SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM TOP TEN DISEASE

RSUD PROF. DR. W.Z. JOHANNES KUPANG AGUSTUS 2023

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS NUSA CENDANA

MALARIA

Disusun Oleh:
Matthew Andreas David Matulessy, S.Ked
2208022029

Pembimbing:
dr. Mochammad Jalalul Marzuki, Sp.PD

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG
2023
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan kasus ini diajukan oleh:

Nama : Matthew Andreas David Matulessy
NIM : 2208022029
Judul : Malaria

Telah berhasil dibacakan dan dipertahankan di hadapan pembimbing, dalam

kegiatan kepaniteraan klinik di SMF/Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof.
Dr. W. Z. Johannes Kupang sebagai persyaratan untuk menempuh ujian
komprehensif.

Kupang, 23 Oktober 2023

Pembimbing Klinik

dr. Mochammad Jalalul Marzuki, Sp.PD

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas

berkat dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat
menyelesaikan tugas Top Ten Disease pada Kepaniteraan
Klinik SMF/Bagian Ilmu Penyakit Dalam dengan judul
“Malaria” tepat pada waktunya. Dalam penulisan laporan
ini, penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih
kepada:
1. dr. Mochammad Jalalul Marzuki, Sp.PD selaku pembimbing yang bersedia
membimbing dan mengarahkan penulis selama penyusunan dan penyelesaian
laporan kasus ini.
2. Seluruh konsulen yang telah membimbing penulis selama proses belajar di
SMF/Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang.
3. Seluruh staf dan karyawan RSUD Prof Dr. W. Z. Johannes-Fakultas
Kedokteran Universitas Nusa Cendana.
4. Teman-teman dokter muda siklus kuning dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu
Penyakit Dalam RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang, Fakultas
Kedokteran Universitas Nusa Cendana.
Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari
kesempurnaan, oleh karena itu saran dan kritik sangat
diharapkan untuk perbaikan selanjutnya. Semoga laporan
ini dapat bermanfaat bagi yang membaca.

Kupang, 25 Oktober 2023

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN.................................................................................
KATA PENGANTAR............................................................................................
DAFTAR ISI.........................................................................................................
BAB I.......................................................................................................................
BAB II.....................................................................................................................
2.1. Identitas Pasien...............................................................................................
2.2 Anamnesis.........................................................................................................
2.3. Pemeriksaan Fisik...........................................................................................
2.4. Pemeriksaan Penunjang...............................................................................
2.5. Assessment.....................................................................................................
2.6. Rencana Terapi.............................................................................................
2.7. Problem Oriented Medical Record (POMR)..............................................
BAB III..................................................................................................................
3.1. Definisi............................................................................................................
3.2. Epidemiologi..................................................................................................
3.3 Etiologi............................................................................................................
3.4 Patogenesis......................................................................................................
3.5 Jenis Plasmodium...........................................................................................
3.6 Siklus hidup Plasmodium..............................................................................
3.7 Diagnosis.........................................................................................................
3.8 Diagnosis banding..........................................................................................
3.9 Tatalaksana.....................................................................................................
3.10 Pencegahan Malaria....................................................................................
3.11 Malaria Berat...............................................................................................
BAB IV..................................................................................................................
BAB V....................................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................

3
 BAB I

PENDAHULUAN

Malaria merupakan penyakit yang mengancam jiwa yang disebabkan oleh

parasit Plasmodium yang ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk

Anopheles betina yang terinfeksi yang disebut vektor malaria. Terdapat lima

spesies paprasit yang menyebabkan malaria pada manusia, yaitu Plasmodium

falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale,

Plasmodium knowlesi, dengan 2 spesies yaitu P. falciparum dan P. vivax menjadi

ancaman terbesar.(1)

Malaria terus memberikan dampak yang membahayakan kesehatan dan

mata pencaharian penduduk dunia, meskipun malaria dapat dicegah dan diobati.

Malaria sangat merugikan bagi ibu hamil dan anak balita dan bayi, dimana infeksi

malaria pada masa kehamilan dapat menyebabkan anemia pada ibu hamil yang

dapat mengakibatkan komplikasi pada kehamilan, kelahiran prematur dan anak

dengan berat badan lahir rendah, dimana anak-anak tersebut memiliki resiko yang

sangat tinggi untuk meninggal dalam beberapa minggu pertama kehidupan

mereka, bahkan resiko kematian juga mengancam pada anak yang sehat.(1,2,)

Kasus malaria di seluruh dunia tahun 2018 tercatat adanya 228 juta kasus

malaria dibandingkan dengan 231 juta kasus pada tahun 2017, dengan

diperkirakan jumlah kematian akibat malaria mencapai 405.000 jiwa, yang

menurun apabila dibandingkan dengan 416.000 kematian pada tahun 2017.

Negara yang menyumbang lebih dari setengah dari semua kasus malaria di

1
seluruh dunia tahun 2018 adalah Nigeria (25%), Republik Demokratik Kongo

(12%), Uganda (5%), dan Pantai Gading, Mozambik, dan Niger (masing-masing

4%)(1,3)

Prevalensi malaria di Indonesia menurut Riset Kesehatan Dasar tahun 2018

berdasarkan Pemeriksaan Darah oleh Nakes dan Pengobatannya berada di angka

0,37% dengan jumlah kasus 1.017.290, dengan persentase tertinggi terdapat pada

kelompok umur 25-34 tahun (0,5%), jenis kelamin laki-laki (0,42%), dengan

tingkat pendidikan tidak sekolah (0,5%), dengan tingkat pekerjaan nelayan

(2,27%), dengan tempat tinggal di pedesaan (0,52%). Riset Kesehatan Dasar

tahun 2018 juga mencatat proporsi penggunaan ACT untuk pengobatan Malaria

masih mencakup 78,3%, dan proposi malaria pada penduduk berdasarkan

pemeriksaan makroskopis terbanyak adalah spesies P. falciparum sebesar 0,5%.(4)

