TELAAH JURNAL

*Kepanitraan Klinik Senior/ G1A221046/ G1A221049

**Pembimbing/ dr. Rozy Oneta, Sp. M

PREDICTING FACTORS AND PREDICTION MODEL FOR DISCRIMINATING

BETWEEN FUNGAL INFECTION AND BACTERIAL INFECTION IN SEVERE
MICROBIAL KERATITIS

Oleh :

Michelle Gracella G1A221046

Nur Putri Septiani G1A221049

Pembimbing :

dr. Rozy Oneta, Sp. M

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN/SMF MATA RSUD H. ABDUL MANAP KOTA JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2022
 HALAMAN PENGESAHAN
TELAAH JURNAL

PREDICTING FACTORS AND PREDICTION MODEL FOR DISCRIMINATING

BETWEEN FUNGAL INFECTION AND BACTERIAL INFECTION IN SEVERE
MICROBIAL KERATITIS

Disusun Oleh :

Michelle Gracella G1A221046

Nur Putri Septiani G1A221049

Kepaniteraan Klinik Senior

Bagian/SMF Mata RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Universitas Jambi

Laporan ini telah diterima dan di presentasikan

Jambi, Juni 2022

Pembimbing

dr. Rozy Oneta, Sp.M

i
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kepada Allah SWT atas segala limpahan rahmat dan karunia-
Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan telaah jurnal yang berjudul “Predicting factors
and prediction model for discriminating between fungal infection and bacterial infection in
severe microbial keratitis” sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik
Senior di Bagian Mata di RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Rozy Oneta, Sp.M yang telah bersedia
meluangkan waktu dan pikirannya untuk membimbing penulis selama menjalani
Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Mata RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi.

Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan pada telaah jurnal ini, sehingga
penulis mengharapkan kritik dan saran untuk menyempurnakan laporan ini. Penulis
mengharapkan semoga telaah jurnal ini dapat bermanfaat bagi penulis dan pembaca.

Jambi, Juni 2022

Penulis

ii
 Predicting Factors and Prediction Model for Discriminating Between
Fungal Infection and Bacterial Infection in Severe Microbial Keratitis
Passara Jongkhajornpong*1, Jirat Nimworaphan1, Kaevalin Lekhanont1, Varintorn
Chuckpaiwong1, Sasivimol Rattanasiri2
Departemen Oftalmologi, Fakultas Kedokteran, Rumah Sakit Ramathibodi, Universitas
Mahidol, Bangkok1, Departemen Epidemiologi Klinis dan Biostatistik, Fakultas
Kedokteran, Ramathibodi Departemen Epidemiologi Klinis dan Biostatistik,
Fakultas Kedokteran2
* passaraj@yahoo.com

Abstrak
Sebuah tinjauan rekam medis retrospektif yang menyertakan 344 pasien yang dirawat dengan
keratitis mikroba berat di Rumah Sakit Ramathibodi, Bangkok, Thailand, dari Januari 2010
hingga Desember 2016 telah dilakukan. Organisme penyebab diidentifikasi pada 136 pasien
berdasarkan hasil kultur positif, laporan patologis dan temuan mikroskop confocal. Delapan
puluh enam pasien (63,24%) didiagnosis dengan keratitis bakterial, sedangkan 50 pasien
(36,76%) didiagnosis keratitis jamur. Demografi, riwayat klinis, dan temuan klinis dari
pemeriksaan slit-lamp dikumpulkan. Kami menemukan perbedaan yang signifikan secara
statistik antara infeksi jamur dan bakteri dalam hal usia, pekerjaan, penggunaan lensa kontak,
penyakit permukaan mata yang mendasari, operasi mata sebelumnya, status rujukan, dan
durasi sejak onset (p <0,05). Untuk gambaran klinis, kedalaman lesi, tepi berbulu, lesi satelit
dan adanya plak endotel secara signifikan lebih tinggi pada infeksi jamur dibandingkan
dengan infeksi bakteri dengan ratio odds 2,97 (95% CI 1,43-6,15), 3,92 (95% CI 1,62-9,45),
6,27 (95%CI 2,26-17,41) dan 8,00 (95%CI 3,45-18,59). Setelah analisis multivariat dari
semua faktor, ada 7 faktor termasuk pekerjaan, riwayat trauma, durasi sejak onset, kedalaman
lesi, lesi satelit (satellite lesions), plak endotel dan stromal melting yang menunjukkan
signifikansi statistik pada p <0,05. Kami membangun model prediksi berdasarkan 7 faktor
yang diidentifikasi ini. Model menunjukkan kurva karakteristik operasi penerima yang
menguntungkan (ROC = 0,79, 95%CI 0,72-0,86) dengan klasifikasi yang tepat, sensitivitas
dan spesifisitas masing-masing 81,48%, 70% dan 88,24% pada titik batas optimal. Sebagai
kesimpulan, kami mengusulkan faktor prediksi potensial dan model prediksi sebagai alat
tambahan bagi dokter untuk membedakan dengan cepat infeksi jamur dari infeksi bakteri pada
pasien keratitis mikroba berat.

1
 2

Pendahuluan
Keratitis mikroba adalah salah satu penyebab paling umum kebutaan kornea di
seluruh dunia, terutama di negara berkembang.1,2 Perkiraan kejadian sebenarnya dari keratitis
mikroba pada India Selatan mencapai 113 per 100.000 penduduk dan prevalensinya
cenderung meningkat setiap tahun.3,4 Rasio organisme penyebab bervariasi dari daerah ke
daerah.2 Keratitis bakteri paling umum terjadi di sebagian besar wilayah dunia, sedangkan
keratitis jamur menempati sebagian besar keratitis mikroba di negara berkembang berbasis
pertanian.2,5 Keratitis jamur telah diketahui berkaitan dengan diagnosis yang lebih tertunda,
periode rawat inap yang lebih lama, dan pengobatan yang lebih mahal dengan hasil visual
yang lebih buruk dibandingkan dengan keratitis bakteri.6,7,8 Dengan demikian, kunci penting
untuk meningkatkan hasil pengobatan pada keratitis jamur adalah mengidentifikasi penyebab
infeksi dan memulai pengobatan yang tepat sesegera mungkin. Ini tetap menjadi tantangan
utama bagi dokter. Bahkan untuk spesialis kornea yang mendiagnosis pasien berdasarkan
tanda klinis, kemungkinan diferensiasi patogen yang benar antara infeksi jamur dan bakteri
kurang dari 70%.9 Seharusnya bahkan lebih rendah di tangan dokter mata umum atau residen
oftalmologi. Dalam setiap dugaan kasus keratitis menular, spesimen kornea termasuk
pemeriksaan mikroskopis dan kultur harus diperoleh untuk identifikasi patogen.9,10 Kultur
membutuhkan waktu sekitar 3 hari untuk isolasi bakteri dan bahkan hingga 4 minggu untuk
kultur jamur. Selain itu, tidak jarang, hasil kultur ini tampak negatif sehubungan dengan
sensitivitas tes yang tidak pasti.2,11 Diagnosis yang tidak akurat serta keterlambatan
pengobatan yang tepat dapat memperburuk hasil klinis terutama pada pasien dengan keratitis
mikroba parah, oleh karena itu diupayakan untuk menemukan tes yang lebih cepat untuk
identifikasi patogen.12 Baru-baru ini, teknik molekuler baru dan mikroskop confocal
pemindaian laser telah menunjukkan hasil yang mengesankan dengan sensitivitas dan
spesifisitas tinggi untuk isolasi mikroba dalam sehari.13,14,15 Namun, tes ini memerlukan
tingkat teknologi dan teknisi berpengalaman untuk mengoperasikannya, sehingga tes ini
tetap tidak tersedia di sebagian besar wilayah dunia. 10 Beberapa penelitian berfokus pada
faktor risiko dan gambaran klinis yang membedakan antara bakteri dan jamur 7,16-19, tetapi
hanya sedikit penelitian yang menganalisis sensitivitas dan spesifisitas penggunaannya
sebagai alat diagnostik.9,20

Penelitian ini memiliki 2 tujuan utama, yaitu: 1) untuk menyelidiki faktor prediksi
yang membantu membedakan antara infeksi jamur dan infeksi bakteri pada pasien dengan
keratitis mikroba berat dan 2) untuk membangun model prediksi untuk menunjukkan
 3

keratitis jamur pada pasien dengan keratitis mikroba parah. Studi ini akan memberikan
dokter dengan diagnosis sementara yang efektif dan cepat untuk membantu pasien menerima
pengobatan awal yang tepat dan akibatnya meningkatkan hasil visual akhir.

