Dokumen Penawaran Pengawasan Masjid Gatsu 44
Dokumen Penawaran Pengawasan Masjid Gatsu 44
PEKERJAAN:
Pengadaan Jasa Konsultasi Pengadaan Jasa
Konsultansi Pengawasan Renovasi Masjid Gatsu
44
POKJA PEMILIHAN:
Kerja Pemilihan Jasa Konsultansi Sekretariat
Jenderal Kementerian Ketenagakerjaan RI
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha
kami tidak masuk dalam daftar hitam.
a) Yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
b) Yang bersangkutan berikut Pengurus Badan Usaha tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam.
c) Yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.
d) Pimpinan dan pengurus Badan Usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD atau pimpinan dan
pengurus Badan Usaha sebagai pegawai K/L/PD yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan
Negara.
e) Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen Kualifikasi.
f) Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang
disampaikanbenar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan
tidak benardan ada pemalsuan maka Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/Pimpinan Koperasi,
atau
KepalaCabang,dariseluruhanggotaKemitraanbersediadikenakansanksiadministratif,sanksipencan
tuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara
pidanakepadapihakberwenangsesuaidenganketentuanperaturanperundangundangan.
Yangbertandatangandibawahini,saya:
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan/tidak menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun,
apabila pemilihan penyedia barang/jasa pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultansi Pengawasan Renovasi
Masjid Gatsu 44 yang telah dilaksanakan batal demi hukum bilamana dalam dokumen anggaran yang
telah disahkan dananya tidak tersedia atau tidak cukup tersedia yang akan mengakibatkan dilampauinya
batas anggaran yang tersedia untuk kegiatan tersebut atau ada permasalahan di lokasi pekerjaan yang
mengakibatkan pekerjaan tersebut tidak bisa dilaksanakan. Dan kami menyetujui bahwa penandatanganan
kontrak akan dilaksanakan setelah dokumen anggaran/DIPA untuk pekerjaan tersebut disahkan.
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa badan usaha dan manajemen perusahaan tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait ,langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
B. IZIN USAHA
Jabatan
No. Nama No.KTP
dalamPerusa
haan
F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham
2.0GHz,160GbDual
4 Laptop 1Unit
Core
Acer 2020 Baik Manokwari V
PemberiTugas/PejabatPembuat Rencana
Kontrak ProgressTerakhir
NO Nama Bidang/Su
Lokasi Komitmen tanggalk
b
PaketPeke BidangPe Alamat/ No. Sharing Kontrak Prestasi ontrakb
rjaan Nama No/Tgl Nilai(RP) erakhir
kerjaan Telp % Rp Rencana Kerja(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Desa Desa
Pengawasan dan Botungobungo, Panitia 038/SPK-
Botungobungo, GORUT/PWS-
Perencanaan (Cost Kec. Pembangunan Kec. Kwandang, MASJID/II/2020 23 Juni
1 and Fee) Gedung Kwandang, Masjid Al-Anwar Rp 35.345.000,- - - - 100
Kab.Gorontalo 2020
Pembangunan Kab.Gorontalo Kodim 1314 /
Utara, Prov.
Masjid Al-Anwar Utara, Prov. Gorontalo Utara 23 Maret 2020
Gorontalo
Gorontalo
Pengawasan dan
Perencanaan (Cost Cluster
and Fee) Panitia EternalParkBlok 001/SPK/ATS/P
D,No 7RT010 WS/I/2020 Rp110.000.000,- 05 Mei
2 Pembangunan Gedung Kota Bekasi Pembangunan - - - 100
RW002 2020
Masjid Ibnu Kholdun Masjid Ibnu Kholdun
Perum Eternal Park Bekasi 7Jan2020
Bekasi
J. DataPekerjaanYangSedangDilaksanakan
NIHIL
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12
- - - - - - - - - - - - -
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha
yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.