Hasil riset kesehatan dasar tahun 2018 menunjukan prevalensi jumlah

kasus malaria di Indonesia berdasarkan riwayat hasil pemeriksaan darah, turun

menjadi 0,4 % kasus dengan kasus terbanyak berturut-turut terdapat di Papua,

Papua Barat, dan NTT. Prevalensi kasus malaria di NTT dengan konfirmasi

laboratorium positif sebanyak 7,04 kasus per 1000 penduduk dan 90% desa di

Provinsi NTT hampir 100% endemis malaria.(4)

Provinsi NTT merupakan daerah endemis malaria namun tidak termasuk Kota

Kupang. Tahun 2018 diperoleh Annual Paracite Incidens (API) sebesar 0,08 per

1000 penduduk, yang artinya dari 1000 penduduk yang ada di Kota Kupang

ditemukan kurang dari 1 orang positif malaria. Jumlah kasus malaria yang

2
ditemukan selama Tahun 2018 sebanyak 35 kasus malaria positif malaria, dengan

kasus terbanyak pada kelompok umur 15 tahun ke atas.(5)

3
 BAB II
LAPORAN KASUS

2.1. Identitas Pasien

Nama : Tn. X

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 38 tahun

Pekerjaan : Tidak diketahui

Alamat : Bali

Agama : Tidak diketahui

Suku : Jawa

Tanggal MRS IGD : 2022 (RSAD Udayana)

2.2 Anamnesis

Keluhan Utama : Demam sejak 4 hari yang lalu sebelum masuk rumah

sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang pasien laki-laki berusia 38 tahun, suku Jawa, datang ke IGD

RSAD Udayana dengan keluhan demam. Demam sudah terjadi sejak 4 hari yang

lalu pada pukul 12.00 WITA. Demam dikatakan terjadi di seluruh tubuh dan

hilang timbul, disertai menggigil. Setelah suhu tubuh menurun, pasien dikatakan

mulai mengeluarkan keringat. Pada hari kedua demam mulai agak menurun

namun pada hari berikutnya dikatakan suhu badan mulai meningkat dan dilakukan

4
pengukuran di rumah pasien terukur 39o C. Keluhan demam mengganggu

aktivitas. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala sejak 4 hari yang lalu. Keluhan

sakit kepala timbul bersamaan dengan demam. Nyeri kepala terasa menekan.

Nafsu makan dan minum pasien masih dikatakan baik. Keluhan mual dan muntah

tidak ada. Riwayat mimisan, gusi berdarah, memar pada tubuh, BAB dan BAK

berwarna hitam disangkal. Riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan dan

lain-lain disangkal. Riwayat penyakit kronis disangkal. Pasien pernah memiliki

riwayat penyakit malaria pada bulan September 2021 saat bekerja di Papua,

namun pengobatannya tidak tuntas. Dikatakan saat itu, pasien hanya minum obat

malaria selama 11 hari. Sebelum pasien ke IGD RSAD Udayana, pasien sempat

meminum obat penurun panas yang didapatkan di apotek, namun tidak terlalu

berpengaruh dalam meredakan demam.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Diabetes Melitus : Tidak diketahui

Riwayat Hipertensi : Tidak diketahui

Riwayat Pneumonia : Tidak diketahui

Riwayat TBC : Tidak diketahui

Riwayat Penyakit Jantung : Tidak diketahui

Riwayat Stroke : Tidak diketahui

Riwayat Penyakit Ginjal : Tidak diketahui

Riwayat HIV : Tidak diketahui

Riwayat Trauma : Tidak diketahui

Riwayat Operasi : Tidak diketahui

5
Riwayat Alergi : Tidak diketahui

Riwayat Sakit lain : Tidak diketahui

Riwayat Asam urat : Tidak diketahui

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak diketahui.

6
Riwayat Pengobatan :

Pasien sempat meminum obat penurun panas yang didapatkan di apotek, namun

tidak terlalu berpengaruh dalam meredakan demam. Pasien tidak memiliki riwayat

mengkonsumsi obat profilaksis malaria

Riwayat Kebiasaan :

Kebiasaan sosial pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok dan

minum alkohol.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai penyewa vendor di sebuah acara. Pada bulan September

2021, pasien dipindahkan ke Papua sebagai tenant PON 2021.

Review Sistem

Kepala : Nyeri kepala

Mata :-

Telinga :-

Hidung :-

Mulut :-

Leher :-

Jantung :-

Paru :-

Dada :-

Gastrointestinal : -

Ginjal-Saluran Kemih :-

Reproduksi :-

7
 Genital :-

Psikologis :-

Endokrin :-

Kulit :-

Muskuloskeletal : -

Susunan Saraf Pusat : Demam disertai menggigil

2.3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan

Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6

Tanda vital :

 TD : 120/80 mmHg

 Nadi : 90x/menit

 Napas : 20x/menit

 SpO2 : 99% Room Air

 Suhu : 37.6 °C

Status Gizi :

 BB : 69 kg

Status Generalisata :

- Kulit : Ikterik (-), sianosis (-), pucat (-)

- Kepala : Normocephal

8
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

6 mm/6mm, RCL (+/+), RCTL (+/+).

- Hidung : Tidak ada deformitas, rhinorea (-/-), pernapasan cuping

hidung (-/-), secret (-), deviasi septum (-).

- Telinga : Sekret (-/-), deformitas (-/-)

- Mulut : Mukosa bibir lembab, papil lidah atrofi (-), feator

hepaticus (-)

- Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

- Pulmo :

Pulmo Anterior :

Inspeksi : Pengembangan dada simetris, retraksi sela iga (-)

Palpasi : Taktil fremitus D=S, nyeri tekan (-)

Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi :

Vesikuler, Rhonki, wheezing

+ + - - - -

+ + - - - -

+ + - - - -

Pulmo Posterior :

Inspeksi : Pengembangan dada simetris, retraksi sela iga (-)

Palpasi : Taktil fremitus D=S, nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi :

9
 Vesikuler, Rhonki, wheezing

+ + - - - -

+ + - - - -

+ + - - - -

- Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi :

• Batas jantung kanan : linea parasternal dextra

• Batas jantung kiri : linea midclavikularis sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

- Abdomen :

Inspeksi : Abdomen tampak datar, venektasi (-), striae (-), caput

medusa (-), obs vena cava inferior (-), hernia (-), bekas garukan (-).

