DOKUMEN KUALIFIKASI

PEKERJAAN :
Pengawasan Renovasi Gedung Keperawatan Fikes
Unsoed

PEJABAT PENGADAAN :
Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Unsoed
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan
Teknologi

TAHUN ANGGARAN 2023

 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Jabatan : Wakil Direktur
No. Identitas : 3404020607710003
Bertindak untuk : CV. MUTIARA TIMUR KONSULTAN
Alamat Perusahaan : Ngabangan V, Sidoluhur, Godean, Sleman, Yogyakarta

Dalam Rangka pengadaan jasa konsultansi Pengawasan Renovasi Gedung

Keperawatan Fikes Unsoed. Pada Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Unsoed Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Tahun Anggaran 2023 dengan ini menyatakan
bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan,dan professional untuk

memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Sleman, 18 April 2023

CV. MUTIARA TIMUR KONSULTAN

BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Wakil Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Jabatan : Wakil Direktur
No. Identitas : 3404020607710003
Bertindak untuk : CV. MUTIARA TIMUR KONSULTAN

Alamat Perusahaan : Ngabangan V, Sidoluhur, Godean, Sleman,

Yogyakarta

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha
kami tidak masuk dalam daftar hitam.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 18 April 2023

CV. MUTIARA TIMUR KONSULTAN

BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Wakil Direktur
 SURAT PERNYATAAN MANAJEMAN DAN BADAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Jabatan : Wakil Direktur
Perusahaan : CV. MUTIARA TIMUR KONSULTAN
No NPWP Perusahaan : 93.720.309.9-955.000

Alamat Perusahaan : Ngabangan V RT 004 RW 010, Sidoluhur Godean,

Sleman, Yogyakarta
Alamat Perwakilan : JL. C Hetaubun Kwanki Mimika Baru Kab. Timika
Prov. Papua

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

a) Yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.

b) Yang bersangkutan berikut Pengurus Badan Usaha tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam.

c) Yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.

d) Pimpinan dan pengurus Badan Usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD atau pimpinan dan
pengurus Badan Usaha sebagai pegawai K/L/PD yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan
Negara.

e) Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen Kualifikasi.

f) Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan
benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan maka Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/Pimpinan Koperasi, atau Kepala
Cabang, dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman,18 April 2023

CV. MUTIARA TIMUR KONSULTAN

BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Wakil Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Jabatan : Wakil Direktur
Perusahaan : CV. MUTIARA TIMUR KONSULTAN
No NPWP Perusahaan : 93.720.309.9-955.000

Alamat Perusahaan : Ngabangan V, Sidoluhur, Godean, Sleman,

Yogyakarta
Alamat Perwakilan : Jl. C Hetaubun Kwanki Mimika Baru Kab. Timika Prov.
Papua

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha kami
tidak masuk dalam daftar hitam.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 18 April 2023

CV. MUTIARA TIMUR KONSULTAN

BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Wakil Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT DAN
TIDAK SEDANG DIHENTIKAN KEGIATAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Jabatan : Wakil Direktur
No. Identitas : 3404020607710003
Bertindak untuk : CV. MUTIARA TIMUR KONSULTAN

Alamat Perusahaan : Ngabangan V, Sidoluhur, Godean, Sleman,

Yogyakarta

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa badan usaha dan manajemen perusahaan tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 18 April 2023

CV. ARFAK TAMARISKA KONSULTAN

BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Wakil Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Jabatan : Wakil Direktur
Bertindak Untuk dan atas nama : CV. MUTIARA TIMUR KONSULTAN
Alamat Kantor : Ngabangan V, Sidoluhur, Godean, Sleman, Yogyakarta
No. Telepon : 081326214489
E-Mail : mutiarakonsultan2022@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat
Akta Pendirian Notaris. Priyo Handoko, S.H. No. 07 Tanggal Dua Bulan Desember
Tahun Dua Ribu Sembilan Belas.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI
1. Umum
1. Nama Perusahaan : CV . MUTIARA TIMUR KONSULTAN
2. Status Perusahaan :
Pusat Cabang
3. Alamat Perusahaan : Ngabangan V, Sidoluhur, Godean, Sleman,
Yogyakarta
No. Telepon : 081326214489
E – mail : mutiarakonsultan2022@gmail.com

B. IZIN USAHA

Surat Ijin Usaha Perdagangan : 1008/29-02/PK/XII/2019

Diterbitkan tanggal : 19 Desember 2019
Izin Usaha Jasa Konstruksi : 1.9105.K1.799.32.010984
Masa berlaku ijin usaha Konstruksi : 20 Januari 2023
Instansi pemberi ijin usaha Pemerintah Daerah Kabupaten Manokwari
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu.

