Clinical Science Session

*Program Studi Profesi Dokter/G1A219118

**Pembimbing/ dr. Essy Octavia, Sp.OG

Cancer of the cervix uteri

Oleh:

Eka Realita History*

dr. Essy Octavia, Sp.OG**

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

TAHUN 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Clinical Science Session (CSS)

Cancer of the cervix uteri

Disusun Oleh:

Eka Realita History

G1A219118

Jambi, Desember 2021

Pembimbing:

dr. Essy Octavia, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

TAHUN 2021
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan Clinical Science
Session yang berjudul “Cancer of the cervix uteri”. Dalam kesempatan ini saya juga
mengucapkan terima kasih kepada dr. Essy Octavia, Sp.OG selaku dosen pembimbing yang
memberikan banyak ilmu selama di Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Obstetri dan
Ginekologi

Penulis menyadari bahwa laporan Clinical Science Session ini jauh dari sempurna,
penulis juga dalam tahap pembelajaran, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran agar
lebih baik kedepannya.

Akhir kata, saya berharap semoga laporan Clinical Science Session ini dapat
bermanfaat bagi kita semua dan dapat menambah informasi dan pengetahuan kita.

Jambi, November 2021

Penulis
 Kanker serviks uteri

ABSTRAK

Tujuan : Jurnal ini membahas tentang tata laksana kanker serviks berdasarkan stadium
penyakit.

Sumber Data :

Kesimpulan :

1. PENGANTAR
Secara global, kanker serviks terus menjadi salah satu kanker paling umum di kalangan
wanita, menjadi yang paling umum keempat setelah kanker payudara, kolorektal, dan paru-
paru. Pada tahun 2012 diperkirakan terdapat sekitar 527.600 kasus baru kanker serviks
dengan 265.700 kematian setiap tahunnya. Di negara-negara berpenghasilan rendah dan
menengah
(LMICs), ini lebih umum, menjadi kanker paling umum kedua dalam insiden di antara wanita
dan yang ketiga paling umum dalam hal kematian. Mayoritas kasus baru dan kematian
(masing-masing sekitar 85% dan 90%) terjadi di daerah dengan sumber daya rendah atau di
antara orang-orang dari bagian masyarakat yang secara sosial ekonomi lebih lemah.
2. PERINGATAN KONTRA ANATOMIS

Serviks, yang merupakan bagian paling bawah dari rahim, adalah struktur berbentuk silinder
yang terdiri dari stroma dan epitel. Bagian intravaginal, ektoserviks, menonjol ke dalam
vagina dan dilapisi oleh epitel gepeng. Kanalis endoserviks memanjang dari os interna ke
pertemuan dengan uterus ke ostium eksterna yang membuka ke dalam vagina dan dilapisi
oleh epitel kolumnar. Hampir semua kasus karsinoma serviks berasal dari zona transformasi
dari mukosa ektoatau endoserviks. Zona transformasi adalah area serviks antara
squamocolumnar junction lama dan baru. Fakta bahwa serviks dapat dengan mudah
divisualisasikan dan diambil sampelnya, dan dapat diobati dengan pembekuan dan
pembakaran dengan sedikit atau tanpa anestesi, telah berkontribusi pada pemahaman tentang
riwayat alami kanker ini seiring dengan perkembangan teknik rawat jalan sederhana untuk
skrining dan pencegahan.

3. DETEKSI DINI DAN PENCEGAHAN KANKER SERVIKS

Sekarang diakui bahwa kanker serviks adalah hasil jangka panjang yang jarang dari infeksi
persisten pada saluran genital bawah oleh salah satu dari sekitar 15 jenis HPV risiko tinggi,
yang disebut sebagai penyebab "perlu" kanker serviks. Dari perkiraan 530.000 kasus kanker
serviks baru setiap tahun, HPV 16 dan HPV 18 menyumbang 71% kasus; sementara HPV
tipe 31, 33, 45, 52, dan 58 bertanggung jawab atas 19% kasus kanker serviks lainnya2,3
Telah didokumentasikan dengan baik bahwa hampir 90% dari insiden infeksi HPV tidak
terdeteksi dalam jangka waktu 2 tahun dari perolehan infeksi dan hanya bertahan dalam
proporsi kecil. Masih diperdebatkan apakah virus benar-benar bersih atau tetap laten di sel
basal dengan potensi reaktivasi dalam beberapa kasus. Infeksi HPV persisten menunjukkan
adanya DNA HPV tipe spesifik yang sama pada pengambilan sampel berulang setelah 6-12
bulan. Hanya sepersepuluh dari semua infeksi menjadi persisten, dan wanita ini dapat
mengembangkan lesi prakanker serviks. Pengetahuan ini telah menghasilkan pengembangan
inisiatif baru untuk pencegahan dan deteksi dini. Dua pendekatan utama untuk pengendalian
kanker serviks meliputi:

a. pencegahan kanker invasif dengan vaksinasi HPV

b. skrining untuk lesi prakanker. Pencegahan dan eliminasi adalah kemungkinan
potensial tetapi tragedinya adalah bahwa hal itu belum dicegah dalam skala besar di
banyak LMIC karena kurangnya program intervensi yang efisien dan efektif. WHO
baru-baru ini menyerukan tindakan untuk menghilangkan kanker serviks. Hal ini
dapat diperkirakan jika dilaksanakan dengan sungguh-sungguh dalam program
kesehatan masyarakat yang berhasil mencapai cakupan yang tinggi.

3.1 Pencegahan primer kanker serviks dengan vaksinasi HPV

Fakta bahwa lebih dari 80% wanita yang mengikuti dari waktu ke waktu akan
mendapatkan setidaknya satu infeksi HPV risiko tinggi menunjukkan sifat infeksi HPV di
mana-mana dan mencerminkan kemudahan penularan. Perkiraan prevalensi HPV cross-
sectional di seluruh dunia di antara wanita sehat adalah sekitar 11,7%, dengan yang tertinggi
di Afrika Sub-Sahara sekitar 24%, dan prevalensi spesifik negara berkisar antara 2% dan 42%
secara global. Prevalensi HPV cross-sectional usia spesifik memuncak pada 25% pada wanita
berusia kurang dari 25 tahun, yang menunjukkan bahwa infeksi sebagian besar ditularkan
melalui rute seksual setelah debut seksual. Dengan demikian, vaksinasi HPV profilaksis
sebagai strategi pencegahan harus menargetkan wanita sebelum memulai aktivitas seksual,
dengan fokus pada anak perempuan berusia 10-14 tahun. Tiga vaksin HPV profilaksis saat ini
tersedia di banyak negara untuk digunakan pada wanita dan pria dari usia 9 tahun untuk
pencegahan lesi prakanker dan kanker yang mempengaruhi serviks, vulva, vagina, dan anus
yang disebabkan oleh jenis HPV risiko tinggi: a bivalen vaksin yang menargetkan HPV16
dan HPV18; vaksin kuadrivalen yang menargetkan HPV6 dan HPV11 selain HPV16 dan
HPV18; dan vaksin nonvalen yang menargetkan HPV tipe 31, 33, 45, 52, dan 58 selain HPV
6, 11, 16, dan 18. Dua vaksin terakhir menargetkan kutil anogenital yang disebabkan oleh
HPV 6 dan 11 selain yang disebutkan di atas lesi maligna dan premalignant. Semua vaksin
adalah vaksin rekombinan yang terdiri dari partikel mirip virus (VLP) dan tidak menular
karena tidak mengandung DNA virus. Untuk anak perempuan dan laki-laki berusia 9-14
tahun, jadwal dua dosis (0. 5 mL pada 0 dan 5-13 bulan) direkomendasikan. Jika dosis vaksin
kedua diberikan lebih awal dari 5 bulan setelah dosis pertama, dosis ketiga dianjurkan. Bagi
mereka yang berusia 15 tahun ke atas, dan untuk pasien immunocompromised tanpa
memandang usia, rekomendasinya adalah untuk tiga dosis (0,5 mL pada 0, 1, 6 bulan). WHO
telah meninjau data terbaru dan menyimpulkan bahwa tidak ada masalah keamanan terkait
vaksin HPV.