Auskultasi : Bising usus (+) 8x per menit, bruit sistolik (-), venous

hum (-).

Palpasi : Nyeri tekan (-), ascites (-), hepar dan lien dalam batas

normal

Perkusi : Undulasi (-), shifting dullness (-).

- Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema ekstremitas

inferior (-/-), eritema palmaris (-/-), kuku muchrche (-/-), koilonychia

(-)

10
 Edema - -

- -

2.4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Darah Rutin Hasil Interpretasi

Hemoglobin Tidak Diketahui Tidak Diketahui
Jumlah eritrosit Tidak Diketahui Tidak Diketahui
Hematokrit 39.6% Rendah
MCV Tidak Diketahui Tidak Diketahui
MCH Tidak Diketahui Tidak Diketahui
MCHC Tidak Diketahui Tidak Diketahui
Jumlah Lekosit 6.70 x 10^3/uL Normal
Eosinofil 1.0% Normal
Basofil Tidak Diketahui Tidak Diketahui
Neutrofil 71.5% Tinggi
Limfosit 14.5% Rendah
Monosit 12.7 % Tinggi
Jumlah Eosinofil Tidak Diketahui Tidak Diketahui
Jumlah Basofil Tidak Diketahui Tidak Diketahui
Jumlah Neutrofil Tidak Diketahui Tidak Diketahui
Jumlah Limfosit Tidak Diketahui Tidak Diketahui
Jumlah Monosit Tidak Diketahui Tidak Diketahui
Trombosit Tidak Diketahui Tidak Diketahui
Kimia Darah
Glukosa sewaktu Tidak Diketahui Tidak Diketahui
Kreatinin darah 0.6 mg/dL Normal
Urea N Tidak Diketahui Tidak Diketahui
SGOT 16 U/L Normal
SGPT 19 U/L Normal

11
 Elektrolit
Natrium darah Tidak Diketahui Tidak Diketahui
Kalium darah Tidak Diketahui Tidak Diketahui
Klorida darah Tidak Diketahui Tidak Diketahui
Calcium ion Tidak Diketahui Tidak Diketahui
Total calcium Tidak Diketahui Tidak Diketahui

Rapid Diagnosis Test Malaria

Positif Malaria Vivax

Gambar 2.1 Pemeriksaan Mikroskopis

2.5. Assessment

 Malaria

12
2.6. Rencana Terapi

 Ringer Lactate 20 tetes per menit

 Paracetamol 500 mg setiap 8 jam PO

 DHP 4 tablet sehari selama 3 hari

 Primakuin 1 tablet sehari selama 14 hari.

13
2.7. Problem Oriented Medical Record (POMR)

Clue and cue Problem DD Rencana Rencana Rencana Rencana edukasi

list diagnosis terapi monitoring
Pasien Laki-laki 38 tahun Febris Malaria  USG  Ringer Lactate  Balance cairan  Edukasi jenis
Anamnesis: Cephalgia Demam Abdomen 20 tetes per  Keluhan penyakit dan
 Pasien datang dengan Riwayat Dengue  Urine menit  Pasien perjalanan
keluhan demam sejak 4 malaria Demam lengkap  Paracetamol  DL klinis penyakit.
hari SMRS Pengobatan Tifoid 500 mg setiap 8  Edukasi
 Demam seluruh tubuh dan malaria putus Leptospirosis jam PO pentingnya
hilang timbul disertai obat Cikunguya  DHP 4 tablet minum obat
menggigil dan berkeringat sehari selama 3 rutin dan taat
 Sakit kepala sejak 4 hari hari dalam minum
SMRS  Primakuin 1 obat
 Pasien memiliki riwayat tablet sehari  Edukasi
penyakit malaria pada selama 14 hari. kemungkinan
September 2021  komplikasi
 Pengobatan Malaria yang yang dapat
tidak tuntas terjadi
Pemeriksaan Fisik:
 Suhu 37.6 C
Pemeriksaan Penunjang:
Rapid diagnosis test malaria :
positif

14
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Definisi

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit

plasmodium yang dapat ditandai dengan antara lain demam menggigil, anemia

dan hepatosplenomegali. Penyakit ini secara alami ditularkan melalui gigitan

nyamuk anopheles betina.

3.2. Epidemiologi

Pada tahun 2018, diperkirakan 228 juta kasus malaria terjadi di seluruh

dunia, dibandingkan dengan 251 juta kasus pada tahun 2010 dan 231 juta kasus

pada tahun 2017. Sembilan belas negara di subsahara Afrika dan India membawa

hampir 85% dari beban global malaria. Enam negara menyumbang lebih dari

setengah dari semua kasus malaria di seluruh dunia: Nigeria (25%), Republik

Demokratik Kongo (12%), Uganda (5%), dan Pantai Gading, Mozambik dan

Niger (masing-masing 4%). Tingkat kejadian malaria menurun secara global

antara tahun 2010 dan 2018, dari 71 menjadi 57 kasus per 1000 penduduk yang

berisiko.(3)

Pada tahun 2018, diperkirakan ada 405.000 kematian akibat malaria secara

global, dibandingkan dengan 416.000 kematian pada tahun 2017, dan 585.000

pada tahun 2010. Anak usia dibawah 5 tahun merupakan kelompok yang paling

rentan terkena malaria. Pada 2018, mereka menyumbang 67% (272.000) dari

semua kematian akibat malaria di seluruh dunia.(3)