TDP Nomor : 2902.3.7100988

Tanggal Terbit : 19 Desember 2019
Masa berlaku TDP : 31 Desember 2024
Instansi pemberi ijin TDP : Pemerintah Daerah Kabupaten Manokwari
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu.
C. Sertifikat Badan Usaha

Sertifikat Badan Usaha Pengawasan : 2 - 9105 - 14 - 060 - 1 - 32 - 010984

Rekayasa
Masa berlaku ijin usaha : 28 April 2023
Instansi pemberi ijin usaha : LPJK (ASKONI)

Sertifikat Badan Usaha Konsultansi Lainnya : 4 - 9105 - 04 - 060 - 1 - 32 – 010984

Masa berlaku ijin usaha : 28 April 2023
Instansi pemberi ijin usaha : LPJK (ASKONI)

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akta Pendirian Perusahaan CV
a. Nomor Akta : 07
b. Tanggal : 02 Desember 2019
c. Nama Notaris : Priyo Handoko, S.H.
d. Nomor Pengesahan Kementerian : AHU-0072225-AH.01.14 Tahun 2019
Hukum dan HAM
E. PENGELOLA BADAN USAHA
1. Komisaris CV. ARFAK TAMARISKA KONSULTAN

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1. Ati Herawati 3404025503710004 Komisaris

2. Direksi/ Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1. Andreas Pebrianto Goleng 6473041002980002 Direktur

2. Budi Santoso Yuli Sutriono 3404020607710003 Wakil Direktur

F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama No. KTP Alamat %

1. Budi Santoso Yuli 3404020607710003 Munengan V RT 005 RW 011 70%

Sutriono Sidoluhur Godean Sleman

2. Ati Herawati 3404025503710004 Munengan V RT 005 RW 011 20%

Sidoluhur Godean Sleman

3. Andreas Pebrianto 6473041002980002 Mriyan RT001/ RW005, 10%

Pakunden, Ngluwar, Magelang,
Goleng
Jawa Tengah
2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : -

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : -

Terakhir Nomor/Tanggal

3. Laporan Laporan Bulanan PPH : -

Pasal 21/PPH Pasal 25/PPN
tiga bulan terakhir
Nomor/Tanggal

4. Surat Keterangan Fiskal : -

 H. DAFTAR FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN CV. ARFAK TAMARISKA KONSULTAN

No Nama Alat/ Jumlah Kapasitas/ Merk/ Tahun Kondisi Lokasi Alat Bukti Kepemilikan
Fasilitas Alat Output Type Pembuatan Baik/Rusak saat ini Sendiri Sewa
I PERALATAN
1 Komputer 3 Unit 2.4 GHz, 512 Gb Pantium 4 2010 Baik Manokwari V
2 Printer A3 1 Buah A3 Epson L1300 2019 Baik Manokwari V
Canon ip2770,
3 Printer A4 3 Buah A4 Epson L110, 2016 Baik Manokwari V
Canon MP287

2.0 GHz, 160 Gb

4 Laptop 1 Unit
Dual Core
Acer 2020 Baik Manokwari V

5 Camera Digital 1 Buah 12.1 MP A3100 2009 Baik Manokwari V

6 Motor 1 Unit 108 CC HONDA 2018 Baik Manokwari V
7 Mobil 1 Unit 1298 CC AVANZA 2012 Baik Manokwari V
8 Theodolith 1 Buah Sokkla DT 740 2019 Baik Manokwari V
9 Waterpas Automatic 1 Buah Topcon ATB2 2019 Baik Manokwari V
10 Drone 1 buah DJI Spark Bundling 2018 Baik Manokwari V
.
 I. CV. ARFAK TAMARISKA KONSULTAN
Daftar Pengalaman Perusahaan yang sama / sejenis dalan kurun waktu 4 tahun terakhir

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Rencana

Kontrak Progress Terakhir
NO Nama Paket Bidang/Su
Lokasi Komitmen tanggal
b Bidang
Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No. Sharing Kontrak Prestasi kontrak
Nama No/ Tgl Nilai (RP) berakhir
Telp % Rp Rencana Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Pengawasan dan
Perencanaan
(Cost And Fee) Jl. Suronatan
Madrasah 002/KTRK/KOS/
Pembangunan No. 653
DI Mu'allimat PPK/II/2020 Rp. 11 Mei
1 Ruang Kelas Gedung Notoprajan - - - 100
Yogyakarta Muhamadiyah 265.000.000,- 2020
Madrasah Ngampilan
Yogyakarta 07 Feb 2020
Mu'alimat Yogyakarta
Muhammadiyah
Yogyakarta