Bahan dan Metode

Penelitian retrospektif 7 tahun ini meninjau semua pasien yang dirawat dengan
keratitis mikroba berat di Rumah Sakit Ramathibodi, sebuah pusat perawatan tersier di
Bangkok, Thailand, dari Januari 2010 hingga Desember 2016. Penelitian ini sesuai dengan
Deklarasi Helsinki. Protokol penelitian telah disetujui dan persyaratan untuk informed consent
dikeluarkan oleh Institutional Review Board Rumah Sakit Ramathibodi.
Dari 344 pasien yang dirawat dengan keratitis mikroba parah, kami mengecualikan
pasien dengan catatan medis yang tidak lengkap (6), patogen yang tidak teridentifikasi (177),
infeksi polimikrobial (12), keratitis pythium (7), dugaan keratitis herpes nekrotikans (3) dan
keratitis acanthamoeba ( 3). Ada 136 pasien untuk analisis. Infeksi mikroba berat ditentukan
oleh adanya infiltrasi kornea yang besar (diameter terbesar lebih dari 3 mm) dan/atau infiltrasi
kornea yang mengancam penglihatan yang terletak di zona 3-mm pusat kornea dengan defek
epitel di atasnya.

Pengumpulan data
Data diambil secara retrospektif dari rekam medis. Dikumpulkan data demografi,
status rujukan, durasi sejak onset, faktor risiko lokal termasuk penggunaan lensa kontak,
trauma okular dan riwayat operasi mata, penyakit sistemik terkait dan status
immunocompromised. Temuan okular dari biomikroskopi slit-lamp termasuk ukuran, lokasi,
kedalaman dan fitur klinis tertentu dikumpulkan. Ukuran ditentukan oleh diameter terbesar
dari lesi diukur dengan panjang balok celah (slit beam). Lokasi diklasifikasikan menjadi 2
kelompok: pusat (lesi yang terletak dalam 3 mm dari pusat kornea) dan perifer (lesi lebih dari
3 mm dari pusat kornea). Kedalaman ulkus diklasifikasikan menjadi 2 kelompok: 2/3 anterior
ketebalan kornea dan 1/3 posterior ketebalan kornea. Ada atau tidak adanya fitur klinis
dicatat, termasuk tepi berbulu (feathery margin), lesi satelit (satellite lesions), nekrosis stroma,
immune ring, kekaburan kornea umum (ground glass appearance), plak endotel, dan hipopion
di ruang anterior dicatat.
Semua pasien menjalani pengikisan kornea (corneal scraping) dengan menggunakan
pisau bedah no.15 dengan teknik aseptik. Spesimen kornea dikumpulkan dari dasar dan tepi
aktif lesi. Kemudian, sampel diinokulasikan ke media kultur yang terdiri dari agar darah, agar
 4

coklat, thioglycollate broth dan Sabouraud’s dextrose agar, dan dioleskan pada 2 slide kaca
untuk pemeriksaan mikroskopis langsung dengan pewarnaan Gram dan larutan basah kalium
hidroksida 10%. Kemudian, sampel yang diinokulasi diinkubasi selama 72 jam untuk isolasi
bakteri dan 4 minggu untuk jamur isolasi. Organisme penyebab dipertimbangkan jika
organisme yang sama tumbuh di lokasi inokulasi pada dua atau lebih media padat, atau
tumbuh di tempat inokulasi pada satu media padat organisme yang konsisten dengan temuan
mikroskopis, atau diobservasi pertumbuhan konfluen pada satu media.21 Untuk kasus kultur
negatif, organisme penyebab diidentifikasi sebagai jamur atau bakteri berdasarkan temuan
positif dari mikroskop confocal atau dari patologi jaringan kornea dilaporkan dari ahli
patologi yang berpengalaman. Bagian jaringan kornea semuanya diwarnai dengan
hematoxylin dan eosin (H&E) dan periodik acid Schiff stain (PAS), maka jika jaringan kornea
menunjukkan keratitis supuratif akut atau keratitis nekrotikans akut, noda termasuk
pewarnaan Gomori methenamine (GMS), pewarnaan Brown Brenn dan pewarnaan tahan
asam (acid fast stain) 1% dilakukan untuk identifikasi organisme lebih lanjut. Pemeriksaan
mikroskopis confocal dilakukan dengan menggunakan Nidek ConfoScan 4 (Albignasego,
Italia) dengan lensa Zeiss Achroplan ×40. Temuan filamen berdinding ganda yang sangat
reflektif, bersepta, berukuran antara 3-8 mikron dianggap sebagai keratitis jamur. 15 Hasil
mikroskop confocal ditinjau dan didefinisikan oleh seorang spesialis kornea berpengalaman
(KL).

Analisis Statistik
Analisis data dilakukan dengan menggunakan software STATA, versi 15 (StataCorp
2011, College Station, TX, USA). Untuk menggambarkan sampel, mean dan SD digunakan
untuk variabel kontinu kemudian frekuensi dan persentase digunakan untuk variabel
kategoris. Kami membandingkan perbedaan faktor riwayat dan fitur okular antara keratitis
jamur dan bakteri dengan menggunakan uji Chi square (atau uji eksak Fisher). Rasio Odds
(OR) diperkirakan dengan menggunakan logistik sederhana regresi. Faktor-faktor yang
signifikan pada p < 0,10 dalam analisis univariat dipertimbangkan untuk analisis multivariat.
Regresi logistik ganda digunakan untuk memprediksi faktor-faktor yang terkait dengan
keratitis jamur. Nilai P < 0,05 dianggap signifikan secara statistik. Rasio kemungkinan (LR)
uji dengan prosedur eliminasi mundur digunakan untuk memilih model terbaik. Daerah di
bawah kurva karakteristik operasi penerima (ROC) diperkirakan untuk membedakan infeksi
jamur dari infeksi bakteri dengan pertimbangan semua faktor yang signifikan dari multivariat
analisis. Koefisien regresi logistik digunakan untuk membuat skema penilaian. Semua mata
 5

pelajaran dialokasikan koefisien sesuai dengan faktor risikonya dan kemudian dijumlahkan
untuk mendapatkan total skor. Nilai batas untuk mengklasifikasikan pasien dengan risiko
tinggi atau risiko rendah infeksi jamur dipilih berdasarkan nilai kemungkinan rasio,
sensitivitas dan spesifisitas. Sensitivitas adalah kemampuan model untuk benar
mengidentifikasi kasus dengan keratitis jamur (benar positif), sedangkan spesifisitas adalah
kemampuan model untuk mengidentifikasi kasus dengan keratitis bakteri dengan benar (true
negatif).