15
 Prevalensi malaria di Indonesia menurut Riset Kesehatan Dasar tahun

2018 berdasarkan Pemeriksaan Darah oleh Nakes dan Pengobatannya berada di

angka 0,37% dengan jumlah kasus 1.017.290, dengan provinsi yang memiliki

persentase tertinggi adalah Bengkulu (1,54%), Bangka Belitung (1,07%), Nusa

Tenggara Timur (1,99%), Maluku (1,21%), Maluku Utara (1,36%), Papua Barat

(8,64%), dan Papua (12,07%). Persentase tertinggi terdapat pada kelompok umur

25-34 tahun (0,5%), jenis kelamin laki-laki (0,42%), dengan tingkat pendidikan

tidak sekolah (0,5%), dengan tingkat pekerjaan nelayan (2,27%), dengan tempat

tinggal di pedesaan (0,52%).(4)

Jenis plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia adalah P.

falciparum dan P. vivax, sedangkan P. malariae dapat ditemukan di beberapa

provinsi antara lain Lampung, Nusa Tenggara Timur, dan Papua. P. ovale pernah

ditemukan di Nusa Tenggara Timur dan Papua.(4)

3.3 Etiologi

Penyebab Malaria adalah parasit Plasmodium yang ditularkan melalui

gigitan nyamuk anopheles betina. Dikenal 5 (lima) macam spesies yang

menginfeksi manusia yaitu: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax,

Plasmodium ovale, Plasmodium malariae dan Plasmodium knowlesi. P.vivax

yang merupakan infeksi yang paling sering dan menyebabkan malaria

tertiana/vivaks, P. falciparum memberikan banyak komplikasi dan perjalanan

klinis yang cukup serius, mudah resisten dengan pengobatan yang menyebabkan

malaria tropikana/falsiparum, P. malariae yang cukup jarang namun dapat

menimbulkan sindrom nefrotik dan menyebabkan malaria quartana/malariae, P.

16
ovale memberikan infeksi yang paling ringan dan sering sembuh spontan tanpa

pengobatan, menyebabkan malaria ovale, dan Plasmodium ke-5 ialah P. knowlesi

yang menyerupai malaria falsifarum.(7,8)

3.4 Patogenesis(8)

1. Demam

Demam mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah

yang mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen ini akan

merangsang sel-sel makrofag, monosit atau limfosit yang mengeluarkan

berbagai macam sitokin, antara lain tumor necrosis faktor (TNF) dan

interleukin-6 (IL-6). TNF dan IL-6 akan dibawa aliran darah ke

hipotalamus yang merupakan pusat pengaturan suhu tubuh dan terjadi

demam. Proses skizogoni pada ke-4 plasmodium memerlukan waktu yang

berbeda-beda. Plasmodium falciparum memerlukan waktu 36-48 jam, P.

vivax / P. ovale 48 jam, dan P. malariae 72 jam. Demam pada P.

falciparum dapat terjadi setiap hari, P. vivax / P. ovale selang waktu satu

hari, dan P. malariae demam timbul selang waktu 2 hari. P. knowlesi

hanya membutuhkan waktu 24 jam.

2. Anemia

Anemia terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi

maupun yang tidak terinfeksi. Plasmodium vivax dan P. ovale hanya

menginfeksi sel darah merah muda yang jumlahnya hanya 2% dan seluruh

jumlah sel darah merah, sedangkan P. malariae menginfeksi sel darah

merah tua yang jumlahnya hanya 1 % dari jumlah sel darah merah.

17
 Sehingga anemia juga disebabkan oleh P. vivax, P. ovale, dan P. malariae

umumnya terjadi pada keadaan kronik. Plasmodium falciparum

menginfeksi semua jenis sel darah merah, sehingga anemia dapat terjadi

pada infeksi akut dan kronik.

3. Splenomegali

Limpa merupakan organ retikuloendothelial, tempat plasmodium

dihancurkan oleh sel-sel makrofag dan limfosit. Penambahan sel-sel

radang ini akan menyebabkan limpa membesar.

4. Malaria berat

Plasmodium falciparum mempunyai patogenesis yang khusus.

Eritrosit yang terinfeksi P. falciparum mengalami proses sekuestrasi, yaitu

tersebarnya eritrosit yang berparasit tersebut ke pembuluh kapiler alat

dalam tubuh. Selain itu oada permukaan eritrosit yang terinfeksi

membentuk knob yang berisi berbagai antigen P. falciparum. Sitokin

(TNF, IL-6 dan lain-lain) yan diproduksi oleh sel makrofag, monosit, dan

limfosit akan menyebabkan terekspresinya reseptor endotel kapiler. Pada

saat knob tersebut berikatan dengan reseptor sel endotel kapiler terjadilah

proses sitoadherensi. Akibat dari proses ini terjadinya obstruksi

(penyumbatan) dalam pembuluh kapiler yang menyebabkan terjadinya

iskemia jaringan. Terjadinya sumbatan ini juga didukung oleh proses

terbentuknya “rosette”, yaitu bergerombolnya sel darah merah yang

berparasit dengan sel darah merah lainnya.

18
 Pada proses sitoaderensi ini juga terjadi proses imunologik yaitu

terbentuknya mediator-mediator antara lain sitokin (TNF, IL-6 dan lain-

lain) mediator tersebut juga mempunya peranan dalam gangguan fungsi

pada jaringan tertentu.

3.5 Jenis Plasmodium

1. Malaria Falsiparum (malaria tropika) (7)(8)(9)

Disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum. Malaria tropika/

falciparum malaria tropika merupakan bentuk yang paling berat, ditandai

dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemia yang

banyak dan sering terjadi komplikasi dan dapat yang menyebabkan

kematian. Gejala demam timbul intermiten Tdan dapat kontinyu. Masa

inkubasi 9-14 hari. Malaria tropika menyerang semua bentuk eritrosit.