Ada bukti efektivitas vaksinasi pada tingkat populasi dalam hal penurunan prevalensi
jenis HPV risiko tinggi, dan pengurangan kutil anogenital dan kelainan serviks derajat tinggi
yang disebabkan oleh jenis vaksin di kalangan wanita muda; ada beberapa bukti perlindungan
silang dari jenis nonvaksin juga. Tidak ada bukti penggantian tipe 6–8 Studi observasional
baru-baru ini telah melaporkan bukti efektivitas dalam mencegah infeksi HPV risiko tinggi
setelah dosis tunggal dan tindak lanjut jangka panjang lebih lanjut akan memperjelas peran
satu dosis dalam mencegah neoplasia serviks.

3.2 Pencegahan sekunder kanker serviks dengan deteksi dini dan pengobatan
lesi prakanker

Bahkan dengan munculnya vaksin yang efektif, skrining akan tetap menjadi prioritas
untuk pencegahan kanker serviks selama beberapa dekade. Skrining kanker serviks telah
berhasil mencegah kanker dengan deteksi dan pengobatan lesi prekursor, yaitu neoplasia
intraepitel serviks derajat tinggi (CIN 2 dan 3) dan adenokarsinoma in-situ (AIS).

Beberapa strategi skrining serviks telah terbukti efektif dalam berbagai pengaturan.
Tes yang digunakan secara luas termasuk sitologi konvensional (Pap smear), dalam beberapa
tahun terakhir sitologi berbasis cairan dan pengujian HPV, dan, di LMIC, inspeksi visual
dengan asam asetat (VIA). Sementara Pap smear masih merupakan alat skrining utama dan
dikaitkan dengan penurunan substansial dalam risiko kanker serviks di negara-negara
berpenghasilan tinggi, ini adalah teknologi yang menantang dan intensif sumber daya yang
tidak layak dilakukan di rangkaian sumber daya rendah. di mana organisasi yang buruk,
cakupan, dan kurangnya jaminan kualitas menghasilkan hasil yang kurang optimal. Dalam
konteks penurunan infeksi HPV setelah pengenalan vaksin HPV satu dekade lalu, banyak
sistem perawatan kesehatan mempertimbangkan untuk beralih ke skrining HPV primer, yang
memiliki sensitivitas lebih tinggi dan nilai prediktif negatif, dan memungkinkan interval
skrining yang diperpanjang atau bahkan skrining seumur hidup tunggal di sumber daya
rendah. pengaturan. VIA melibatkan deteksi lesi acetowhite pada serviks 1 menit setelah
penerapan 3% -5% asam asetat yang baru disiapkan. Mengingat kelayakannya, skrining VIA
telah diterapkan secara luas dalam pengaturan oportunistik di banyak negara berpenghasilan
rendah di Afrika Sub-Sahara. Pendekatan satu kunjungan (SVA) untuk skrining dengan
diagnosis dan pengobatan cepat meningkatkan cakupan, menghilangkan kunjungan tindak
lanjut, dan membuat skrining lebih banyak waktu dan hemat biaya dalam pengaturan sumber
daya rendah. Skrining VIA sangat cocok untuk SVA dan WHO telah mengeluarkan pedoman
untuk menerapkan SVA dalam pengaturan kesehatan masyarakat.

Modalitas skrining tunggal tidak akan pernah dapat diterapkan secara universal, tetapi
adalah mungkin untuk menyesuaikan sarana skrining kanker serviks yang hemat biaya untuk
setiap negara. Strategi skrining yang dipilih harus layak, sederhana, aman, akurat, dapat
diterima, dan mudah diakses oleh wanita dengan risiko tertinggi. Kombinasi yang bijaksana
antara vaksinasi HPV dan skrining memiliki potensi besar untuk menghilangkan kanker
serviks di masa mendatang.

4. FIGO STAGING
Kanker serviks menyebar dengan ekstensi langsung ke parametrium, vagina, rahim
dan organ yang berdekatan, yaitu kandung kemih dan rektum. Ini juga menyebar di sepanjang
saluran limfatik ke kelenjar getah bening regional, yaitu, obturator, iliaka eksternal dan iliaka
internal, dan kemudian ke kelenjar iliaka umum dan para-aorta. Metastasis jauh ke paru-paru,
hati, dan kerangka melalui rute hematogen adalah fenomena yang terlambat.
Hingga saat ini, pementasan FIGO didasarkan terutama pada pemeriksaan klinis
dengan penambahan prosedur tertentu yang diizinkan oleh FIGO untuk mengubah
pementasan. Pada tahun 2018, ini telah direvisi oleh Komite Onkologi Ginekologi FIGO
untuk memungkinkan pencitraan dan temuan patologis, jika tersedia, untuk ditetapkan.
4.1 Diagnosis dan evaluasi kanker serviks

4.1.1 Penyakit mikroinvasif

Diagnosis Stadium IA1 dan IA2 dibuat pada pemeriksaan mikroskopis dari LEEP (prosedur
eksisi bedah-elektro loop) atau spesimen biopsi kerucut, yang mencakup seluruh lesi. Ini juga
dapat dilakukan pada spesimen trakelektomi atau histerektomi. Kedalaman invasi tidak boleh
lebih besar dari 3 mm atau 5 mm, masing-masing, dari dasar epitel, baik skuamosa atau
kelenjar, dari mana ia berasal. Dimensi horizontal tidak lagi dipertimbangkan dalam revisi
2018 karena memiliki banyak kesalahan artefaktual. Catatan harus dibuat dari keterlibatan
ruang limfovaskular, yang tidak mengubah stadium, tetapi dapat mempengaruhi rencana
perawatan. Ekstensi ke korpus uteri adalah juga diabaikan untuk tujuan pementasan karena
tidak dengan sendirinya mengubah prognosis atau manajemen. Margin harus dilaporkan
negatif untuk penyakit. Jika margin biopsi kerucut positif untuk kanker invasif, pasien
dialokasikan ke Tahap IB1. Lesi yang terlihat secara klinis, dan yang memiliki dimensi lebih
besar, dialokasikan ke Stadium IB, dibagi lagi dalam stadium terbaru sebagai IB1, IB2, dan
IB3 berdasarkan diameter maksimum lesi.

4.1.2 Penyakit invasif

Dalam kasus lesi yang terlihat, biopsi punch biasanya cukup, tetapi jika tidak
memuaskan, biopsi loop kecil atau kerucut mungkin diperlukan. Penilaian klinis adalah
langkah pertama dalam alokasi pementasan.

Evaluasi pencitraan sekarang dapat digunakan sebagai tambahan untuk pemeriksaan

klinis jika sumber daya memungkinkan. Pentahapan yang direvisi memungkinkan
penggunaan modalitas pencitraan apa pun sesuai dengan sumber daya yang tersedia, yaitu
ultrasound, CT, MRI, positron emission tomography (PET), untuk memberikan informasi
tentang ukuran tumor, status nodal, dan penyebaran lokal atau sistemik. Keakuratan berbagai
metode tergantung pada keterampilan operator. MRI adalah metode terbaik penilaian
radiologis tumor primer lebih besar dari 10 mm. 19–23 Namun, USG juga telah terbukti
memiliki akurasi diagnostik yang baik di tangan ahli. Modalitas yang digunakan dalam
menetapkan stadium harus diperhatikan untuk evaluasi di masa mendatang. Pencitraan
memiliki keuntungan dari kemampuan untuk mengidentifikasi faktor prognostik tambahan,
yang dapat memandu pilihan modalitas pengobatan. Tujuannya adalah untuk
mengidentifikasi metode yang paling tepat dan untuk menghindari terapi ganda dengan
pembedahan dan radiasi karena berpotensi meningkatkan morbiditas.

Untuk deteksi metastasis nodal lebih besar dari 10 mm, PET-CT lebih akurat daripada
CT dan MRI, dengan hasil negatif palsu pada 4%-15% kasus. Di daerah dengan prevalensi
tinggi tuberkulosis dan peradangan, terutama daerah endemik HIV, kelenjar getah bening
yang besar belum tentu bermetastasis. Klinisi dapat membuat keputusan tentang pencitraan
atau, jika memungkinkan, dapat menggunakan aspirasi jarum halus atau biopsi untuk
menetapkan atau menyingkirkan metastasis. Hal ini terutama berlaku pada stadium lanjut, di
mana penilaian bedah kelenjar getah bening para-aorta dapat digunakan untuk menyesuaikan
pengobatan sesuai dengan tingkat penyakit. Mereka dapat diakses dengan operasi invasif
minimal atau laparotomi. Eksklusi bedah dari keterlibatan kelenjar getah bening para-aorta
telah dilaporkan memiliki prognosis yang lebih baik daripada eksklusi radiografi saja.