Hasil
Dari total 136 kasus keratitis mikroba berat, terdapat 86 pasien (63,24%) dengan
keratitis bakterial keratitis dan 50 pasien (36,76%) dengan keratitis jamur. Seratus tiga belas
kasus (83,09%) adalah kultur-positif (32 pasien dengan keratitis jamur dan 81 pasien dengan
bakteri keratitis) seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1. Sementara itu, 23 kasus kultur-
negatif (16,91%) didiagnosis dengan mikroskop confocal pada 13 pasien (9,56%) dan analisis
patologi jaringan kornea pada 10 pasien (7,35%). Semua kasus yang didiagnosis dengan
mikroskop confocal adalah keratitis jamur diagnosis dikonfirmasi oleh pengobatan yang
berhasil dengan obat antijamur.

Tabel 1. Organisme penyebab dan frekuensi relatif

Organisme (jumlah) Jumlah (n = 113) Persentase (%)

Bakteri (81)
Kokus gram positif (11)
Stafilokokus spp.
• koagulase negatif 3 2.65
• koagulase positif 4 3.54
Streptococcus pneumoniae 4 3.54
Gram-positif batang (6)
Propionibacterium acnes 6 5.31
Basil gram negatif (61)
Pseudomonas spp.
• P. Aeruginosa 53 46.9
• P. Otitidis 1 0.88
Citrobacter spp. 1 0.88
Morganella morganii 2 1.77
Moracella lacunata 1 0.88
Proteus Mirabilis 1 0.88
Serratia marcescens 1 0.88
Stenotrophomonas maltophilia 1 0.88
Mycobacterium abscessus 3 2.65
Fungi (32)
 6

Hyaline fungi (29)

Fusarium spp. 7 6.19
Aspergillus spp. 6 5.31
Lasiodiplodia spp. 2 1.77
Bipolaris spp. 2 1.77
Botryosphaeria spp. 2 1.77
Acremonium spp. 3 2.65
Diaporthe phaseolorum 1 0.88
Colltotrichum spp. 2 1.77
Neodeightonia subglobosa 1 0.88
Ramularia spp. 1 0.88
Non-sproulated fungi 2 1.77
Dematiaceous fungi (3)
Curvularia spp. 3 2.65

Faktor Riwayat
Median usia adalah 58 tahun (berkisar 2-87 tahun). Ada lebih banyak perempuan
daripada laki-laki (52,21% vs 47,79%). Beberapa pasien memiliki pekerjaan pertanian
(13,97%), 14,71% menderita diabetes, dan 17,65% menggunakan lensa kontak. Sekitar
sepertiga dari pasien memiliki penyakit permukaan mata (ocular surface disease) yang
mendasari sebelum timbulnya keratitis (32,35%), riwayat operasi mata (31,62%) dan riwayat
trauma (30,88%) (Tabel 2). Lebih dari setengah pasien dirujuk dari rumah sakit lain (55,15%)
dan memiliki durasi lama sejak onset lebih dari 3 hari (61,76%) seperti yang ditunjukkan pada
Tabel 2. Median durasi adalah 4 hari (berkisar 1 hingga 180 hari). Dalam analisis univariat,
usia, pekerjaan, penggunaan lensa kontak, penyakit permukaan mata yang mendasari, riwayat
operasi mata, riwayat trauma, rujukan dan durasi sejak onset sebelum masuk berbeda secara
signifikan antara keratitis jamur dan bakteri seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2. Usia yang
lebih tua (> 40 tahun), pekerjaan pertanian, riwayat trauma, rujukan dan durasi yang lama
sejak onset (> 3 hari) secara signifikan terkait dengan keratitis jamur, sementara penyakit
permukaan mata (coular surface disease) yang mendasari dan riwayat keratoplasti penetrasi
(penetrating keratoplasty) secara signifikan lebih tinggi pada keratitis bakteri. Dari analisis
multivariat, hanya 3 kategori data historis/riwayat yang menunjukkan signifikansi statistik
yaitu pekerjaan pertanian, riwayat trauma dari benda asing dan durasi lama sejak onset (Tabel
3).

Gambaran Klinis
Secara keseluruhan, 61,30% lesi terletak di pusat dan 50% lesi melibatkan stroma
posterior. Ukuran rata-rata lesi adalah 4,2 ± 2,1 mm. Mengenai gambaran klinis spesifik, plak
 7

endotel adalah temuan yang paling umum pada pasien dengan infeksi jamur (54%) diikuti
oleh tepi berbulu (34%) dan lesi satelit/satellite lession (32%). Sedangkan stroma melting
merupakan gambaran yang paling umum ditemukan pada infeksi bakteri diikuti oleh hipopion
(27,91%) dan penampakan ground glass/ground glass appearance (22,09%) seperti yang
ditunjukkan pada Tabel 2.
Dalam analisis univariat, kedalaman lesi, tanda-tanda spesifik termasuk tepi berbulu,
lesi satelit, stroma melting, penampilan ground glass/ground glass appearance dan plak
endotel menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik antara 2 kelompok (Tabel 2).
Lesi yang melibatkan stroma posterior (OR 2.97, 95%CI 1.43–6.15), tepi berbulu (OR 3.92,
95%CI 1.62–9.45), lesi satelit (OR 6.27, 95%CI 2.26-17.41), dan plak endotel (OR 8.00 ,
95% CI 3,45-18,59) ditemukan secara signifikan lebih tinggi pada infeksi jamur dibandingkan
dengan infeksi bakteri. Sementara stroma melting (OR 0,36, 95% CI 0,17-0,75) dan ground
glass appreance (OR 0,07, 95% CI 0,01-0,56) ditemukan lebih jarang muncul secara
signifikan pada pasien dengan keratitis jamur dibandingkan dengan keratitis bakteri. Setelah
analisis multivariat, 4 gambaran klinis termasuk kedalaman lesi, lesi satelit, plak endotel dan
stroma melting menunjukkan signifikansi statistik (Tabel 3).

Model Prediksi
Kami membuat model prediksi untuk membedakan antara keratitis jamur dan keratitis
bakteri berdasarkan 7 faktor termasuk 3 faktor riwayat dan 4 gambaran klinis dengan
menggunakan nilai koefisien dari analisis multivariat (Tabel 4). Model menunjukkan
sensitivitas yang baik, spesifisitas dan klasifikasi yang benar pada 70,00%, 88,24% dan
81,48%, masing-masing (Tabel 5). Dengan menggunakan analisis kurva receiver operating
charateristic (ROC), area ROC adalah 0,79 (95% CI 0,72-0,86).

Diskusi
Studi saat ini menunjukkan peran penting dari data riwayat serta tanda-tanda klinis
yang diamati dalam membantu dokter untuk membedakan organisme penyebab pada dengan
akurasi, sensitivitas dan spesifisitas yang menguntungkan dengan waktu dini. Meskipun
apusan slide dan kultur dari pengkikisan kornea (cornea scraping) dianggap sebagai standar
baku (gold standard) dalam investigasi keratitis mikrobial, ada tingkat pemulihan kurang dari
50% untuk tes di beberapa penelitian.6,22-25 Selain itu, uji mikrobiologi masih terbatas di
banyak negara berkembang karena kurangnya fasilitas, peralatan dan tenaga ahli
laboratorium. Bahkan di negara maju dengan laboratorium yang lengkap, tidak setiap kasus
 8

