTITUSI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

TAHUN AKADEMIK 2023

 FORMAT LAPORAN KASUS

DI KAMAR OPERASI (Instalansi Bedah Sentral)

1. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 49 Tahun
Status : Menikah
Agama : Kristen
Tanggal masuk : 29 November 2023
Tanggal pengkajian : 29 November 2023
Riwayat Kesehatan : Klien mengatakan mempunyai riwayat kesehatan jiwa dan saraf
Dx Medis : STT Punggung
Rencana Operasi : Eksisi Tumor
2. Proses Keperawatan
a. Pre Operasi (Ruang Persiapan Operasi)
1. Data Fokus
a. Data Subjektif:
1) Klien mengeluh ada benjolan di area punggung kanan
2) Klien mengatakan benjolan sudah ada sejak ± 5 tahun lalu, namun di
diamkan
3) Klien mengatakan terkadang benjolan terasa gatal
4) Klien mengatakan sedikit takut akan dilakukan tindakan operasi
b. Data Objektif:
1) Terdapat benjolan di area punggung sebelah kanan
2) TTV :
TD : 130/82 mmHg
N : 59x/menit
R : 20x/menit
S : 36ºC

2. Diagnosa keperawatan/ masalah kolaborasi

Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit. (D0083)
 Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan & Intervensi
Jam Implementasi Evaluasi
Kriteria
Hasil
Ansietas b.d Setelah Reduksi 10:1 1. Memeriksa S:
dilakukan 3
prosedur Ansietas status mental, Klien
tindakan
tindakan keperawat (I.09314) status sensori, mengatakan
an selama
operasi -Monitor dan tingkat pengelihatann
1 x 30
DS: menit tanda- kenyamanan ya kabur di
diharapkan
-Klien tanda Hasil: Klien area mata
tingkat
mengeluh ada
ansietas ansietas mengatakan sebelah kiri
benjolan di area
menurun
punggung kanan (Verbal tidak nyaman O:
(L.09093)
-Klien
dan non dengan Pupil kanan
mengatakan Dengan
benjolan sudah kriteria verbal) pengelihatanny dan kiri
ada sejak ± 5 hasil: Temani a anisokor
tahun lalu,
namun di - pasien 2. Membatasi 1) Nampak
diamkan Verbalisas
untuk stimulus katarak
-Klien i khawatir
mengatakan akibat menguran lingkungan pada mata
10:1
terkadang kondisi
gi Hasil: Beritahu kiri
benjolan terasa yang 7
gatal dihadapi kecemasa kepada klien 2) Mata kiri
-Klien menurun
n untuk pasien
mengatakan
sedikit takut Gunakan menghindari nampak
akan dilakukan
pendekata pencahayaan berair
tindakan operasi
n yang yang bisa 3) TTV :
tenang mempengaruhi TD :152/92
10:2
DO: dan fungsi mmHg
1
-Terdapat
meyakink pengelihatanny N : 78
benjolan di area
punggung an a x/menit
sebelah kanan
Jelaskan 3. Menjadwalkan R :
-TTV : prosedur, aktivitas harian 20x/me
termasuk dan waktu nit
TD :130/82
mmHg sensasi istirahat S : 36°C
yang Hasil: beritahu
N :
59x/menit mungkin kepada klien A:
dialami untuk Masalah
R : Latih membatasi gangguan
20x/menit
kegiatan aktivitas terlalu presepsi
S : 36ºC pengaliha berat sensori belum
Spo² : 100%
n untuk 4. Mengajarkan teratasi
menguran cara P:
gi meminimalisas Lanjutkan
keteganga i stimulus intervensi
n (mengatur Klien di antar
Latih pencahayaan keruang
tekhnik ruangan, operasi
relaksasi mengurangi
kebisingan,
membatasi
kunjungan)
Hasil: Klien
mengerti
dengan
penjelasan
perawat
5. Mengolaborasi
dalam
meminimalkan
prosedur/tinda
kan
b. Intra Operasi (Ruang Operasi)
a. Laporan Intra Operasi
Klien rencana operasi tanggal 29 November 2023 dengan diagnosa STT(soft
tissue tumor) punggung . Jam 10:00 masuk ke ruang OK, Jam 11:55 masuk ruang
pembedahan, jam 12.33 dilakukan anastesi lokal oleh dr. Made Wirka, Sp.B., Jam
12:34 dilakukan tindakan Operasi oleh dr. Made Wirka, Sp.B., asisten oleh Koas
bedah asiten/instrumen mantri sholahuddin al ayubi, Amd.kep., onloop tim OK.
jam 13:04 selesai dilakukan tindakan Eksisi dengan KU baik, TTV: TD: 106/59
mmHg, N: 57x/menit, R: 20x/menit, S: 36ºC. Jam 12:52 pindah ke RR, jam 13:20
pindah ke ruangan.

b. Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaborasi

Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur tindakan invasif(D.0142)
 Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Intervensi Jam Implementasi Evaluasi
Hasil
Resiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi 15:15 1. Monitor tanda dan gejala S: -
berhubungan dengan tindakan (I.15439) infeksi local dan sistemik O:
efek prosedur keperawatan selama Observasi Hasil: Tidak ada tanda dan TTV :
invasive (D.0142) 1 x 30 menit, 1. Monitor tanda gejala infeksi local maupun TD :155/96
DS: - diharapkan fungsi dan gejala infeksi sistemik mmHg
sensori membaik local dan 2. Cuci tangan sebelum dan N : 70 x/menit
DO: dengan kriteria hasil: sistemik sesudah kontak dengan R : 20x/menit
1. Klien operasi 1) Perdarahan Terapeutik pasien dan lingkungan S : 36°C
Eksisi tumor menurun 1. Cuci tangan pasien
2. Perdarahan sebelum dan Hasil: Mencuci tangan A:
selama operasi ± sesudah kontak sebelum dan sesudah kontak Masalah risiko
0,5cc dengan pasien dengan pasien dan infeksi teratasi
3. TTV : dan lingkungan lingkungan pasien, begitu P:
TD :138/78 pasien 15:30 juga dengan klien Intervensi
mmHg 2. Batasi jumlah 3. Membatasi jumlah dihentikan
N : 84 x/menit pengunjung pengunjung Pasien pindah ke
R : 20x/menit Kolaborasi Hasil: Membatasi jumlah RR
S : 36ºC 1. Kolaborasi pengunjung ruang OK
Spo² : 100% pemberian 4. Penatalaksanaan pemberian
antibiotik
profilaksis obat
Hasil : Ceftriaxone 1gr/iv
c. Post Operasi (Recovery Room)
1. Data Fokus
a. Data Subjektif:
1. Klien mengatakan merasa pusing
b. Data Objektif:
1. Nampak klien masih dalam pengaruh efek agen farmakologis (anastesi)
2. Nampak luka bekas operasi di punggung kanan Klien dan dibalut kasa
steril
3. Terpasang infus Ivfd RL 500ml
4. Terpasang O2 nassal kanul 3LPM
5. Keadaan umum: baik
6. Kesadaran : composmentis
7. Tanda-tanda vital :
TD : 143/91 mmHg
N : 68x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C
8. Scala morse: 30
- Terpasang infus ivfd RL 500ml(20)
- Lemah tidak bertenaga (10)

2. Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaborasi

Resiko jatuh dibuktikan dengan efek agen farmakologis (anastesi umum)
(D.0143)
Diagnosa Keperawatan Perencanaan
Tujuan & Kriteria Intervensi Jam Implementasi Evaluasi
Hasil
Resiko jatuh dibuktikan Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh 15:33 1. Mengidentifikasi faktor S: -
dengan gangguan tindakan (I.14540) risiko jatuh O:
pengelihatan (mis. keperawatan selama Observasi Hasil: skala morse: 40 1) Mata sebelah
Katarak) (D.0143) 1 x 30 menit, 1. Identifikasi 2. Mengidentifikasi faktor kiri tertutup dop
diharapkan fungsi faktor risiko lingkungan yang mata
DS: - sensori membaik jatuh meningkatkan risiko jatuh 2) Keadaan umum:
dengan kriteria 2. Identifikasi Hasil: Sarankan pasien baik
DO: hasil: faktor untuk menghindari 3) TTV :
1. Mata sebelah kiri a) Jatuh saat lingkungan yang lingkungan yang beresiko TD :168/92
tertutup dop mata berjalan meningkatkan jatuh seperti lantai yang mmHg
2. Keadaan umum: menurun risiko jatuh licin N : 76 x/menit
baik b) Jatuh saat naik Terapeutik 15:35 3. Memastikan roda tempat R : 20x/menit
3. TTV tangga 1. Pastikan roda tidur dan kursi roda selalu S : 36,2°C
TD :169/96mmHg menurun tempat tidur dan dalam kondisi terkunci 4) Scala morse: 40
N : 70 x/menit c) Jatuh saat kursi roda selalu Hasil: Membantu A:
R : 20x/menit dikamar mandi dalam kondisi mengunci roda tempat Masalah risiko
S : 36ºC menurun terkunci tidur jatuh teratasi
Scala morse: 40 Kolaborasi 4. Menganjurkan P:
1. Anjurkan menggunakan alas kaki Discharge plan:
menggunakan 1) Anjurkan klien
alas kaki yang yang tidak licin menggunakan
tidak licin Hasil: Beritahu klien dan pelindung
keluarga agar mata
menggunakan alas kaki (kacamata)
yang tidak licin agar 2) Anjurkan klien
mengurangi resiko jatuh. agar tidak
beraktivitas
yang terlalu
berat
3) Anjurkan
keluarga untuk
membantu
ADL klien
4) Anjurkan klien
untuk kontrol
ke poli mata
dan minum
obat secara
teratur.