Sebuah tinjauan dari 22 artikel yang menilai keamanan dan dampak dari praperawatan
pementasan kelenjar getah bening para-aorta (PALNS) menemukan bahwa 18% (kisaran, 8%
-42%) pasien dengan kanker serviks Stadium IB-IVA memiliki kelenjar getah bening para-
aorta. metastasis simpul. Tingkat komplikasi rata-rata PALNS adalah 9% (kisaran 4% -24%),
dengan pembentukan limfosit yang paling umum. Dalam studi lain, hingga 35% dari Stadium
IIB yang dinilai secara klinis dan 20% tumor Stadium III dilaporkan memiliki kelenjar para-
aorta positif. Pada stadium yang direvisi, semua kasus ini akan ditetapkan ke Tahap IIIC
karena keterlibatan kelenjar getah bening memberikan prognosis yang lebih buruk. Jika
hanya kelenjar panggul yang positif, itu adalah Tahap IIIC1; jika kelenjar paraaorta juga
terlibat itu adalah Tahap IIIC2. Notasi lebih lanjut harus ditambahkan untuk menunjukkan
apakah alokasi ini hanya didasarkan pada penilaian pencitraan (r) atau apakah konfirmasi
patologis tersedia (p). Pada waktunya, data dapat dianalisis dan dilaporkan sesuai dengan itu.

FIGO tidak lagi mengamanatkan investigasi biokimia atau prosedur investigasi;

namun, pada pasien dengan karsinoma invasif yang jujur, rontgen dada, dan penilaian
hidronefrosis (dengan ultrasonografi ginjal, pielografi intravena, CT, atau MRI) harus
dilakukan. Kandung kemih dan rektum dievaluasi dengan sistoskopi dan sigmoidoskopi
hanya jika pasien menunjukkan gejala klinis. Sistoskopi juga dianjurkan dalam kasus
pertumbuhan endoserviks berbentuk tong dan dalam kasus di mana pertumbuhan telah
meluas ke dinding vagina anterior. Dugaan keterlibatan kandung kemih atau dubur harus
dikonfirmasi dengan biopsi dan bukti histologis. Edema bulosa saja tidak menjamin kasus
untuk dialokasikan ke Tahap IV.

Stadium International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)

4.2 Stadium patologis

Dalam kasus spesimen bedah tersedia atau di mana sitologi aspirasi jarum halus yang
dipandu gambar telah dilakukan, laporan patologis merupakan sumber penting untuk
penilaian yang akurat dari luasnya penyakit. Seperti dalam kasus pencitraan, metode
patologis juga harus dicatat untuk evaluasi di masa mendatang. Panggung akan dialokasikan
setelah semua laporan pencitraan dan patologi tersedia. Itu tidak dapat diubah nanti, misalnya
pada pengulangan. Pementasan FIGO 2018 mencakup keterlibatan node dan dengan
demikian memungkinkan pemilihan dan evaluasi terapi, serta estimasi prognosis dan
perhitungan hasil akhir.

Klasifikasi FIGO dan TNM hampir identik dalam menggambarkan tingkat anatomi
penyakit. Nomenklatur TNM sampai sekarang telah digunakan untuk tujuan
mendokumentasikan status penyakit nodal dan metastasis. Klasifikasi FIGO yang direvisi
sekarang lebih selaras dengan klasifikasi TNM dalam hal ini juga.

Dalam beberapa kasus, histerektomi dilakukan dengan adanya karsinoma serviks

invasif yang tidak terduga yang didiagnosis kemudian pada histopatologi. Kasus-kasus
seperti itu tidak dapat dipentaskan secara klinis atau dimasukkan dalam statistik terapeutik
karena alasan yang jelas, tetapi melaporkannya secara terpisah sangat diinginkan.

4.3 Histopatologi
 Sangat penting bahwa semua kanker harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan
mikroskopis. Kasus diklasifikasikan sebagai karsinoma serviks jika pertumbuhan primer
berada di serviks. Semua jenis histologis harus disertakan. Jenis histopatologi, seperti yang
dijelaskan dalam Tumor Organ Reproduksi Wanita 2014 dari Organisasi Kesehatan Dunia
adalah:

1) Karsinoma sel skuamosa (keratinisasi; non-keratinisasi; papiler, basaloid, kutil,

verrucous, squamotransitional, mirip limfoepithelioma)
2) Adenokarsinoma (endoservikal; mucinous, villoglandular, endometrioid)
3) Hapus sel adenokarsinoma
4) Karsinoma serosa
5) Karsinoma adenoskuamosa
6) Karsinoma sel kaca
7) Karsinoma kistik adenoid
8) Karsinoma basal adenoid
9) Karsinoma sel kecil
10) Karsinoma tidak berdiferensiasi

Grading dengan salah satu dari beberapa metode dianjurkan, tetapi itu bukan dasar untuk
memodifikasi pengelompokan stadium pada karsinoma serviks. Derajat histopatologi adalah
sebagai berikut:

1) GX: Nilai tidak dapat

2) G1: Terdiferensiasi dengan baik
3) G2: Diferensiasi sedang
4) G3: Buruk atau tidak terdiferensiasi

5. PENATALAKSANAAN KANKER SERVIKS

Penatalaksanaan kanker serviks terutama dilakukan dengan pembedahan atau terapi radiasi,
dengan kemoterapi sebagai tambahan yang berharga.

5.1 Manajemen bedah

Pembedahan cocok untuk tahap awal, di mana konisasi serviks, histerektomi total sederhana,
atau histerektomi radikal dapat dipilih sesuai dengan stadium penyakit dan tingkat
penyebaran kanker serviks. Tabel 2 menunjukkan jenis histerektomi radikal. Pada Tahap
IVA, ada tempat untuk eksenterasi panggul dalam kasus-kasus tertentu.

5.1.1 Karsinoma serviks mikroinvasif: FIGO

Tahap IA

5.1.1.1 Tahap IA1

Perawatan diselesaikan dengan konisasi serviks kecuali ada invasi ruang

limfovaskular (LVSI) atau sel tumor hadir di margin bedah. Pada wanita yang telah
menyelesaikan masa subur atau wanita lanjut usia, histerektomi ekstrafasial total juga dapat
dilakukan direkomendasikan.40 Rute apapun dapat dipilih, yaitu perut, vagina, atau
laparoskopi. Ketika LVSI terbukti, limfadenektomi panggul harus dipertimbangkan, bersama
dengan histerektomi radikal yang dimodifikasi.41,42 Jika fertilitas diinginkan, konisasi
serviks dengan tindak lanjut yang ketat akan memadai.

5.1.1.2 Tahap IA2

Karena ada risiko kecil metastasis kelenjar getah bening dalam kasus ini,
limfadenektomi panggul dilakukan selain histerektomi radikal tipe B atau operasi yang lebih
radikal. Dalam kasus risiko rendah, histerektomi sederhana atau trakelektomi, baik dengan
limfadenektomi panggul atau penilaian kelenjar getah bening sentinel, mungkin merupakan
perawatan bedah yang memadai. Bila pasien menginginkan kesuburan, ia dapat ditawarkan
pilihan berikut: (1) konisasi serviks dengan limfadenektomi panggul laparoskopi (atau
ekstraperitoneal); atau (2) trakelektomi radikal perut, vagina, atau laparoskopi dengan
limfadenektomi panggul.

5.1.1.3 Tindak lanjut pasca perawatan

Tindak lanjut dengan Pap smear 3 bulanan selama 2 tahun, kemudian 6 bulanan
selama 3 tahun berikutnya dianjurkan setelah pengobatan karsinoma mikroinvasif. Dengan
tindak lanjut normal pada 5 tahun, pasien dapat kembali ke jadwal skrining rutin sesuai
pedoman nasional.

5.1.2 Karsinoma serviks invasif: FIGO Stadium IB1, IB2, IIA1

Perawatan bedah adalah modalitas yang lebih disukai untuk pengobatan lesi Tahap IB1, IB2,
dan IIA1. Biasanya terdiri dari histerektomi radikal tipe C dengan limfadenektomi panggul.
Rute operasi mungkin terbuka atau minimal invasif, yaitu laparoskopi atau robotik.