dengan ulkus kornea dikerok untuk identifikasi organisme.23,26

Tabel 2. Analisis univariat data riwayat dan gambaran klinis membandingkan antara
keratitis jamur dan bakteri
Keratitis Keratitis
Faktor jamur bakteri OR* 95%CI P value
n = 50 (%) n = 86 (%)
Faktor riwayat
Umur
>40 tahun 45 (90) 56 (65.12) 4.82 1.73,13.44 0.003**
≤40 tahun 5(10) 30 (34.88) 1
Gender
Pria 27 (54) 38 (44.19) 1.48 0.74,2.99 0.27
Wanita 23 (46) 48 (55.81) 1
Pekerjaan
Pertanian 17 (34) 2 (2.33) 21.64 4.73,98.88 <0.001**
Lainnya 33 (66) 84 (97.67) 1
Diabetes
Ya 6 (12) 14 (16.28) 0.5 0.25,1.96 0.498
Tidak 44 (88) 72 (83.72) 1
Penggunaan lensa
kontak
Ya 0 (0) 24 (27.91) 3.88x10-3 0,0.07 <0.001**
Tidak 50 (100) 62 (72.09) 1
Riwayat penyakit
permukaan mata
(ocular surface
disease)
Ya 8 (16) 36 (41.86) 0.26 0.11,0.63 0.003**
Tidak 42 (84) 50 (58.14) 1
Riwayat operasi
mata
Penetrating 4 (8) 20 (23.26) 0.28 0.09,0.87 0.029**
keratoplasty
Non – 7 (14) 12 (13.95) 0.81 0.29,2.24 0.681
Penetrating
keratoplasty
Tidak 39 (78) 54 (62.74) 1
Riwayat trauma
Pertanian 15 (30) 4 (4.65) 13.04 3.91,43.50 <0.001**
Lainnya 14 (28) 9 (10.47) 5.41 2.05,14,23 0.001**
Tidak 21 (42) 73 (84.88) 1
Status rujukan
Ya 35 (70) 40 (46.51) 2.68 1.28,29.37 <0.001**
Tidak 15 (30) 46 (53.49) 1
Durasi sejak onset
>3 hari 45 (90) 39 (45.35) 10.62 3.84,29.37 <0.001**
≤ 3 hari 5 (10) 47 (54.65) 1
 9

Gambaran klinis
Ukuran
>3 mm 45 (90) 47 (54.65) 1.2 0.57,2.51 0.633
≤ 3 mm 5 (10) 39 (45.35) 1
Kedalaman
Stroma 33 (66) 34 (66) 2.97 1.43,6.15 0.003*
posterior
Stroma 17 (34) 52 (60.47) 1
anterior
hingga tengah
Lokasi
Sentral 33 (66) 50 (58.14) 1.4 0.68,2.89 0.366
Non-sentral 17 (34) 36 (41.86) 1
Tepi berbulu
Ya 17 (34) 10 (11.36) 3.92 1.62,9.45 0.002*
Tidak 33 (66) 76 (88.37) 1
Lesi satelit
Ya 16 (32) 6 (6.98) 6.27 2.26,17.41 <0.001*
Tidak 34 (68) 80 (93.02) 1
Lesi multifokal
Ya 3 (6) 3 (3.49) 1.77 0.34,9.10 0.497
Tidak 47 (94) 83 (96.51) 1
Ring infiltration
Ya 2 (4) 7 (8.14) 0.47 0.94,2.36 0.359
Tidak 48 (96) 79 (91.86) 1
Stromal melting
Ya 15 (30) 47 (54.65) 0.36 0.17,0.75 0.006*
Tidak 35 (70) 39 (43.35) 1
Ground glass
appearance
Ya 1(2) 19 (22.09) 0.07 0.01,0.56 0.012*
Tidak 49 (98) 67 (77.91) 1
Pigmentasi
Ya 2 (4) 0(0) 2.98x10-4 0.001 0.133
Tidak 48 (96) 86(100) 1
Hipopion
>1 mm 11 (22) 24 (27.91) 1.53 0.68,3.45 0.301
≤1 mm 23 (46) 30 (34.88) 0.92 0.366,2.33 0.855
Tidak 16 (32) 32 (37.21) 1
Plak endotel
Ya 27 (54) 11 (12.79) 8 3.45,18.59 <0.001*
Tidak 23 (46) 75 (87.21) 1
OR: rasio odds, CI: interval kepercayaan
*Rasio odds dianalisis dengan menggunakan regresi logistik sederhana (kode 1 untuk
keratitis jamur dan kode 0 untuk keratitis bakteri).
**menunjukkan signifikansi statistik pada p < 0,05

Tabel 3. Analisis multivariat dari data historis dan gambaran klinis yang
membandingkan keratitis jamur dan bakteri.
 10

Faktor OR 95% CI P value

Faktor riwayat
Pekerjaan
Pertanian 8.33 1.55, 44.89 0.014
Lainnya 1
Trauma
Pertanian 4.6 1,05, 20,14 0.043
Lainnya 2.67 0,92, 7,76 0.072
Tidak 1
Durasi sejak awal
> 3 hari 7.8 2.52, 24.12 <0.001
≤3 hari 1
Gambaran Klinis
Kedalaman
Stroma posterior 4.08 1.61, 10.35 0.003
Stroma anterior
sampai 1
pertengahan
Lesi satelit
Ya 5.03 1,44, 17,61 0.012
Tidak 1
Plak endotel
Ya 5.63 2.19, 14.49 <0.001
Tidak 1
pencairan stroma
Ya 0.27 0,11, 0,69 0.006
Tidak 1
OR: rasio odds, CI: interval kepercayaan

Tabel 4. Skema Penilaian Menggunakan nilai Koefisien

Parameter model Nilai Koefisien
Singgungan -2.989
Faktor riwayat
Trauma
Pertanian 5.358
Lainnya 1.509
Tidak 0
Durasi sejak onset
> 3 hari 2.206
≤3hari 0
Gambaran klinis
Plak endotel
Ya 2.159
Tidak 0
 11

Stromal Melting
Ya -1.121
Tidak 0

Tabel 5. Sensitivitas, spesifisitas, rasio kemungkinan positif, klasifikasi yang benar, dan
area di bawah karakteristik operasi penerima (ROC) pada cut-off optimal titik (0,25)
Titik potong Sensitivitas Spesifisitas Rasio Klasifikasi ROC
kemungkina benar
n positif
0.25 70.0 88.24 5.95 81.48 0.79
Faktor riwayat
Mirip dengan penelitian sebelumnya, dibandingkan dengan keratitis bakteri, infeksi
jamur lebih mungkin terjadi terjadi pada pasien yang lebih tua, pekerjaan pertanian, trauma
mata terutama dengan benda asing dari kegiatan pertanian, pasien rujukan dan pasien dengan
durasi yang lebih lama sejak onset.7,19 Peggunaan kontak lensa telah dikenal sebagai faktor
risiko penting untuk keratitis bakteri, terutama keratitis pseudomonas, tetapi lebih kecil
kemungkinannya terkait dengan keratitis jamur.7 Hanya satu yang tidak biasa, yakni wabah
global keratitis fusarium dengan penggunaan lensa kontak terjadi pada tahun 2005-2006, yang
mungkin terkait dengan alexidine yang dikomposisikan dalam lensa kontak ReNu dengan
larutan MoistureLoc.27 Dalam penelitian ini, kami memasukkan sebagian kecil penggunaan
lensa kontak (24 mata, 17,65%). Mirip dengan penelitian sebelumnya18,28, tidak ada
penggunaan lensa kontak yang memiliki keratitis jamur. Meskipun penggunaan lensa kontak
menunjukkan hubungan negatif yang kuat dengan infeksi jamur, pada penelitian ini tidak
dapat dianalisis dalam analisis multivariat maupun dalam model prediksi karena frekuensi nol
pengguna lensa kontak pada kelompok keratitis jamur. Hasil penelitian ini mendukung
temuan dari penelitian sebelumnya bahwa penyakit permukaan mata (ocular surface disease)
yang sudah ada sebelumnya dan operasi mata sebelumnya khususnya penetrasi keratoplasty
(PKP) menunjukkan korelasi yang signifikan dengan keratitis bakterial.18,29

