Rekomendasi Diet/makanan sehari:

Tabel. Rekomendasi Diet/Makanan sehari

Standar Diet RS Rekomendasi
Makan Pagi
Selingan Pagi
Makan Siang
Selingan Sore
Makan Malam
Selingan
Malam
NILAI GIZI ENERGI: ENERGI: % Pemenuan
PROTEIN: PROTEIN: ENERGI:
LEMAK: LEMAK: PROTEIN:
KARBOHIDRAT: KARBOHIDRAT: LEMAK:
KARBOHIDRAT:

8) Rencana Monitoring dan Evaluasi Gizi

 Hal yang Diukur Waktu Target
Pengukuran
Antropometri

Biokimia

Fisik/Klinis

Asupan Zat Gizi Energi

Protein
Lemak
Karbohidrat
c. Monitoring dan Evaluasi
1) Asupan Makan (Comstock) Hari 1
Zat Gizi Asupan Kebutuhan Persen (%)
Asupan
Energi
Protein
Lemak
Karbohidrat

Hari ke 2
Zat Gizi Asupan Kebutuhan Persen (%)
Asupan
Energi
Protein
Lemak
Karbohidrat

Hari ke 3
Zat Gizi Asupan Kebutuhan Persen (%)
Asupan
Energi
Protein
Lemak
Karbohidrat

Hari ke 4
Zat Gizi Asupan Kebutuhan Persen (%)
Asupan
Energi
Protein
Lemak
Karbohidrat
2). Biokimia
Parameter Tanggal

3). Fisik Klinis

Parameter Tanggal Status

4) Antopometri
Parameter Tanggal