5.1.2.1 FIGO Tahap IB1

FIGO Stadium IB1 dianggap berisiko rendah dengan kriteria sebagai berikut:
diameter tumor terbesar kurang dari 2 cm, invasi stroma serviks kurang dari 50%, dan tidak
ada kelenjar getah bening yang mencurigakan pada pencitraan. Penatalaksanaan standar
adalah histerektomi radikal tipe C, tetapi histerektomi radikal yang dimodifikasi dapat
dipertimbangkan dalam kasus ini. Limfadenektomi panggul harus selalu disertakan karena
tingginya frekuensi keterlibatan kelenjar getah bening.

Prosedur bedah hemat saraf panggul dianjurkan pada pasien yang menjalani
histerektomi radikal, sejauh penyembuhan radikal dipertahankan, karena cedera intrapelvis
pada saraf otonom (yaitu saraf hipogastrik, saraf splanknikus, dan pleksus panggul) sering
menyebabkan gangguan buang air kecil, buang air besar, dan fungsi seksual, dan penurunan
kualitas hidup pasca operasi (QOL).

Pada wanita muda yang menginginkan penghematan kesuburan, trakelektomi radikal

dapat dilakukan, diindikasikan untuk tumor Stadium IA2-IB1 berukuran kurang dari atau
sama dengan 2 cm dengan diameter terbesar. Serviks bersama dengan parametrium diangkat
diikuti oleh anastomosis uterus dengan ujung vagina. Trakelektomi dapat dilakukan melalui
perut terbuka, vagina, atau dengan rute invasif minimal. Ketika pendekatan pervaginam
direncanakan, nodus panggul pertama-tama diangkat secara laparoskopi dan dikirim untuk
dibekukan untuk mengkonfirmasi negativitas nodus dan kemudian dilanjutkan dengan
trakelektomi radikal pervaginam. Sebagai alternatif, kelenjar getah bening dapat dinilai
terlebih dahulu dengan metode patologis konvensional dan trakelektomi radikal dilakukan
sebagai operasi kedua setelah 1 minggu.

5.1.2.2 FIGO Tahap IB2 dan IIA1

Pada kanker serviks FIGO Stadium IB2 dan IIA1, pembedahan atau radioterapi dapat
dipilih sebagai pengobatan utama tergantung pada faktor pasien lain dan sumber daya lokal,
karena keduanya memiliki hasil yang serupa. Keuntungan perawatan bedah adalah: (1)
memungkinkan untuk menentukan stadium pascaoperasi secara tepat berdasarkan temuan
histopatologi, sehingga memungkinkan individualisasi pengobatan pascaoperasi untuk setiap
pasien; (2) bahwa adalah mungkin untuk mengobati kanker yang mungkin resisten terhadap
radioterapi; dan (3) bahwa adalah mungkin untuk melestarikan fungsi ovarium. Transposisi
intraoperatif ovarium yang tinggi di talang parakolik jauh dari medan radiasi, jika diperlukan
kemudian, juga dapat dilakukan. Pelestarian fungsi ovarium dan seksual membuat operasi
menjadi mode pilihan pada wanita yang lebih muda. Histerektomi radikal tipe C merupakan
prosedur dasar untuk pengobatan kanker serviks, yang terdiri dari pengangkatan rahim,
parametrium, vagina bagian atas, dan sebagian paracolpium, bersama dengan limfadenektomi
panggul. Adapun jaringan ikat yang berdekatan, ligamen vesicouterine anterior (daun anterior
dan posterior), ligamen kardinal lateral, dan ligamen sakrouterin posterior dan rektovaginal
dipotong dari rahim pada jarak yang cukup dari perlekatannya ke rahim. Limfadenektomi
merupakan salah satu dasar dari prosedur pembedahan ini, dan luasnya eksisi kelenjar getah
bening regional termasuk kelenjar parametrium, kelenjar obturator, kelenjar iliaka eksternal,
internal, dan umum. dan bagian dari paracolpium, bersama dengan limfadenektomi panggul.
Adapun jaringan ikat yang berdekatan, ligamen vesicouterine anterior (daun anterior dan
posterior), ligamen kardinal lateral, dan ligamen sakrouterin posterior dan rektovaginal
dipotong dari rahim pada jarak yang cukup dari perlekatannya ke rahim. Limfadenektomi
merupakan salah satu dasar dari prosedur pembedahan ini, dan luasnya eksisi kelenjar getah
bening regional termasuk kelenjar parametrium, kelenjar obturator, kelenjar iliaka eksternal,
internal, dan umum. dan bagian dari paracolpium, bersama dengan limfadenektomi panggul.
Adapun jaringan ikat yang berdekatan, ligamen vesicouterine anterior (daun anterior dan
posterior), ligamen kardinal lateral, dan ligamen sakrouterin posterior dan rektovaginal
dipotong dari rahim pada jarak yang cukup dari perlekatannya ke rahim. Limfadenektomi
merupakan salah satu dasar dari prosedur pembedahan ini, dan luasnya eksisi kelenjar getah
bening regional termasuk kelenjar parametrium, kelenjar obturator, kelenjar iliaka eksternal,
internal, dan umum. dan ligamen sakrouterin posterior dan rektovaginal dipotong dari rahim
pada jarak yang cukup dari perlekatannya ke rahim. Limfadenektomi merupakan salah satu
dasar dari prosedur pembedahan ini, dan luasnya eksisi kelenjar getah bening regional
termasuk kelenjar parametrium, kelenjar obturator, kelenjar iliaka eksternal, internal, dan
umum. dan ligamen sakrouterin posterior dan rektovaginal dipotong dari rahim pada jarak
yang cukup dari perlekatannya ke rahim. Limfadenektomi merupakan salah satu dasar dari
prosedur pembedahan ini, dan luasnya eksisi kelenjar getah bening regional termasuk
kelenjar parametrium, kelenjar obturator, kelenjar iliaka eksternal, internal, dan umum.

Peran pemetaan kelenjar getah bening sentinel (SLN) pada kanker serviks masih
eksperimental dan membutuhkan lebih banyak bukti untuk dimasukkan ke dalam rutinitas
praktek. Ini mungkin memiliki beberapa peran dalam kanker serviks stadium awal, yaitu
FIGO Stadium IA, IB1, dan IB2. Pelabelan ganda menggunakan pewarna biru dan
radiokoloid meningkatkan akurasi kelenjar getah bening sentinel yang dapat dilakukan.
Pewarna hijau Indosianin dengan teknik inframerah dekat telah digunakan dalam bedah
robotik dan laparoskopi. Limfadenektomi panggul perlu dipertimbangkan jika ada LVSI.

Rute operasi mungkin laparotomi atau operasi minimal invasif, baik laparoskopi atau
robot. Uji coba LACC (Pendekatan Laparoskopi untuk Kanker Serviks) membandingkan
kelangsungan hidup keseluruhan dengan operasi terbuka versus laparoskopi atau bedah
robotik pada kanker serviks stadium awal dan menunjukkan penurunan kelangsungan hidup
secara keseluruhan (3 dari 312 vs 19 dari 319, HR 6,00, 95% CI, 1,48 –20.3,P=0,004).
Kejadian kelangsungan hidup bebas penyakit menunjukkan peningkatan tiga kali lipat pada
kelompok bedah invasif minimal (7 dari 312 vs 27 dari 319, HR 3,74, 95% CI, 1,63-
8,58;P=0,002). Tingkat komplikasi intraoperatif tidak berbeda dengan pengobatan yang
diterima (11% di keduanya). Mereka menyimpulkan bahwa histerektomi dengan rute invasif
minimal dikaitkan dengan tingkat kekambuhan yang lebih tinggi daripada pendekatan terbuka
pada pasien kanker serviks stadium awal. Studi lebih lanjut mungkin diperlukan untuk lebih
mengkonfirmasi temuan ini.

5.1.3 FIGO Tahap IB3 dan IIA2

Pada Tahap IB3 dan IIA2, tumor lebih besar dan kemungkinan faktor risiko tinggi
seperti kelenjar getah bening positif, parametria positif, atau margin bedah positif yang
meningkatkan risiko kekambuhan dan memerlukan radiasi ajuvan setelah operasi tinggi.
Faktor risiko lain yang meningkatkan risiko kekambuhan panggul bahkan ketika kelenjar
getah bening tidak terlibat meliputi: diameter tumor terbesar lebih besar dari 4 cm, LVSI, dan
invasi sepertiga bagian luar stroma serviks. Dalam kasus tersebut, iradiasi seluruh panggul
adjuvant mengurangi tingkat kegagalan lokal dan meningkatkan kelangsungan hidup bebas
perkembangan dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan operasi saja. Namun,
pengobatan modalitas ganda meningkatkan risiko morbiditas utama pada pasien.