Gambaran Klinis
Dari penelitian sebelumnya, sekitar 63% pasien dengan keratitis jamur berhasil
didiagnosis berdasarkan tanda dan gejala klinis.30 Studi lain dari Dahlgren MA, dkk
menemukan bahwa hanya 42% dari diagnosis yang dibuat dengan menggunakan gambaran
klinis yang benar.17 Terlebih lagi, dokter yang menggunakan gambaran klinis memiliki
kemungkinan lebih rendah untuk membuat diagnosis yang benar untuk keratitis jamur
dibandingkan dengan keratitis bakteri (masing-masing 62% dan 69%).9 Ukuran dan lokasi lesi
mengungkapkan tidak ada hubungan yang signifikan dengan patogen penyebab, namun
 12

mereka adalah parameter penting dalam hal perencanaan perawatan. Infiltrasi yang lebih
dalam lebih banyak mungkin terjadi pada mata dengan keratitis jamur. Gambaran yang paling
umum ditemukan pada infeksi jamur adalah plak endotel diikuti oleh tepi berbulu dan lesi
satelit. Tepi berbulu secara universal dilaporkan sebagai tanda infeksi jamur. 9,23,30 Infiltrasi
cincin (ring infiltration) dianggap sebagai tanda non-spesifik, meskipun mungkin
mengindikasikan durasi penyakit yang panjang.5 Mirip dengan immune ring, lesi multifokal
dan adanya hipopion diamati pada keratitis jamur dan bakteri pada proporsi yang sebanding,
oleh karena itu kami menganggapnya sebagai tanda yang tidak spesifik. Selain itu, tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam tingkat hipopion antara bakteri dan infeksi jamur. Perlu
dicatat bahwa definisi lesi satelit dan multifokal lesi belum dijelaskan dengan jelas dan
mungkin berbeda dari pengamat ke pengamat. Namun, dari pengalaman kami,
ketidakseimbangan antara tingkat hipopion dan ukuran lesi mungkin menjadi petunjuk
penting untuk diagnosis dugaan keratitis jamur. Hanya satu studi dari Bangladesh
menunjukkan tingkat hipopion yang secara signifikan lebih tinggi yang ditemukan pada ulkus
pneumokokus dibandingkan dengan yang ditemukan pada ulkus Pseudomonas 31. Menariknya,
plak endotel sangat berkaitan dengan infeksi jamur dengan rasio odds tertinggi 8,00, sesuai
dengan temuan dari Dunlop AA, dkk.31 Pigmentasi diamati hanya dalam 2 kasus terinfeksi
Curvularia spp. dan jamur tak dikenal lainnya. Bukti dari laporan sebelumnya dan penelitian
ini menegaskan bahwa adanya pigmentasi pada lesi sangat mengindikasikan infeksi jamur. 23,31
Namun karena jarangnya terjadi pigmentasi, ini menunjukkan hubungan yang tidak signifikan
dalam analisis statistik dan kami tidak dapat memasukkan tanda ini ke dalam analisis model
prediksi. Seperti yang diharapkan, ground glass appearance dan stromal melting adalah dua
tanda penting yang menunjukkan infeksi bakteri.

Model Prediksi

Dalam hal skor diagnostik, Thomas PA, dkk menunjukkan bahwa kemungkinan
infeksi jamur adalah 63% jika 1 dari 3 gambaran klinis termasuk tepi bergerigi (serrated
margin), raise slough dan kolorasi ditemukan.23 Jika semua gambaran klinis ditemukan,
kemungkinan infeksi jamur akan meningkat menjadi 83%.23 Karena beberapa gambaran klinis
yang dimasukkan dalam model dan skor yang belum mempertimbangkan rasio odds atau
nilai koefisien, model yang mereka usulkan menunjukkan kesenjangan sensitivitas dan
spesifisitas yang besar antara setiap skor. Telah dibahas bahwa durasi gejala kadang-kadang
tampak tidak dapat diandalkan dan tidak tepat terutama pada pasien dengan riwayat yang
panjang,23 sehingga dalam penelitian ini, kami mengklasifikasikan pasien menjadi 2 kelompok
 13

pada titik potong 3 hari untuk meminimalkan kesalahan. Analisis ROC menunjukkan bahwa
model akhir menunjukkan rasio kemungkinan yang baik, sensitivitas dan spesifisitas pada
titik batas 0,25 (Tabel S1). Dalam praktek klinis, menentukan terapi awal tidak hanya
berdasarkan riwayat klinis dan temuan pemeriksaan okular. Diagnosis yang tepat juga
tergantung pada prevalensi patogen dan ketersediaan medis di setiap daerah. Penyesuaian titik
potong diperlukan pada area di mana prevalensi infeksi jamur yang dapat berbeda dari profil
kami. Menaikkan titik batas direkomendasikan saat menggunakan model di daerah beriklim
sedang di mana insiden infeksi jamur dilaporkan rendah.

Keterbatasan kami mencakup beberapa kekurangan yang terkait dengan sifat

penelitian yang dirancang secara retrospektif. Pertama, data diperoleh dari rekam medis oleh
beberapa evaluator yang terdiri dari residen ophthalmology, rekan dokter dan spesialis kornea.
Kekurangan dalam mempertimbangkan berbagai gambaran klinis dapat terjadi karena
kurangnya pengalaman dan pelatihan oleh residen kami, namun, karena jumlahnya rendah,
mereka tidak memiliki pengaruh yang signifikan pada hasil keseluruhan. Kedua, Thailand
adalah negara berkembang dan terletak di zona tropis, pasien kami memiliki karakteristik
spesifik wilayah mereka sendiri dan memiliki prevalensi keratitis jamur yang tinggi oleh
karena itu penyesuaian titik potong harus dipertimbangkan sebelum diterapkan pada kondisi
yang berbeda. Ketiga, skor prediksi kami berdasarkan nilai koefisien yang berbeda dari skor
sebelumnya yang disederhanakan menjadi skor bernomor bulat.23 Skor total dalam model
kami berasal dari penjumlahan singgungan dan koefisien masing-masing faktor pada Tabel 4.
Ini mungkin memerlukan waktu bagi dokter untuk menilai dan menerapkan hasilnya pada
pasien individu. Terlepas dari keterbatasan ini, kami percaya bahwa pendekatan kami akan
memberikan model prediksi yang paling akurat untuk membedakan patogen antara infeksi
bakteri dan jamur berdasarkan data riwayat dan klinis untuk pasien dengan keratitis mikroba
berat.

Pedoman pengobatan untuk keratitis mikroba umumnya menunjukkan pengobatan

empiris dengan antibiotik spektrum luas yang mencakup bakteri gram positif dan gram
negatif. Namun, di negara berkembang atau daerah dengan prevalensi infeksi jamur yang
tinggi, pendekatan ini mungkin tidak dapat diterapkan. Dengan menggunakan skor prediksi
kami, pasien yang skornya lebih tinggi dari nilai batas 0,25 kemungkinan besar mengalami
infeksi yang disebabkan oleh jamur. Oleh karena itu, pengobatan dengan obat anti-jamur saja
atau kombinasi dengan antibiotik spektrum luas dianjurkan.