Disebabkan oleh Plasmodium falciparum.Plasmodium ini berupa Ring/

cincin kecil yang berdiameter 1/3 diameter eritrosit normal dan merupakan

satu-satunya spesies yang memiliki 2 kromatin inti (Double Chromatin).

2. Malaria Vivax (malaria tersiana)

Disebabkan oleh infeksi Plasmodium vivax. Malaria Tersiana

(Plasmodium Vivax) biasanya menginfeksi eritrosit muda yang

diameternya lebih besar dari eritrosit normal. Bentuknya mirip dengan

plasmodium Falcifarum, namun seiring dengan maturasi, tropozoit vivax

berubah menjadi amoeboid. Terdiri dari 12-24 merozoitovale dan pigmen

kuning tengguli. Gametosit berbentuk oval hampir memenuhi seluruh

eritrosit, kromatinin eksentris, pigmen kuning. Gejala demam berulang

19
 dengan interval bebas demam 2 hari. Telah ditemukan juga kasus malaria

berat yang disebabkan oleh Plasmodium vivax.

3. Malaria Ovale

Disebabkan oleh infeksi Plasmodium ovale. Malaria Tersiana

(Plasmodium Ovale) bentuknya mirip Plasmodium malariae, skizonnya

hanya mempunyai 8 merozoit dengan masa pigmen hitam di tengah.

Karakteristik yang dapat di pakai untuk identifikasi adalah bentuk eritrosit

yang terinfeksi Plasmodium Ovale biasanya oval atau ireguler dan

fibriated. Malaria ovale merupakan bentuk yang paling ringan dari semua

malaria disebabkan oleh Plasmodium ovale. Manifestasi klinis biasanya

bersifat ringan. Pola demam seperti pada malaria vivaks.

4. Malaria Malariae (malaria kuartana)

Disebabkan oleh infeksi Plasmodium malariae. Plasmodium

Malariae mempunyai tropozoit yang serupa dengan Plasmoduim vivax,

lebih kecil dan sitoplasmanya lebih kompak/ lebih biru. Tropozoit matur

mempunyai granula coklat tua sampai hitam dan kadang-kadang

mengumpul sampai membentuk pita.Skizon Plasmodium malariae

mempunyai 8-10 merozoit yang tersusun seperti kelopak bunga/

rossete.Bentuk gametosit sangat mirip dengan Plasmodium vivax tetapi

lebih kecil. Gejala demam berulang dengan interval bebas demam 3 hari.

5. Malaria Knowlesi

Disebabkan oleh infeksi Plasmodium knowlesi. Gejala demam

menyerupai malaria falsiparum.

20
Gambar 2.1 Klasifikasi Plasmodium

21
3.6 Siklus hidup Plasmodium

Gambar 2.2 Siklus hidup plasmodium

Siklus hidup parasit malaria melibatkan dua inang. Selama menghisap

darah, nyamuk Anopheles betina yang terinfeksi malaria menginokulasi

sporozoit ke inang manusia. Sporozoit menginfeksi sel hati dan matang

menjadi skizon yang pecah dan melepaskan merozoit. Pada P. vivax dan P.

ovale tahap dorman (hipnozoit) dapat menetap di hati dan menyebabkan

kekambuhan dengan menyerang aliran darah berminggu-minggu, atau bahkan

bertahun-tahun kemudian. Setelah replikasi awal ini di hati (skizogoni exo-

eritrositik) parasit menjalani perbanyakan aseksual di eritrosit (skizogoni

eritrositik). Merozoit menginfeksi sel darah merah dan Trofozoit stadium

cincin matang menjadi skizon, yang pecah melepaskan merozoit. Beberapa

parasit berdiferensiasi menjadi stadium eritrositik seksual (gametosit). Parasit

yang berada di darah bertanggung jawab atas manifestasi klinis penyakit.

22
 Gametosit jantan (mikrogametosit) dan betina (makrogametosit)

dicerna oleh nyamuk Anopheles saat mengisap darah manusia yang terinfeksi

Plasmodium. Pelipatgandaan parasit pada nyamuk dikenal dengan siklus

sporogonik. Sedangkan pada perut nyamuk, mikrogamet menembus

makrogamet penghasil zigot. Zigot tersebut selanjutnya menjadi motil dan

memanjang (ookinetes) yang menginvasi dinding usus tengah nyamuk tempat

berkembang menjadi ookista. Ookista tumbuh, pecah, dan lepas sporozoites,

yang menuju ke kelenjar ludah nyamuk. Inokulasi sporozoit ke inang manusia

baru melanjutkan siklus hidup malaria.(7,8)

Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk ke tubuh

manusia sampai timbul gejala klinis yang ditandai dengan demam. Masa

inkubasi bervariasi tergantung spesies plasmodium.

Masa prepaten adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk ke tubuh

manusia sampai parasit dapat dideteksi dalam sel darah merah dengan

pemeriksaan mikroskopik.

Masa Inkubasi (rata-

Plasmodium rata)

P. falciparum 8-25 hari (12)

P. vivax 8-27 hari (15)

P. ovale 15-18 hari (17)

P. malariae 15-40 hari (28)

P. knowlesi 9-12 hari (11)

23
3.7 Diagnosis

Diagnosis pasti malaria apabila ditemukan parasite malaria dan atau

produknya dalam darah

Untuk penegakan diagnosis malaria, maka dibutuhkan :

a) Anamnesis

Mengingat bervariasinya manifestasi klinis malaria maka anamnesis riwayat

perjalanan ke daerah endemis malaria pada setiap pasien demam harus dilakukan.