Oleh karena itu, modalitas pengobatan harus ditentukan berdasarkan ketersediaan

sumber daya dan faktor terkait tumor dan pasien. Kemoradiasi berbasis platinum bersamaan
(CCRT) adalah pilihan pengobatan yang lebih disukai untuk lesi Tahap IB3 hingga IIA2.
Telah ditunjukkan bahwa prognosis lebih baik dengan CCRT, daripada radioterapi saja,
sebagai terapi ajuvan pasca operasi serta dalam hal kelangsungan hidup secara keseluruhan,
kelangsungan hidup bebas perkembangan, dan kekambuhan lokal dan jauh.

Di daerah di mana fasilitas radioterapi langka, kemoterapi neoadjuvant (NACT) telah

digunakan dengan tujuan: (1) menurunkan stadium tumor untuk meningkatkan penyembuhan
radikal dan keamanan operasi; dan (2) penghambatan mikrometastasis dan metastasis jauh.
Tidak ada kebulatan pandangan apakah itu meningkatkan prognosis dibandingkan dengan
pengobatan standar.

Luasnya operasi setelah NACT tetap sama, yaitu radikal histerektomi dan
limfadenektomi panggul. Kesulitan yang lebih besar adalah dalam menentukan indikasi untuk
terapi adjuvant yang seringkali tetap sama dengan indikasi setelah operasi primer.66,67
Namun, harus diingat bahwa NACT dapat memberikan rasa aman yang salah dengan
menutupi temuan patologis dan dengan demikian mempengaruhi evaluasi indikasi.

untuk radioterapi adjuvant/CCRT. Pembedahan NACT paling baik dilakukan untuk

pengaturan penelitian atau area di mana radioterapi tidak tersedia. Hal ini terutama berlaku
pada pasien dengan tumor yang sangat besar atau adenokarsinoma, yang memiliki tingkat
respons yang lebih rendah.

5.1.4 FIGO Tahap IVA atau kekambuhan

Jarang, pasien dengan penyakit Stadium IVA mungkin hanya memiliki penyakit sentral tanpa
keterlibatan ke dinding samping panggul atau penyebaran jauh. Kasus seperti itu, atau dalam
kasus kekambuhan seperti itu, eksenterasi panggul dapat dipertimbangkan tetapi biasanya
memiliki prognosis yang buruk.
5.2 Manajemen radiasi

Di LMICs, mayoritas pasien datang dengan penyakit lanjut lokal,76 di mana operasi
memainkan peran terbatas, dan radioterapi memiliki peran penting. Selama dua dekade
terakhir, pengembangan teknik perencanaan dan pengiriman yang canggih, dan pengenalan
teknologi komputer dan pencitraan telah menggembleng praktik radioterapi, menghasilkan
peningkatan hasil klinis dan pengurangan toksisitas.

Terlepas dari peran kuratifnya, radioterapi juga dapat digunakan sebagai terapi tambahan
untuk pasien yang dioperasi untuk mencegah kekambuhan lokoregional, meskipun peran
"modalitas ganda" tidak dianjurkan, dan sebagai terapi paliatif untuk mengurangi gejala yang
mengganggu pada pasien dengan penyakit lanjut yang tidak dapat disembuhkan.

5.2.1 Terapi radiasi untuk penyakit stadium awal (FIGO Stadium IA, IB1, IB2, dan IIA1)

Meskipun pembedahan lebih disukai untuk penyakit stadium awal, dalam kasus
dengan kontraindikasi untuk pembedahan atau anestesi, radioterapi memberikan hasil yang
sama baiknya dalam hal kontrol lokal dan kelangsungan hidup. Keputusan pengobatan harus
dibuat berdasarkan faktor klinis, anatomi, dan sosial. Pasien dengan penyakit mikroinvasif
telah diobati dengan terapi radiasi intracavitary (ICRT) saja dengan hasil yang baik jika
pembedahan dikontraindikasikan karena masalah medis. Pasien tertentu dengan penyakit
Stadium IB1 yang sangat kecil (kurang dari 1 cm) juga dapat diobati dengan ICRT saja,
terutama jika ada kontraindikasi relatif terhadap terapi radiasi sinar eksternal (EBRT). Dosis
setara 60-65 Gy biasanya diresepkan untuk Titik A. Kombinasi EBRT dan ICRT juga
merupakan pilihan untuk pasien tersebut.

Baik pembedahan maupun radioterapi tetap menjadi pilihan yang layak untuk
penyakit stadium awal. Radioterapi definitif atau kemoradiasi konkuren (CCRT) lebih
disukai pada pasien yang mungkin memerlukan radioterapi pascaoperasi untuk menghindari
peracikan morbiditas terkait pengobatan. Ada percobaan acak tunggal yang membandingkan
operasi dan radioterapi tetapi tidak ada yang membandingkan pembedahan dengan CCRT,
yang merupakan standar saat ini pada pasien yang diobati dengan radioterapi definitif.
Landoni dkk. pasien secara acak dengan kanker serviks IB atau IIA untuk operasi dengan
atau tanpa radioterapi pasca operasi (PORT) versus radioterapi definitif saja. PORT diberikan
kepada 64% pasien dalam kelompok operasi. Kedua kelompok pengobatan menghasilkan
kelangsungan hidup keseluruhan yang serupa (83%) dan kelangsungan hidup bebas penyakit
(74%); morbiditas parah lebih tinggi di operasi engan (28% vs 12%), kemungkinan karena
kontribusi dari kedua modalitas pengobatan. Pembaruan percobaan yang sama dengan data
tindak lanjut 20 tahun telah menunjukkan hasil yang sedikit lebih baik dengan radioterapi
dibandingkan dengan pembedahan (77% vs 72%,P=0,280).80 Analisis multivariat
menegaskan bahwa faktor risiko untuk bertahan hidup adalah tipe histopatologi (P=0,020),
diameter tumor (P=0,008), dan status kelenjar getah bening (P<0,001).

5.2.2 Radioterapi adjuvan

Setelah histerektomi radikal, PORT dengan atau tanpa kemoterapi diindikasikan

untuk pasien dengan faktor patologis yang merugikan seperti kelenjar panggul positif,
infiltrasi parametrium, margin positif, invasi stroma dalam, dll. Menurut berbagai faktor
prognostik, pasien dapat dikategorikan ke dalam risiko tinggi, risiko menengah, atau penyakit
berisiko rendah. Penyakit berisiko tinggi termasuk pasien dengan margin bedah positif atau
metastasis kelenjar getah bening atau penyebaran parametrium, dan pasien tersebut harus
ditawarkan PORT dengan kemoterapi karena uji coba GOG 109 telah menunjukkan
keuntungan kelangsungan hidup secara keseluruhan.Pasien dengan risiko sedang dengan dua
dari tiga faktor (ukuran tumor lebih dari 4 cm, invasi limfovaskular, invasi stroma dalam)
memerlukan PORT dan tidak ada kemoterapi yang harus ditawarkan kepada pasien ini.
Semua pasien lain yang mengikuti histerektomi radikal disebut sebagai pasien penyakit
berisiko rendah dan tidak memerlukan terapi tambahan.

Ukuran tumor lebih dari 4 cm merupakan faktor risiko yang terkenal. Sejak 2009 itu
dimasukkan dalam sistem staging FIGO sebagai Stage IB2 dan sekarang dalam revisi staging
2018 sebagai Stage IB3. Literatur terbaru, terutama dengan munculnya operasi hemat
kesuburan semakin menunjukkan ukuran tumor lebih dari 2 cm merupakan faktor risiko.
Dalam sebuah studi baru-baru ini, Gemer et al. mengevaluasi berbagai faktor risiko klinis dan
patologis yang dapat mengurangi tingkat pengobatan multimodalitas kanker serviks dini.
Penulis mengamati bahwa 89% pasien dengan tumor 2 cm atau lebih besar dan LVSI
menerima radioterapi dan 76% pasien dengan tumor 2 cm atau lebih besar dan kedalaman
invasi lebih besar dari 10 mm menerima radioterapi. Mereka menyarankan bahwa pada
pasien dengan kanker serviks dini, evaluasi ukuran tumor dan LVSI harus dilakukan sebelum
melakukan histerektomi radikal untuk menyesuaikan pengobatan dan untuk mengurangi
tingkat penggunaan histerektomi radikal dan kemoradiasi. Mengingat literatur baru yang
disebutkan di atas, ukuran tumor lebih dari 2 cm telah diambil sebagai cut-off pertama dalam
revisi 2018 sistem staging FIGO.