Pengawasan
Pembangunan TP.02.05/I/PWS
Kota Jl. D.I Panjaitan
Perumahan PT. Dinasty Jaya /KM28/2020 Rp. 30 April
2 Gedung Sorong, Kav 3-4 - - - 100
APERNAS Properti 245.000.000,- 2020
Papua Barat Jakarta Timur
Klasman 04 Jan 2020
Mandiri KM 28

085/SPK-
Pengawasan Jl. 14 Februari
150/PWS-
Pembangunan NO 26, Teling
Komando Daerah POSJAGAKODI
Rumah Jaga, Pos Boalemo, Bawah,Kec 07 Juni
3 Gedung Militer XII/ MBOALEMO/III/ Rp.28.350.000,- - - - 100
Jaga (2 Unit) dan Gorontalo Wenang Kota 2021
Merdeka Zeni 2021
Prasarana Kodim Manado,
Boalemo Sulawesi Utara
08 Maret 2021
 Pengawasan
Jl. Ancol Ino 9-
Pembangunan 050/PROJ/PWS
10 Ancol,
Gedung Kantor DI PT. Indomarco /IX/2020 08 Mei
4 Gedung Pademangan, Rp.215.000.000,- - - - 100
dan Gudang TC Yogyakarta Pristama 2020
Jakarta
Yogyakarta Tahap 29 Jan 2020
Utara
II

Pengawasan
Pembangunan TP.02.04/I.PWS
Kota Jl. D.I Panjaitan
Perumahan PT. Dinasty Jaya .KM17/2020 24 April
5 Gedung Sorong, Kav 3-4 Rp.205.000.000,- - - - 100
Dinasti Jaya Properti 2020
Papua Barat Jakarta Timur
Properti 06 Jan 2020
KM 17

Pengawasan 023/KONTRAK/
Jl. Noenoeng
Pembangunan PD Pasar Resik PWS/-
Kota Tisnasaputra 13 April
6 Pasar Gedung Kota GDNG/I/2020 Rp.195.000.000,- - - - 100
Tasikmalaya GG. H. Kosasih 2020
Resik Kota Tasikmalaya
No.5
Tasikmalaya 06 Jan 2020
 Pengawasan dan
Perencanaan
Cluster Eternal
(Cost And Fee) Panitia 001/SPK/ATS/P
Park Blok
Pembangunan Pembangunan WS/I/2020 05 Mei
7 Gedung Kota Bekasi D, No 7 RT 010 Rp.110.000.000,- - - - 100
Masjid Ibnu Masjid 2020
RW 002
Kholdun Perum Ibnu Kholdun 07 Jan 2020
Bekasi
Eternal Park
Bekasi

Desa
Pengawasan dan
Botungobungo 038/SPK-
Perencanaan Panitia Kec. GORUT/PWS
(Cost And Fee) Gorontalo Pembangunan 23 Juni
8 Gedung Masjid
Kwandang Kab. MASJID/III/2020 Rp.35.345.000,- - - - 100
Pembangunan Utara 2020
Al -Anwar Gorontalo Utara
Masjid Al -Anwar
Prov. 23 Maret 2020
Gorontalo Utara
Gorontalo

Pengawasan
Jl. Gatot
Pembangunan Dinas Pendidikan
Subroto No.20 065/1785/III/202
Rehab Kabupaten Kebudayaan,Kepe 23 Juli
9 Gedung B Komplek 1 Rp.75.500.000,- - - - 100
Sedang/Berat Semarang mudaan dan 2021
Perkantoran 24 Maret 2021
Ruang Kelas SD Olahraga
Sewakul
Paket II
 Jasa Konsultansi Kab. Jalan SPK.041/PGT-
10 Pengawasan Gedung Karanganyar , PT. DUTA Jatiwangi X DJB/01.SUBK
pembangunan Jawa tengah BHUANA JAYA No. 31 ON/V/2021 Rp.118.680.000,- - - - 100 24 September
Gedung Theater Antapani – 25 Mei 2021 2021
Bandung
 J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas/Pejabat Kontrak Rencana

Bidang/Sub Progres Terakhir
Nama Paket Pembuat Komitmen tanggal
Bidang Sharing
No Pekerjaan Lokasi Nama Alamat/ No. Kontrak Prestasi kontrak
Pekerjaan No/ Tgl Nilai (RP)
Telp % Rp Rencana Kerja (%) berakhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

- - - - -
NIHIL
- - - - - - - -
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Sleman, 18 April 2023

CV. MUTIARA TIMUR KONSULTAN

BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Wakil Direktur