Keluhan utama pada malaria adalah demam, menggigil, berkeringat dan dapat

disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, dan nyeri otot atau pegal-pegal. Pada

anamnesis juga perlu ditanyakan :

a. Riwayat berkunjung ke daerah endemis malaria.

b. Riwayat tinggal di daerah endemis malaria.

c. Riwayat sakit malaria / riwayat demam.

d. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.

e. Riwayat mendapat transfusi darah.

f. Riwayat menginap / tinggal di hutan.

b) Pemeriksaan Fisik

a. Demam (≥ 37,5 °C aksila).

b. Konjungtiva atau telapak tangan pucat.

c. Pembesaran limpa (splenomegaly) pada keadaan kronik.

d. Pembesaran hati (hepatomegali) pada keadaan kronik.

c) Pemeriksaan Laboratorium

24
a. Pemeriksaan dengan mikroskop

Pemeriksaan dengan mikroskopik merupakan gold standard sediaan untuk

diagnosis pasti malaria. Pemeriksaan mikroskopik dilakukan dengan membuat

sediaan darah tebal dan tipis. Pemeriksaan ulang darah dapat sampai 72 jam

(untuk antisipasi P. vivax). Pemeriksaan sediaan darah di Puskesmas/lapangan/

rumah sakit/laboratorium klinik untuk menentukan:

a. Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif).

b. Spesies dan stadium plasmodium.

c. Kepadatan parasit/jumlah parasit.

Pada hampir semua kasus, pemeriksaan apus darah tebal dan tipis akan

mengungkap parasit malaria. Film tebal lebih sensitif daripada film tipis untuk

mendeteksi parasitemia malaria kepadatan rendah. Secara umum, semakin besar

kepadatan parasit dalam darah tepi, semakin tinggi kemungkinan munculnya atau

akan berkembang penyakit yang parah, terutama di antara pasien 'non-imun'.

Namun demikian, karena parasit pada malaria falciparum berat biasanya

tersimpan di kapiler dan venula (dan oleh karena itu tidak terlihat pada slide darah

tepi), pasien dapat datang dengan malaria berat dengan parasitemia perifer yang

sangat rendah.(7,9)

b. Pemeriksaan dengan uji diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test / RDT)

Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan

menggunakan metode imunokromatografi. Tes ini digunakan pada kondisi

kegawatdaruratan di fasilitas pelayanan kesehatan, kejadian luar biasa malaria,

fasilitas pelayanan kesehatan dengan keterbatasan pemeriksaan mikroskopik dan

25
skrining malaria. Semua pemeriksaan dengan RDT idealnya harus disertai dengan

pemeriksaan mikroskopik. Selain pemeriksan diatas, pada malaria berat

pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan adalah : .(7)

1) Hematologi rutin.

2) Kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, SGOT dan SGPT, alkali

fosfatase, albumin / globulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium, analisis gas

darah.

3) Urinalisis.

4) Foto toraks.

5) Lumbal punksi pada penurunan kesadaran atau gangguan neurologis.

Gambar 2.3 Alur penemuan pasien malaria

26
Pemeriksaan ulang darah dapat sampai 72 jam (untuk antisipasi P.vivax). gejala

klinis beupa demam atau pucat. Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan

radikal malaria dengan membunuh semua stadium parasite yang ada di dalam

tubuh manusia termasuk stadium gametosit. Adapun tujuan pengobatan radikal

untuk mendapat kesembuhan klinis dan parasitologik serta memutuskan rantai

penularan\

3.8 Diagnosis banding

Manifestasi klinis malaria sangat bervariari dari gejala yang ringan sampai berat,

terutama dengan penyakit-penyakit dibawah ini :

a. Malaria tanpa komplikasi harus dapat dibedakan dengan penyakit infeksi

lain sebagai berikut :

1) Demam tifoid

Demam lebih dari 7 hari ditambah keluhan sakit kepala, sakit perut (diare,

obstipasi), lidah kotor, bradikardia relative, roseola, leukopenia, limfositosis

relative, anesinofilia, uji serologi dan kultur.

2) Demam dengue

Demam tinggi terus menerus selama 2-7 hari, disertai keluhan sakit

kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, sering muntah, uji tourniquet positif,

penurunan jumlah trombosit dan kenaikan kadar hemoglobin dan hematocrit dan

tes serologi (antigen dan antibodi).

3) Leptospirosis

27
 Demam tinggi, nyeri kepala, myalgia, nyeri perut, mual, muntah,

conjunctival injection (kemerahan pada konjungtiva bola mata), dan nyeri betis

yang mecolok. Pemeriksaan serologi Microscopic Agglutination Test (MAT) atau

tes serologi positif.

4) Cikungunya

Demam tinggi, sakit kepala, arealgia dan myalgia.

b. Malaria berat dibedakan dengan penyakit infeksi lain sebagai berikut :

i. Infeksi susunan saraf pusat

Pasien panas dengan riwayat nyerikepala yang progresif, hilangnya

kesadaran, kaku kuduk, kejanf dan gejala neurologis lainnya. Pada pasien dapat

dilakukan analisa cairan otak dan imaging otak.

ii. Stroke (gangguan serebrovaskular)

Hilangnya atau terjadi penurunan kesadaran, gejala neurologic lateralisasi

(hemiparese atau hemiplegia), tanpa panas da nada penyakit yang mendasari

(hipertensi, diabetes mellitus, dan lain-lain)

iii. Ensefalopati tifoid

Gejala demam tifoid ditandai dengan penuruan kesadaran dan keluhan

saluran cerna, seperti nyeri perut dan diare. Didukung pemeriksaan penunjang

sesaui demam tifoid.

iv. Hepatitis A

Prodromal hepatitis (demam, mual, nyeri pada hepar, muntah, tidak bisa

makan diikuti dengan timbulnya icterus tanpa panas), mata atau kulit kuning, dan

28
 urin seperti air tehh. Kadar SGOT dan SGPT meningkat ≥ 5 kali tanpa gejala

klinis atau meningkat ≥ 3 kali dengan gejala klinis.

v. Leptospirosis berat / penyakit Weil

Demam dengan icterus, nyeri pada betis, nyeri tulang, riwayat pekerjaan

yang menunjang adanya transmisi leptosprirosis (pembersihan selokan, sampah,

dan lain-lain), leukositosis, gagal ginjal. Insidens penyakit ini meningkat biasanya

setelah banjir.

vi. Glomerulonephritis akut

Gejala gagal ginjal akut dengan hasil pemeriksaan darah terhadap malaria

negatif.

vii. Sepsis

Demam dengan fokal infeksi dyang jelas, penurunan kesadaran, gangguan

sirkulasi, leukositosis dengan granula-toksik yang didukung hasil biakan

mikrobiologi.

viii. Sindrom syok dengue

Demam tinggi terus menerus selama 2-7 hari, disertai syok atau tanpa syok

dengan keluhan sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, manifestasi perdarahan

(epistaksis, gusi, petekie, purpura, hematom, hematemesis dan melena), sering

muntah, penurunan jumlah trombosit dan peningkatan hemoglobin dan

hematocrit, uji serologi positif (antigen dan antibody).