PORT terdiri dari seluruh EBRT panggul untuk menutupi dasar tumor dan daerah
kelenjar getah bening yang mengalir. Dosis 45-50 Gy biasanya diresepkan. Terapi radiasi
termodulasi intensitas (IMRT), teknik iradiasi yang canggih dan disempurnakan, telah
dieksplorasi dalam pengaturan pasca operasi untuk mengurangi toksisitas. Uji coba Fase III
baru-baru ini mengungkapkan hasil yang dilaporkan pasien membaik pada minggu kelima
dengan IMRT, tanpa perbedaan setelah pengobatan selesai. Oleh karena itu, IMRT panggul
pasca operasi tetap diselidiki sampai data lebih lanjut diterbitkan.

Peran dorongan brakiterapi vagina setelah EBRT tidak jelas; namun, dapat
dipertimbangkan untuk pasien dengan margin yang dekat atau positif, tumor yang besar atau
sangat invasif, keterlibatan parametrium atau vagina, atau LVSI yang luas.94 Brachytherapy
manset vagina biasanya diberikan oleh ovoid atau silinder ke sepertiga bagian atas residu
vagina dan harus mencakup dua fraksi mingguan brakiterapi tingkat dosis tinggi (HDR) 6 Gy
masing-masing diresepkan hingga 5 mm dari permukaan silinder/ovoid vagina.

5.2.3 | Terapi radiasi untuk FIGO Stage

IB3 dan IIA2

Meskipun layak, pembedahan sebagai pengobatan awal tidak dianjurkan untuk pasien dengan
penyakit Stadium IB3 dan IIA2 karena 80% di antaranya memerlukan PORT atau CCRT.52
Telah diketahui dengan baik bahwa penambahan radioterapi ajuvan pada pembedahan
meningkatkan morbiditas dan dengan demikian menurunkan kualitas hidup. Selain itu,
pengobatan modalitas gabungan tidak perlu membebani fasilitas bedah dan radiasi, yang
sudah tidak memadai di negara-negara dengan sumber daya rendah. Oleh karena itu, CCRT
merupakan standar perawatan untuk penyakit Stadium IB3 dan IIA2. CCRT termasuk radiasi
eksternal dan brachytherapy intrakaviter.

5.2.4 | Terapi radiasi untuk FIGO Tahap IIB-IVA

Kemoradiasi bersamaan dianggap sebagai pengobatan standar untuk pasien dengan kanker
serviks stadium lanjut lokal (LACC). Regimen kemoterapi adalah pemberian cisplatin
mingguan secara intravena selama EBRT.
 Berdasarkan hasil dari lima uji coba acak besar67,97–100 yang menguji penambahan
kemoterapi pada radiasi panggul, Pusat Kanker Nasional mengeluarkan peringatan pada
tahun 1999 bahwa semua pasien dengan kanker serviks stadium lanjut lokal harus menerima
CCRT. Studi ini67,97–100 menunjukkan bahwa CCRT memiliki keuntungan kelangsungan
hidup yang signifikan dari 10% -15% pada 5 tahun setelah pengobatan dibandingkan dengan
radioterapi saja. Sebuah meta-analisis berikutnya menunjukkan manfaat maksimal dari
kemoradiasi sebesar 6% pada Tahap IB2 (sekarang disebut IB3) ke Tahap IIB dan hanya 3%
manfaat pada pasien Tahap IIIB. Kemoradioterapi bersamaan juga mengurangi kekambuhan
lokal dan jauh, dan meningkatkan kelangsungan hidup bebas penyakit.

Infus cisplatin sekali seminggu (40 mg/m2 mingguan dengan hidrasi yang sesuai)
selama 5-6 siklus selama terapi sinar eksternal adalah rejimen kemoterapi bersamaan yang
umum digunakan. Untuk pasien yang tidak dapat menerima kemoterapi platinum, rejimen
berbasis 5- fluorourasil adalah alternatif yang dapat diterima. Data tentang toksisitas yang
terkait dengan kemoterapi bersamaan dan penyinaran lapangan yang diperluas terbatas.

Kombinasi EBRT dan ICRT memaksimalkan kemungkinan kontrol lokoregional

sambil meminimalkan risiko komplikasi pengobatan. Tujuan utama EBRT adalah untuk
mensterilkan penyakit lokal dan mengecilkan tumor untuk memfasilitasi ICRT berikutnya.
Standar EBRT harus memberikan dosis 45-50 Gy ke seluruh panggul dengan teknik 2 atau 4
kotak lapangan (Tabel 3) meliputi rahim, serviks, struktur adneksa, parametria, dan kelenjar
getah bening panggul. Meskipun EBRT umumnya disampaikan oleh mesin teleterapi Cobalt-
60 di beberapa negara dengan sumber daya rendah, akselerator linier lebih disukai saat ini
karena menyediakan sinar energi yang lebih tinggi menghasilkan pengiriman dosis yang lebih
homogen ke jaringan dalam dengan hemat relatif jaringan superfisial. Barubaru ini, teknik
radioterapi konformal seperti 3D-CRT dan IMRT semakin banyak digunakan dengan hasil
yang menggembirakan dalam hal pengurangan toksisitas karena relatif hemat jaringan normal
(Gbr. 1).
Meskipun EBRT memainkan peran penting dalam pengobatan kanker serviks, ICRT juga
merupakan komponen yang sangat penting dari pengobatan kuratif kanker serviks karena
memberikan dosis sentral yang tinggi ke tumor primer dan dosis yang dikurangi ke organ
normal yang berdekatan karena penurunan dosis yang tajam.

GAMBAR 1 Gambar CT scan yang menunjukkan perencanaan radioterapi menggunakan:

(A) teknik kotak empat bidang konvensional; dan (B) perencanaan terapi radiasi termodulasi
intensitas (IMRT). Jaringan normal seperti kandung kemih dan usus relatif terhindar dalam
perencanaan IMRT.

ICRT standar biasanya dilakukan dengan menggunakan tandem dan dua ovoid, atau
tandem dan ring. Setiap sistem laju dosis, yaitu laju dosis rendah (LDR), laju dosis tinggi
(HDR), atau laju dosis berdenyut (PDR) dapat dipraktikkan karena ketiganya menghasilkan
tingkat kelangsungan hidup yang sebanding.108 Dosis biasanya diresepkan untuk Titik A
atau ke volume target klinis berisiko tinggi (HRCTV) jika perencanaan berbasis gambar
digunakan.

Dengan sistem LDR, dosis 30-40 Gy diresepkan dalam satu atau dua sesi. Dengan
HDR, berbagai jadwal fraksi dosis digunakan, menggunakan dosis 5,5– 8 Gy dengan 3-5
fraksi mingguan. Karena keterbatasan sumber daya dan jarak perjalanan yang jauh di negara-
negara dengan sumber daya rendah, memberikan tiga daripada lima fraksi seringkali lebih
realistis dan memungkinkan perawatan lebih banyak pasien. Dosis kombinasi total dengan
EBRT dan ICRT harus dalam kisaran 80-90 Gy. Meskipun PDR jarang digunakan, waktu dan
dosis pengobatan secara keseluruhan pada PDR tetap hampir sama seperti pada LDR kecuali
bahwa pengobatan diberikan dalam beberapa denyut per jam yang masing-masing
berlangsung selama beberapa menit.

Jika ICRT tidak memungkinkan karena anatomi yang terdistorsi atau dosimetri yang
tidak memadai, maka brakiterapi interstisial harus dipertimbangkan. Brachytherapy
interstisial terdiri dari penyisipan beberapa jarum/kateter ke tumor primer dan parametria
(Gbr. 2) melalui perineum dengan bantuan template. Karena risiko trauma pada struktur
normal seperti usus dan kandung kemih, penggunaan pencitraan ultrasound (terutama
transrektal) disarankan selama prosedur implan.