Kesimpulan
 14

Kami mengidentifikasi 7 faktor prediktif dan membangun model prediksi untuk

membedakan antara infeksi jamur dan bakteri berdasarkan data riwayat dan klinis. Alat
prediksi kami membantu dokter segera memilih pemeriksaan dan pengobatan yang tepat yang
pada akhirnya meningkatkan hasil pengobatan rawat inap dengan keratitis mikroba berat.
Model ini dapat diterapkan di setiap tingkat pelayanan rumah sakit, mulai dari pusat
pelayanan primer yang kekurangan sumber daya laboratorium hingga pusat pelayanan rujukan
yang membutuhkan waktu lama untuk pemeriksaan laboratorium.
 TELAAH JURNAL
Predicting Factors and Prediction Model for Discriminating between Fungal Infection and
Bacterial Infection in Severe Microbial Keratitis

PICO

a. Patient or Problem
Faktor prediktif untuk membedakan infeksi bakteri dan jamur pada pasien dengan
keratitis mikroba berat.
b. Intervention
Pada penelitian ini tidak dilakukan intervensi. Penelitian melakukan observasi dan
evaluasi dengan parameter berupa faktor riwayat dan gambaran klinis. Parameter faktor
riwayat diantaranya ialah usia, jenis kelamin, pekerjaan, penggunaan kontak lensa,
riwayat penyakit permukaan mata (ocular surface disease), riwayat operasi mata, riwayat
trauma pada mata, status rujukan, dan lama durasi sejak onset. Parameter gambaran klinis
berupa ukuran, lokasi, dan kedalaman lesi serta gambaran klinis spesifik diantaranya ialah
tepi berbulu (feathery margin), lesi satelit, nekrosis stroma, gambaran ground glass, plak
endotel dan hipopion di ruang anterior.
c. Comparison
Pada penelitian ini, perlu untuk diingat bahwa penelitian ini bukanlah penelitian
dengan intervensi sehingga tidak terdapat hasil berupa perbandingan kelompok intervensi
dengan kelompok kontrol. Namun, peneliti membagi pasien keratitis mikroba berat ke
dalam 2 kelompok, yakni dengan penyebab infeksi jamur dan bakteri. Kemudian
dilakukan penelitian secara retrospektif, peneliti mengidentifikasi dan menganalisis secara
statistik faktor prediktif yang bernilai signifikan untuk membedakan keratitis mikroba
berat dengan penyebab infeksi jamur dan bakteri.
d. Outcome
Dari parameter yang digunakan dalam penelitian ini didapatkan bahwa :
1. Dari 136 pasien, 86 pasien (63,24%) terdiagnosa dengan keratitis bakteri dan 50
pasien (36,76%) terdiagnosa dengan keratitis jamur.
2. Rata-rata usia pasien ialah 58 tahun (2-87 tahun) dan pasien dengan jenis kelamin
perempuan lebih banyak dibandingkan laki-laki (52,21% : 47,79%). Pasien yang
memiliki pekerjaan di bidang agrikultur yaitu petani sebesar 13,97%, pengguna kontak
lensa sebesar 17,65%. 1/3 pasien mempunyai penyakit permukaan mata yang
mendasari sebelum timbulnya keratitis (32,35%). Riwayat operasi mata (31,62%),
15
 16

riwayat trauma (30,88%), lebih dari ½ pasien dirujuk dari rumah sakit lain (55,15%).
Lama durasi sejak onset lebih dari 3 hari (61,76%) dengan rata-rata 4 hari.
3. Parameter faktor riwayat umur yang lebih tua (lebih dari 40 tahun), pekerjaan di
bidang agrikultur, riwayat trauma, status rujukan, lama durasi sejak onset (lebih dari 3
hari) mempunyai hubungan yang signifikan dengan keratitis jamur. Sebagai
perbandingan, pada penelitian Morales M. Ibrahim dkk di tahun 2011, mereka
menemukan bahwa riwayat trauma pada kornea lebih banyak ditemukan pada keratitis
jamur dibandingkan keratitis bakteri dan secara statistik bernilai signifikan
(p<0.0001).19 Hasil yang serupa juga ditemukan pada penelitian Manikandaan dkk,
dengan hubungan yang bermakna juga dimana pasien laki – laki ditemukan lebih
banyak.33 Penelitian T.Y Wong dkk menemukan, keratitis jamur lebih banyak
didahului oleh trauma ocular, dan memiliki hubungan tidak bermakna dengan riwayat
penggunaan kontak lensa.7 Pada penilitian Wang L dkk, okupasi di bidang pertanian
dinilai memiliki risiko tinggi untuk mendapatkan keratitis jamur, pun kasus kasusnya
lebih banyak terjadi pada negara berkembang. Selain itu 75% pasien keratitis jamur
berada di usia 30-60 tahun.34 Sementara itu penelitian dari Matthew A. Dahlgren, dkk
dan tinjauan dari Castano G, dkk, diagnosis keratitis jamur yang menantang seringkali
menghasilkan diagnosis yang tertunda dengan hasil kultur yang seringkali didapat
tertunda atau hasil negatif. Selain itu memulai terapi antimikroba empiris tanpa
evaluasi laboratorium dapat menunda diagnosis yang benar dan perawatan yang tepat
jika perbaikan tidak segera terjadi. Sehingga menjelaskan mengapa durasi keratitis
jamur seringkali terjadi cukup memanjang sejak onset.17,35 Ditemukan pada penelitian
Matthew A. Dahlgren dkk hanya 5 dari 13 kasus (38%) keratitis jamur yang dapat
diprediksi dengan tepat oleh klinisi, dan hanya 48.1% dari keseluruhan kasus pada
penelitian Marlon M Ibrahim, dkk.17,19
4. Riwayat penyakit permukaan mata (ocular surface disease) yang mendasari sebelum
timbulnya keratitis, adanya riwayat keratoplasti penetrasi (penetrating keratoplasty)
dan penggunaan kontak lensa berhubungan signifikan dengan keratitis bakteri. Pada
penelitian Morales M. Ibrahim dkk, ditemukan hubungan yang bermakna antara
keratitis bakterti dengan riwayat penyakit sistemik (p=0.001), riwayat penyakit mata
(p=0.001), dan riwayat operasi mata (p=0.004). Dimana ketiga faktor ini didapatkan
hubungannya tidak bermakna secara spesifik bila dibandingkan hubungannya dengan
keratitis jamur.19 Penelitian T.Y Wong dkk menemukan hubungan yang lebih tinggi
antara keratitis bakteri dengan riwayat penggunaan lensa kontak dan riwayat penyakit
 17

mata dibanding dengan keratitis jamur.7 Pada laporan Cruciani dkk, diidentifikasi dari
65 pasien keratitis bakteri, memakai lensa kontak adalah faktor risiko yang paling
umum, yakni 46,1% dari keseluruhan.36 Hasil serupa didukung penelitian Bourcier
dkk, dimana ditemukaan penggunaan lensa kontak pada 50.3% dari 300 kasus.
Ditemukan juga riwayat penyakit permukaan mata (ocular surface disease) terdapat
pada 21% kasus, trauma kornea akut (abrasi, laserasi, penetrasi) pada 15% kasus dan
riwayat operasi kornea 4% dari keseluruhan kasus.29
5. Parameter gambaran klinis seperti plak endotel, tepi berbulu (feathery margins), lesi
satelit, kedalaman lesi hingga stroma posterior identik dengan keratitis akibat infeksi
jamur, sedangkan adanya stroma melting, hipopion dan gambaran ground glass identik
dengan keratitis akibat infeksi bakteri. Pada penelitian Thomas PA dkk, ditemukan
hasil yang sedikit lebih berbeda, yakni dari 360 pasien yang dikonfirmasi diinfeksi
jamur (228) dan bakteri (132) ditemukan secara signifikan (p<0,05) lebih sering pada
jamur daripada bakteri dengan analisis univariat adalah sebagai berikut: tepi bergerigi
(serrated margins), raised slough, slough bertekstur kering, lesi satelit (satellite
lesions), dan kolorasi (selain kuning). Sedangkan gambaran yang lebih sering
ditemukan pada infeksi bakterial daripada jamur adalah hipopion dan fibrin di bilik
mata depan.23 Pada penelitian Marlon M Ibrahim dkk, gambaran klinis yang lebih
sering terjadi pada keratitis bakterial adalah hipopion dan area ulserasi >20 mm²
(p<0,05).19 Pada penelitian Cyril Dalmin dkk, ditemukan tepi berbulu (feathery
margins) yang ditemukan lebih bermakna signifikan (p=0.002) berhubungan dengan
infeksi jamur, sedangkan infiltrat karangan bunga (wreath infiltrate) atau plak epitel
dikaitkan dengan keratitis bakteri.9
6. Peneliti membangun model prediksi berdasarkan 7 faktor yang diidentifikasi
bermakna signifikan secara statistik yaitu pekerjaan, riwayat trauma, durasi sejak
onset, kedalaman lesi, lesi satelit (satellite lesions), plak endotel dan stromal melting.
 18