3.9 Tatalaksana(7,8)

Secara global, WHO telah menetapkan pengobatan malaria tanpa

komplikasi dengan memakai obat ACT (Artemisin base Combination Therapy).

29
 Golongan artemisinin (ART) telah dipilih sebagai obat utama karena efektif dalam

mengatasi plasmodium yang resisten dengan pengobatan. Selain itu artemisinin

juga bekerja membunuh plasmodium dalam semua stadium termasuk gametosit.

Juga efektif terhadap semua spesies, dan kegagalan dini terhadap ART belum

dilaporkan saat ini. (8)

Penggunaan golongan artemisin secara monoterapi mudah mengakibatkan

terjadinya rekrudensi. Karenanya WHO memberikan memberikan petunjuk

penggunaan artemsinin dengan mengkombinasikan dengan obat anti malaria yang

lain. Hal ini disebut Artemisinin base Combination Therapy (ACT). Kombinasi

obat ini dapat berupa kombinasi dosis tetap (fixed dose combination) atau

kombinasi tidak tetap (non-fixed dose combination). Rekomendasi ACT dari

WHO yaitu

a. Artemether + Lumefantrine (FDC)

b. Artesunate + Mefloquine

c. Artesunate + Amodiaquine

d. Artesunate + Sulfadoksin – pirimetamine

e. Dihidroartemisinin + Piperaquine (FDC)

Pengobatan malaria yang dianjurkan saat ini menggunakan DHP dan Primakuin.

Pemberian kombinasi ini untuk meningkatkan efektivitas dan mencegah

resistensi. Malaria dapat diobati dengan pemberian DHP secara oral. Disamping

itu diberikan primakuin sebagai gametosidal dan hipnozoidal.

30
 Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut

kosong karena bersifat iritasi lambung. Dosis pemberian obat berdasarkan berat

badan.

Pengobatan malaria di Indonesia menggunakan derivat berbasis artemisin

baik tunggal maupun kombinasi ditambah primakuin. Pengobatan kombinasi

malaria adalah penggunaan 2 atau lebih obat anti malaria yang farmakodinamik

dan farmakokinetiknya sesuai, bersinergi dan memiliki mekanisme resistensi yang

berbeda. Tujuan terapi kombinasi ini adalah untuk pengobatan yang lebih baik

dan mencegah terjadinya resistensi plasmodium terhadap obat anti malaria.

Saat ini yang digunakan program nasional adalah derivat artemisinin

dengan golongan aminokuinolin, yaitu fixed dose combination (FDC) yang terdiri

atas dihydroartemisinin dan piperakuin, dikenal dengan DHP. Satu tablet FDC

mengandung 40 mg dihydroartemisinin dan 320 mg piperakuin. Obat ini

diberikan per-oral satu kali sehari selama tiga hari berturut-turut perhari sebagai

berikut :

Dihydroartemisinin dosis 2-4 mg/kgBB; Piperakuin dosis 16-32

mg/kgBB. Khusus pada anak yang berat badannya kurang dari 25 kg dosis

dihydroartemisinin adalah 2,5-4 mg/kg BB/hari dan 20 mg/kgBB piperakuin,

sekali sehari selama 3 hari. Dosis DHP pada bayi yang berat badannya kurang dari

5 kg untuk malaria tanpa komplikasi mendapat dosis yang sama dengan bayi

dengan berat badan 5 kg

1. Pengobatan malaria tanpa komplikasi

a. Pengobatan Malaria falciparum dan Malaria Vivax

31
Pengobatan malaria falsiparum dan vivaks saat ini menggunakan DHP di tambah

primakuin.Dosis DHP untuk malaria falsiparum sama dengan malaria vivaks,

Primakuin untuk malaria falsiparum hanya diberikan pada hari pertama saja

dengan dosis 0,25 mg/kgBB, dan untuk malaria vivaks selama 14 hari dengan

dosis 0,25 mg/ kgBB. Primakuin tidak boleh diberikan pada bayi usia < 6 bulan

dan ibu hamil juga ibu menyusui bayi usia < 6 bulan dan penderita kekurangan

G6PD. Pengobatan malaria knowlesi sama seperti malaria falciparum yaitu

dengan ACT selama 3 hari dan pemberian primakuin pada hari pertama .

32
Pengobatan lini pertama malaria falsiparum dan malaria vivaks adalah seperti yang tertera di bawah ini:

1) Lini pertama

DHP + Primakuin

*Primakuin diberikan pada bayi mulai usia 6 bulan

Gambar 2.4 Tabel pengobatan malaria falciparum menurut berat badan dengan DHP dan primakuin

33
 Gambar 2.5 Tabel pengobatan malaria vivax menurut berat badan dengan DHP dan primakuin

Sebaiknya dosis pemberian DHP berdasarkan berat badan, apabila penimbangan berat badan tidak dapat dilakukan

maka pemberian obat dapat berdasarkan kelompok umur. Apabila ada ketidaksesuaian antara umur dan berat badan (pada

tabel pengobatan), maka dosis yang dipakai adalah berdasarkan berat badan. Untuk anak dengan obesitas gunakan dosis

berdasarkan berat badan ideal. Primakuin tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan ibu menyusui bayi < 6 bulan. Pemberian

Primakuin harus disertai edukasi pemantauan warna urin selama 3 hari pertama setelah minum obat. Jika warna urin menjadi

coklat tua atau hitam, segera hentikan pengobatan dan rujuk ke rumah sakit.