Penyelesaian protokol radioterapi dalam waktu yang ditentukan merupakan tujuan

penting karena memiliki korelasi langsung dengan hasil. Dalam analisis retrospektif, pasien
yang waktu pengobatan radioterapinya melebihi 9-10 minggu memiliki tingkat kegagalan
panggul yang jauh lebih tinggi bila dibandingkan dengan wanita yang pengobatannya selesai
dalam waktu kurang dari 6-7 minggu. Saat ini rekomendasinya adalah untuk menyelesaikan
seluruh protokol EBRT dan brachytherapy dalam waktu 8 minggu.

5.2.5 FIGO Stadium IVB/metastasis jauh

Presentasi dengan penyakit metastasis jauh jarang terjadi, dilaporkan pada sekitar 2%
kasus. Rencana manajemen harus mempertimbangkan bahwa durasi rata-rata kelangsungan
hidup dengan penyakit metastasis jauh adalah sekitar 7 bulan. Kemoradiasi bersamaan
mungkin memiliki respon yang lebih baik daripada kemoterapi sistemik dengan
kelangsungan hidup secara keseluruhan dan bebas penyakit dari 69% dan 57%, masing-
masing, dilaporkan pada pasien dengan kelenjar getah bening para-aorta dan supraklavikula
positif.112 Saat ini tidak ada peran untuk profilaksis extended field radiotherapy (EFRT)
pada kanker serviks stadium lanjut lokal. Ketika kelenjar paraaorta terlibat, EFRT dengan
kemoterapi bersamaan harus digunakan. IMRT dapat digunakan pada pasien tersebut untuk
mengurangi toksisitas.

Meskipun tingkat respons terbatas, cisplatin telah menjadi kemoterapi standar yang
digunakan dalam pengaturan penyakit metastasis jauh. Mengingat tingkat respons yang
rendah terhadap cisplatin saja setelah kemoradiasi bersamaan, bukti terbaru mendukung
penggunaan doublet platinum daripada cisplatin saja, meskipun dengan manfaat yang sangat
sederhana dalam tingkat respons. Cisplatin dapat dikombinasikan dengan taxanes, topotecan,
5-fluorouracil, gemcitabine, atau vinorelbine. Kombinasi carboplatin-paclitaxel juga berhasil
dalam kasus ini.

Gambar 2. Implan brachytherapy interstisial: (A) gambaran klinis dari pasien yang
menunjukkan templat perineum dan jarum baja; (B) Gambar CT scan menunjukkan jarum
brachytherapy dimasukkan ke dalam panggul.

Pasien dengan status kinerja ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 0-2 dapat
dipertimbangkan untuk kemoterapi sistemik paliatif. Jika memungkinkan, pasien ini dapat
ditawarkan untuk berpartisipasi dalam uji klinis, terutama bila interval untuk kambuh kurang
dari 12 bulan.

GOG 240 mempelajari kemanjuran terapi antiangiogenik dengan bevacizumab, antibodi

monoklonal anti-VEGF yang dimanusiakan. Ketika dimasukkan dalam pengobatan kanker
serviks berulang dan metastasis, itu menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup secara
keseluruhan (17,0 bulan vs 13,3 bulan, HR untuk kematian 0,71, 98% CI 0,54-0,95,P=0,004
dalam pengujian satu sisi). Perawatan saat ini mahal dan pasien dan keluarga mereka perlu
diberi konseling. Efek samping termasuk peningkatan insiden hipertensi, kejadian
tromboemboli, dan fistula gastrointestinal.

5.2.6 Terapi radiasi setelah operasi tidak lengkap yang tidak disengaja

Kanker serviks invasif dapat ditemukan selama evaluasi patologis spesimen histerektomi
sederhana untuk kondisi jinak yang jelas. Histerektomi sederhana yang tidak disengaja
dianggap tidak memadai pembedahan untuk karsinoma serviks invasif dan terapi selanjutnya
diperlukan untuk semua kasus tersebut. Dalam situasi seperti itu, luasnya penyakit harus
dinilai dengan PET/CT scan jika tersedia, atau CT scan atau MRI panggul dan perut, dan
pencitraan dada. Rencana perawatan selanjutnya dirumuskan berdasarkan temuan histologis
dan radiologis.

Meskipun PORT untuk pasien yang mengikuti histerektomi sederhana yang tidak
disengaja telah terbukti bermanfaat, hasil untuk pasien tersebut bahkan setelah PORT tetap
sangat buruk dengan kelangsungan hidup bebas rekurensi 5 tahun sebesar 49%,33 dan oleh
karena itu CCRT umumnya ditambahkan. Dalam sebuah studi dari India, Sharma et al.
melaporkan hasil dari 83 pasien yang diobati dengan PORT setelah histerektomi sederhana
yang tidak disengaja (33 pasien) atau histerektomi radikal (50 pasien). Kelangsungan hidup
bebas kekambuhan 5 tahun ditemukan secara signifikan lebih rendah pada pasien yang
menjalani PORT setelah histerektomi sederhana yang tidak disengaja (masing-masing 49%
vs 72%;P= 0,04). PORT, oleh karena itu, tidak mengkompensasi kurangnya operasi yang
memadai.

Di pusat-pusat di mana keahlian tersedia, beberapa dari pasien ini mungkin cocok
untuk laparotomi berulang dengan parametrektomi dan limfadenektomi panggul. Prosedur ini
menantang karena bekas luka, perlengketan, dan distorsi anatomi sebelumnya, tetapi
memiliki potensi untuk pembedahan kuratif serta memungkinkan penilaian kebutuhan CCRT
ajuvan.

5.3 Tindak lanjut pasca perawatan

Dalam tinjauan sistematis dari 17 penelitian retrospektif yang menindaklanjuti wanita

yang dirawat karena kanker serviks, waktu rata-rata untuk kekambuhan berkisar antara 7
hingga 36 bulan setelah pengobatan primer.119 Oleh karena itu, tindak lanjut klinis yang
lebih dekat dalam 2-3 tahun setelah pengobatan mungkin penting. Kunjungan tindak lanjut
rutin direkomendasikan setiap 3-4 bulan selama 2-3 tahun pertama, kemudian 6 bulanan
hingga 5 tahun, dan kemudian setiap tahun seumur hidup. Pada setiap kunjungan, anamnesis
dan pemeriksaan klinis dilakukan untuk mendeteksi komplikasi pengobatan dan morbiditas
psikoseksual, serta menilai penyakit yang berulang.

Pencitraan rutin tidak diindikasikan. Keadaan khusus, seperti keterlibatan kelenjar

getah bening panggul yang tinggi, dapat membenarkan pencitraan interval perut untuk
menilai perkembangan penyakit yang berpotensi dapat disembuhkan. Dalam tinjauan
sistematis, penyakit rekuren asimtomatik terdeteksi menggunakan pemeriksaan fisik (29% -
71%), rontgen dada (20% -47%), CT (0%- 34%), dan sitologi kubah vagina (0%- 17%).
Sitologi kubah vagina yang sering tidak secara signifikan meningkatkan deteksi kekambuhan
penyakit dini. Pasien harus kembali ke skrining berbasis populasi tahunan setelah 5 tahun
kelangsungan hidup bebas penyakit.

Wanita di bawah usia 50 tahun yang telah kehilangan fungsi ovarium harus
dipertimbangkan untuk terapi hormon menopause. Seiring bertambahnya usia wanita,
pemeriksaan rutin harus mencakup pemeriksaan wanita sehat yang diindikasikan usia lainnya
juga untuk memastikan kualitas hidup, termasuk penilaian status tiroid dan ginjal.

5.4 Penyakit berulang

Kekambuhan dapat terjadi secara lokal di panggul atau para-aorta, pasien dapat
mengembangkan metastasis jauh, atau mungkin ada kombinasi daripadanya. Risiko
kegagalan panggul dan kegagalan jauh meningkat sebanding dengan volume tumor.
Kebanyakan kekambuhan terlihat dalam waktu 3 tahun dan prognosisnya buruk, karena
kebanyakan pasien meninggal karena penyakit progresif dengan uremia menjadi kejadian
terminal yang paling umum. Rencana pengobatan tergantung pada status kinerja pasien,
lokasi dan tingkat kekambuhan dan/atau metastasis, dan pengobatan sebelumnya yang
diterima.