Gambar 1. Keratitis bakteri. (A) ulkus tahap awal; (B) ulkus yang besar; (C) ulkus
dengan hifema; (D) perforasi akibat infeksi pseudomonas

Gambar 2. Gambaran ground glass pada keratitis bakteri

 19

Gambar 3. Keratitis jamur. (A) keratitis berserabut dengan tepi halus (tanda panah).
terdapat kerusakan epitel yang besar, dan lipatan pada membrane Descemet; (B) lesi
satelit; (C) infiltrat cincin dengan hipopion; (D) mikologi candida

VIA

a. Validity
Apakah penelitian ini valid ?
Penelitian ini bisa dinyatakan valid karena
a) Kualitas Data
Data penelitian ini sesuai dengan tujuan penelitian yaitu untuk menyelidiki faktor
prediksi yang membantu untuk membedakan antara infeksi jamur dan infeksi bakteri
pada pasien dengan keratitis mikroba berat dalam periode 7 tahun, yaitu dari januari
2010 sampai desember 2016, dan penulis menyatakan bahwa mereka melakukan
penelitian ini dengan protokol penelitian yang telah disetujui dan persyaratan untuk
informed consent dikeluarkan oleh Institutional Review Board Rumah Sakit
Ramathibodi.
b) Subjek Penelitian
Subjek penelitiaan diambil sesuai tema yaitu pasien dengan keratitis mikroba berat di
RS Ramathibodi, Bangkok, Thailand dengan kriteria diagnosis yang jelas.
c) Metode Penelitian
Studi klinis retrospektif pada pasien dengan keratitis mikroba berat dengan infeksi
jamur dan infeksi bakteri.
 20

d) Analisis data yang dilakukan dengan baik

Analisis data telah dilakukan dengan baik yaitu dengan menggunakan software
STATA, versi 15 (StataCorp 2011, College Station, TX, USA). Untuk
menggambarkan sampel, mean dan SD digunakan untuk variabel kontinu kemudian
frekuensi dan persentase digunakan untuk variabel kategoris. Peneliti membandingkan
perbedaan faktor riwayat dan fitur okular antara keratitis jamur dan bakteri dengan
menggunakan uji Chi square (atau uji eksak Fisher). Rasio Odds (OR) diperkirakan
dengan menggunakan logistik sederhana regresi.

b. Important
Apakah hasil penelitian ini penting ?
Belum ada data yang ditemukan terkait prevalensi keratitis di Indonesia, namun telah
banyak dikatakan bahwa secara epidemiologis, negara berkembang, negara agrikultur,
daerah dengan cuaca yang lebih hangat, memiliki risiko keratitis yang lebih tinggi, baik
infeksi jamur maupun bakteri.35 maka dari itu hasil penelitian ini sangat penting bagi
dokter karena dapat membantu dalam mengidentifikasi agen penyebab keratitis mikroba
berdasarkan model prediksi yang telah dibuat. Hal tersebut membantu dokter untuk segera
memilih pemeriksaan dan rencana pengobatan yang tepat. Sehingga capaian dalam
meningkatkan hasil pengobatan keratitis mikroba berat dapat tercapai dengan baik.
c. Applicability
Apakah penelitian ini bisa digunakan di RSUD H. Abdul Manap ?
Penelitian ini dapat dipakai sebagai refensi dalam diagnosis pasien keratitis mikroba berat
dan sebagai pertimbangan yang perlu diperhatikan sebelum dilakukan tindakan atau
intervensi kepada pasien, karena hasil yang didapat sesuai dengan hasil penelitian lain.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Wang H, Zhang Y, Li Z, Wang T, Liu P. Prevalence and causes of corneal blindness.

Clin Exp Ophthalmol. 2014; 42(3):249–53. https://doi.org/10.1111/ceo.12164 PMID:
23844585
2. Shah A, Sachdev A, Coggon D, Hossain P. Geographic variations in microbial keratitis:
an analysis of the peer-reviewed literature. Br J Ophthalmol. 2011; 95(6):762–7.
https://doi.org/10.1136/bjo.2009. 169607 PMID: 21478201 0
3. Gonzales CA, Srinivasan M, Whitcher JP, Smolin G. Incidence of corneal ulceration in
Madurai district, South India. Ophthalmic Epidemiol. 1996; 3(3):159–66. PMID:
8956320
4. Hernandez-Camarena JC, Graue-Hernandez EO, Ortiz-Casas M, Ramirez-Miranda A,
Navas A, Pedro-Aguilar L, et al. Trends in Microbiological and Antibiotic Sensitivity
Patterns in Infectious Keratitis: 10-Year Experience in Mexico City. Cornea. 2015;
34(7):778–85. https://doi.org/10.1097/ICO. 0000000000000428 PMID: 25811724
5. Mascarenhas J, Lalitha P, Prajna NV, Srinivasan M, Das M, D’Silva SS, et al.
Acanthamoeba, fungal, and bacterial keratitis: a comparison of risk factors and clinical
features. Am J Ophthalmol. 2014; 157 (1):56–62.
https://doi.org/10.1016/j.ajo.2013.08.032 PMID: 24200232
6. Ng AL, To KK, Choi CC, Yuen LH, Yim SM, Chan KS, et al. Predisposing Factors,
Microbial Characteristics, and Clinical Outcome of Microbial Keratitis in a Tertiary
Centre in Hong Kong: A 10-Year Experience. J Ophthalmol. 2015; 2015:769436
https://doi.org/10.1155/2015/769436 PMID: 26167295
7. Wong TY, Ng TP, Fong KS, Tan DT. Risk factors and clinical outcomes between
fungal and bacterial keratitis: a comparative study. CLAO J. 1997; 23(4):275–81.
PMID: 9348453
8. Prajna NV, Srinivasan M, Lalitha P, Krishnan T, Rajaraman R, Ravindran M et al.
Differences in Clinical Outcomes in Keratitis Due to Fungus and Bacteria. JAMA
Ophthalmol. 2013; 131(8):1088–1089.
https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2013.1612 PMID: 23929517
9. Dalmon C, Porco TC, Lietman TM, Prajna NV, Prajna L, Das MR, et al. The clinical
differentiation of bacterial and fungal keratitis: a photographic survey. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2012; 53(4):1787–91. https://doi.org/10.1167/iovs.11-8478 PMID:

20
 22395880
10. Ferrer C, Alio´ JL. Evaluation of molecular diagnosis in fungal keratitis. Ten years of
experience. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2011; 1(1):15–22.
https://doi.org/10.1007/s12348-011-0019-9 PMID: 21475656
11. Levey SB, Katz HR, Abrams DA, Hirschbein MJ, Marsh MJ. The role of cultures in the
management of ulcerative keratitis. Cornea. 1997; 16(4):383–6. PMID: 9220233
12. Dursun D, Fernandez V, Miller D, Alfonso EC. Advanced fusarium keratitis progressing
to endophthalmitis. Cornea. 2003; 22(4):300–3. PMID: 12792470
13. Goldschmidt P, Degorge S, Che Sarria P, Benallaoua D, Semoun O, Borderie V, et al.
New strategy for rapid diagnosis and characterization of fungal infections: the example
of corneal scrapings. PLoS One. 2012; 7(7):e37660.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0037660 PMID: 22768289
14. Kheirkhah A, Syed ZA, Satitpitakul V, Goyal S, Mu¨ller R, Tu EY, et al. Sensitivity and
Specificity of Laser-Scanning In Vivo Confocal Microscopy for Filamentous Fungal
Keratitis: Role of Observer Experience. Am J Ophthalmol. 2017; 179:81–89.
https://doi.org/10.1016/j.ajo.2017.04.011 PMID: 28445703
15. Vaddavalli PK, Garg P, Sharma S, Sangwan VS, Rao GN, Thomas R. Role of confocal
microscopy in the diagnosis of fungal and acanthamoeba keratitis. Ophthalmology. 2011
Jan; 118(1):29–35. https:// doi.org/10.1016/j.ophtha.2010.05.018 PMID: 20801515
16. Upadhyay MP, Karmacharya PC, Koirala S, Tuladhar NR, Bryan LE, Smolin G, et al.
Epidemiologic characteristics, predisposing factors and etiologic diagnosis of corneal
ulceration in Nepal. Am J Ophthalmol 1991; 111:92–99. PMID: 1985498
17. Dahlgren MA, Lingappan A, Wilhelmus KR. The clinical diagnosis of microbial
keratitis. Am J Ophthalmol. 2007; 143(6):940–944.
https://doi.org/10.1016/j.ajo.2007.02.030 PMID: 17408586
18. Sirikul T, Prabriputaloong T, Smathivat A, Chuck RS, Vongthongsri A. Predisposing
factors and etiologic diagnosis of ulcerative keratitis. Cornea. 2008; 27(3):283–7.
https://doi.org/10.1097/ICO. 0b013e31815ca0bb PMID: 18362653
19. Ibrahim MM, Vanini R, Ibrahim FM, Martins Wde P, Carvalho RT, Castro RS, et al.
Epidemiology and medical prediction of microbial keratitis in southeast Brazil. Arq
Bras Oftalmol. 2011; 74(1):7–12. PMID: 21670899
20. Mascarenhas J, Lalitha P, Prajna NV, Srinivasan M, Das M, D’Silva SS, et al.
Acanthamoeba, fungal, and bacterial keratitis: a comparison of risk factors and clinical
features. Am J Ophthalmol. 2014; 157 (1):56–62.
21
 https://doi.org/10.1016/j.ajo.2013.08.032 PMID: 24200232
21. Leck A. Taking a corneal scrape and making a diagnosis. Community Eye Health. 2009;
22(71): 42– 43. PMID: 20212927
22. Carmichael TR, Wolpert M, Koornhof HJ. Corneal ulceration at an urban African
hospital. Br J Ophthalmol. 1985; 69(12):920–6. PMID: 3936534
23. Thomas PA, Leck AK, Myatt M. Characteristic clinical features as an aid to the
diagnosis of suppurative keratitis caused by filamentous fungi. Br J Ophthalmol. 2005;
89(12):1554–8. https://doi.org/10.1136/ bjo.2005.076315 PMID: 16299128
24. Feilmeier MR, Sivaraman KR, Oliva M, Tabin GC, Gurung R. Etiologic diagnosis of
corneal ulceration at a tertiary eye center in Kathmandu, Nepal. Cornea. 2010;
29(12):1380–5. https://doi.org/10.1097/ICO. 0b013e3181d92881 PMID: 20847686
25. Ranjini CY, Waddepally VV. Microbial Profile of Corneal Ulcers in a Tertiary Care
Hospital in South India. J Ophthalmic Vis Res. 2016; 11(4):363–367.
https://doi.org/10.4103/2008-322X.194071 PMID: 27994804
26. Otri AM, Fares U, Al-Aqaba MA, Miri A, Faraj LA, Said DG, et al. Profile of sight-
threatening infectious keratitis: a prospective study. Acta Ophthalmol. 2013; 91(7):643–
51. https://doi.org/10.1111/j.1755- 3768.2012.02489.x PMID: 22863376
27. Khor WB, Aung T, Saw SM, Wong TY, Tambyah PA, Tan AL, et al. An outbreak of
Fusarium keratitis associated with contact lens wear in Singapore. JAMA. 2006;
295(24):2867–73. https://doi.org/10. 1001/jama.295.24.2867 PMID: 16804153
28. Schein OD, Ormerod LD, Barraquer E, Alfonso E, Egan KM, Paton BG, et al.
Microbiology of contact lens-related keratitis. Cornea. 1989; 8(4):281–5. PMID:
2805716
29. Bourcier T, Thomas F, Borderie V, Chaumeil C, Laroche L. Bacterial keratitis:
predisposing factors, clinical and microbiological review of 300 cases. Br J Ophthalmol.
2003; 87(7):834–8. PMID: 12812878
30. Mohd-Tahir F, Norhayati A, Siti-Raihan I, Ibrahim M. A 5-year retrospective review of
fungal keratitis at hospital universiti sains malaysia. Interdiscip Perspect Infect Dis.
2012; 2012:851563. https://doi.org/ 10.1155/2012/851563 PMID: 23304138
31. Dunlop AA, Wright ED, Howlader SA, Nazrul I, Husain R, McClellan K, et al.
Suppurative corneal ulceration in Bangladesh. A study of 142 cases examining the
microbiological diagnosis, clinical and epidemiological features of bacterial and fungal
keratitis. Aust N Z J Ophthalmol. 1994; 22(2):105–10. PMID: 7917262
32. Jin H, Parker WT, Law NW, Clarke CL, Gisseman JD, Pflugfelder SC, et al. Evolving
22
 risk factors and antibiotic sensitivity patterns for microbial keratitis at a large county
hospital. Br J Ophthalmol. 2017; 101(11):1483–1487.
https://doi.org/10.1136/bjophthalmol-2016-310026 PMID: 2833667
33. Manikandan P, Abdel-Hadi A, Randhir Babu Singh Y, Revathi R, Anita R, Banawas S,
Bin Dukhyil AA, Alshehri B, Shobana CS, Panneer Selvam K, Narendran V. Fungal
Keratitis: Epidemiology, Rapid Detection, and Antifungal Susceptibilities of Fusarium
and Aspergillus Isolates from Corneal Scrapings. Biomed Res Int. 2019 Jan
20;2019:6395840. doi: 10.1155/2019/6395840. PMID: 30800674; PMCID:
PMC6360544.
34. Wang L, Sun S, Jing Y, Han L, Zhang H, Yue J. Spectrum of fungal keratitis in central
China. Clin Exp Ophthalmol. 2009 Nov;37(8):763-71. doi: 10.1111/j.1442-
9071.2009.02155.x. PMID: 19878220.
35. Castano G, Elnahry AG, Mada PK. Fungal Keratitis. 2022 May 1. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 29630244.
36. Cruciani F, Cuozzo G, Di Pillo S, Cavallaro M. Predisposing factors, clinical and
microbiological aspects of bacterial keratitis: a clinical study. Clin Ter.
2009;160(3):207-10. PMID: 19756322.

23