Jika ada penyakit lokal yang luas atau penyakit metastasis jauh, pasien diberikan
terapi paliatif, dengan perawatan suportif terbaik dan pengendalian gejala manajemen yang
direkomendasikan. Namun, jika status kinerja baik dan hanya ada penyakit metastasis
terbatas, percobaan kemoterapi platinum doublet dibenarkan, konseling pasien dan
keluarganya sehubungan dengan manfaat terbatas sehubungan dengan tingkat respons dan
kelangsungan hidup bebas perkembangan. Kekambuhan lokal yang tidak dapat diselamatkan
dengan pembedahan atau radioterapi cenderung memiliki respons yang sangat buruk terhadap
kemoterapi sistemik.

5.4.1 Kekambuhan lokal

Panggul adalah tempat kekambuhan yang paling umum dan pasien yang hanya
memiliki penyakit rekuren lokal setelah terapi definitif, baik pembedahan atau radioterapi,
berada dalam situasi yang lebih menguntungkan karena penyakit ini berpotensi dapat
disembuhkan. Faktor prognostik yang baik adalah adanya rekurensi panggul sentral yang
terisolasi tanpa keterlibatan dinding samping panggul, interval bebas penyakit yang panjang
dari terapi sebelumnya, dan diameter terbesar tumor rekuren kurang dari 3 cm.

Ketika kekambuhan panggul mengikuti operasi primer, itu dapat diobati dengan
kemoradiasi radikal atau eksenterasi panggul. Konfirmasi kekambuhan dengan spesimen
patologis yang diperoleh dengan biopsi sangat penting sebelum melanjutkan dengan salah
satu terapi. Iradiasi radikal dengan atau tanpa kemoterapi bersamaan) dapat menghasilkan
tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit 5 tahun sebesar 45% -74% dengan kegagalan
panggul terisolasi setelah operasi primer. Luasnya penyakit berulang dan keterlibatan
kelenjar getah bening panggul merupakan faktor prognostik untuk kelangsungan hidup.

Kemoterapi bersamaan dengan cisplatin dan/atau 5-fluorouracil dapat meningkatkan

hasil.128 IMRT dilaporkan lebih unggul dari kemoradiasi konkuren konvensional yang
menghasilkan penghematan dosis usus kecil, rektum, dan kandung kemih yang lebih baik
daripada kemoradiasi dengan kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun yang jauh lebih tinggi
dan tingkat kelangsungan hidup bebas perkembangan (35,4% vs 21,4%; 26,1% dan 15,1% ,
masing-masing).

Eksenterasi panggul mungkin dapat dilakukan pada beberapa pasien yang tidak ada
bukti penyebaran intraperitoneal atau ekstrapelvis, dan ada ruang bebas tumor yang jelas
antara penyakit rekuren dan dinding samping panggul. Karena morbiditasnya yang tinggi, ini
dicadangkan untuk mereka yang memiliki potensi kuratif yang diharapkan dan memerlukan
pemilihan pasien yang cermat mengenai tuntutan fisik dan psikologis yang terkait.
Pemindaian PET/CT adalah tes noninvasif yang paling sensitif untuk menentukan lokasi
penyakit yang jauh, dan harus dilakukan sebelum eksenterasi, jika memungkinkan. Penilaian
dan konseling pasien mengenai implikasi dan kemampuan untuk mengelola stoma dan tempat
ostomi juga harus diperhatikan sebelum operasi.137 Kelangsungan hidup secara keseluruhan
adalah 10% tetapi pemilihan pasien yang cermat telah dilaporkan menghasilkan
kelangsungan hidup 5 tahun dengan eksenterasi panggul di urutan 30% -60%, dan mortalitas
operasi kurang dari 10%.

5.4.2 Kekambuhan nodus para-aorta

Tempat kekambuhan kedua yang paling umum adalah di kelenjar getah bening para-
aorta. Di mana ada kekambuhan nodus para-aorta terisolasi, terapi radiasi kuratif atau
kemoradiasi, dapat mencapai kelangsungan hidup jangka panjang pada sekitar 30% kasus.139
Hasil yang lebih baik terlihat pada pasien tanpa gejala dengan kekambuhan volume rendah
yang terjadi lebih dari 24 bulan dari pengobatan awal.

5.5 Perawatan paliatif yang komprehensif

Kontrol gejala adalah inti dari perawatan paliatif dan memainkan peran utama dalam
menjaga martabat dan kualitas hidup. Seiring perkembangan penyakit, pasien mungkin
datang dengan berbagai gejala yang perlu dikelola dengan perhatian individu. Gejala umum
kanker serviks stadium lanjut meliputi: nyeri, obstruksi ureter yang menyebabkan gagal
ginjal, perdarahan, keputihan berbau busuk, limfedema, dan fistula. Pasien memerlukan
dukungan dari layanan klinis yang sesuai serta perawatan psikososial dan dukungan untuk
keluarga dan pengasuh mereka. Biasanya pendekatan berjenjang untuk rasa sakit
dipraktekkan. Akses ke morfin oral membaik dalam LMICs dan merupakan aspek penting
dari perawatan paliatif. Ketersediaan tim perawatan di rumah di banyak daerah dan
keterlibatan lembaga swadaya masyarakat dalam upaya ini dapat membantu meminimalkan
kebutuhan transportasi pasien ke rumah sakit dan juga menghemat biaya. Dalam kasus
terminal, beberapa pasien mungkin memerlukan layanan fasilitas rumah sakit juga.

5.5.1 Radioterapi paliatif

Gejala umum pada pasien dengan penyakit lanjut yang tidak dapat disembuhkan
termasuk pendarahan vagina, nyeri panggul, keluarnya cairan berbau tidak sedap, dan gejala
yang berhubungan dengan penyakit metastasis, yang mungkin membuat pasien tertekan.
Radioterapi jangka pendek sangat efektif dalam meredakan gejalagejala tersebut. Meskipun
tidak ada jadwal fraksi dosis standar, dosis 20 Gy dalam lima fraksi selama 1 minggu atau 30
Gy dalam 10 fraksi selama 2 minggu biasanya dilakukan. Pada pasien dengan perdarahan
pervaginam yang parah, EBRT jangka pendek dapat dicoba dan, jika gagal, ICRT dapat
sangat efektif dalam mengendalikan perdarahan yang tidak dapat diatasi. Kontrol perdarahan
biasanya dicapai setelah 12-48 jam radioterapi.

Pada pasien dengan nyeri yang timbul dari pembesaran kelenjar para-aorta atau
supraklavikula, metastasis tulang, dan gejala yang berhubungan dengan metastasis otak,
radioterapi paliatif harus diberikan melalui fraksi yang lebih besar selama periode waktu yang
lebih singkat. Jadwal yang umum digunakan meliputi pecahan tunggal besar, 20 Gy dalam
lima pecahan, dan 30 Gy dalam 10 pecahan.

6. SITUASI KHUSUS

6.1 Kanker serviks saat hamil

Manajemen yang memadai dari pasien ini membutuhkan tim multidisiplin. Rencana
tersebut harus didiskusikan dengan pasien dan, lebih disukai, pasangannya, karena keinginan
mereka harus dihormati. Secara umum, tata laksana kanker serviks pada kehamilan mengikuti
prinsip yang sama seperti pada keadaan tidak hamil. Sebelum 16-20 minggu kehamilan,
pasien dirawat tanpa penundaan. Modus terapi dapat berupa pembedahan atau kemoradiasi
tergantung pada stadium penyakit. Radiasi sering mengakibatkan aborsi spontan konseptus.
Dari akhir trimester kedua dan seterusnya, pembedahan dan kemoterapi dapat digunakan
pada kasus-kasus tertentu sambil mempertahankan kehamilan. Ketika diagnosis dibuat
setelah 20 minggu, menunda pengobatan definitif adalah pilihan yang valid untuk Tahap IA2
dan IB1 dan 1B2, yang belum terbukti memiliki dampak negatif pada prognosis
dibandingkan dengan kontrol tidak hamil. Waktu persalinan membutuhkan keseimbangan
antara kepentingan kesehatan ibu dan janin. Ketika melahirkan di pusat tersier dengan
perawatan neonatal yang tepat, persalinan dengan sesar klasik dan histerektomi radikal pada
saat yang sama dilakukan tidak lebih dari 34 minggu kehamilan.

Untuk penyakit yang lebih lanjut, dampak penundaan pengobatan pada kelangsungan
hidup tidak diketahui. Kemoterapi neoadjuvant dapat diberikan untuk mencegah
perkembangan penyakit pada wanita dengan kanker serviks stadium lanjut lokal ketika
penundaan pengobatan direncanakan.