34
2) Lini kedua untuk malaria falsiparum

Kina + doksisiklin + primakuin

Atau
Kina + tetrasiklin + primakuin
Pengobatan lini kedua malaria falsiparum diberikan jika pengobatan lini pertama gagal, dimana ditemukan gejala

klinis menetap atau memburuk atau timbul kembali, yang disertai dengan parasit stadium aseksual tidak berkurang

atau timbul kembali.

Gambar 2.6. Tabel Pengobatan lini kedua untuk malaria falsiparum (dengan obat kombinasi kina dan
doksisiklin)

35
 Gambar 2.7 Tabel dosis doksisiklin

Keterangan :

a) Dosis kina diberikan sesaui BB (3x10mg/kgBB/hari)

b) 1 tab = 222mg kina sulfat

c) Dosis doksisiklin 3,5 mg/ kgBB/ hari diberikan 2xsehari (≥ 15 tahun)

d) Dosis doksisiklin 2,2 mg/kgBB/hari diberikan 2x sehari (8-14 tahun)

36
Tabel 2.8. Pengobatan lini kedua untuk malaria falsiparum (dengan obat kombinasi kina dengan tetrasiklin)

Tabel 2.9. dosis tetrasiklin

37
 Keterangan :
a. Dosis Tetrasiklin 4 mg/kgBB/kali diberikan 4x sehari. Tidak diberikan pada anak umur <8 tahun
b. Dosis klindamisin pada anak
c. Dosis anak-anak 10 mg/kg BB/kali diberikan 2 x sehari. Dosis maksimum 1 hari 300 mg
d. Perkapsul klindamisin basa ~150 mg dan 300 mg

3) Lini kedua untuk malaria vivaks

Kina + Primakuin
Kombinasi ini digunakan untuk pengobatan malaria vivaks yang gagal dengan pengobatan ACT.

Tabel 2.10. Pengobatan lini kedua malaria vivaks

38
b. Pengobatan malariae vivax yang relaps

Dugaan Relaps pada malaria vivaks adalah apabila pemberian

primakuin dosis 0,25 mg/kgBB/hari sudah diminum selama 14 hari

dan pasien sakit kembali dengan parasit positif dalam kurun waktu 4

minggu sampai 52 minggu setelah pengobatan tanpa ada riwayat

perjalanan lagi ke daerah endemis malaria.

Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) diberikan

regimen ACT yang sama tetapi dosis primakuin ditingkatkan
menjadi 0,5 mg/kgBB/hari (harus disertai dengan
pemeriksaan laboratorium enzim G6PD)

Khusus untuk pasien defisiensi enzim G6PD yang

dicurigai melalui anamnesis ada keluhan atau riwayat
warna urin coklat kehitaman setelah minum obat
primakuin, maka pengobatan diberikan secara
mingguan selama 8-12 minggu dengan dosis mingguan
0,75 mg/kgBB. Pengobatan malaria pada pasien dengan
Defisiensi G6PD segera dirujuk ke rumah sakit bila ada
tanda perdarahan.
c. Pengobatan malaria ovale

1) Lini pertama untuk malaria ovale

Pengobatan malaria ovale saat ini menggunakan DHP dan

primakuin (Tabel 3.)

2) Lini kedua untuk malaria ovale

Pengobatan lini kedua untuk malaria ovale sama dengan untuk

malaria vivaks (Tabel 8.)

39
d. Pengobatan malaria malariae

Pengobatan P. malariae diberikan DHP 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis sama dengan pengobatan

malaria lainnya dan tidak diberikan primakuin.

e. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivax / P. ovale

Pada penderita dengan infeksi campur diberikan DHP selama 3 hari serta primakuin dengan dosis 0,25

mg/kgBB/hari selama 14 hari .

Gambar 2.11 pengobatan infeksi campur P.falciparum P.vivax, P.Ovale dengan DHP dan
primaquin

40
f. Pengobatan Malaria Knowlesi

Diagnosa malaria knowlesi ditegakkan dengan PCR (Polymerase Chain Reaction). Pengobatan suspek malaria

knowlesi sama seperti malaria falciparum.

g. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. malariae

Infeksi campur antara P. falcifarum dengan P.malariae diberikan regimen DHP selama 3 hari dan primakuin pada

hari I.

Gambar 2.12 pemberian regimen DHP selama 3 hari dan primakuin pada hari I

41
2. Kemoprofilaksis

Kemoprofilaksis malaria bagi yang bepergian ke daerah risiko tinggi

malaria (Provinsi Papua, Papua Barat, Maluku dan NTT) dapat diberikan

kapsul doksisiklin 1 x 100 mg /hari. Obat doksisiklin mulai diminum 1 hari

sebelum bepergian, selama tinggal di daerah risiko sampai dengan 4 minggu

setelah keluar dari daerah tersebut. Kemoprofilaksis untuk anak <8 tahun

tidak ada sehingga sebaiknya dilakukan tindakan pencegahan secara

personal seperti penggunaan pakaian lengan panjang, lotion anti nyamuk,

kelambu dan lain-lain.

3. Pengobatan Malaria pada Ibu Hamil

Pengobatan malaria pada ibu hamil di semua trimester juga

menggunakan DHP, primakuin tidak diberikan karena ada risiko toksisitas

pada janin. Untuk pengobatan lini kedua, menggunakan kina dan

klindamisin sesuai berat badan.

Gam

bar 2.13 Tabel pengobatan malaria pada ibu hamil

Ibu hamil sebagai kelompok yang berisiko tinggi sehingga dilakukan

penapisan / skrining dengan menggunakan mikroskop atau RDT sedini

mungkin. Selanjutnya dianjurkan menggunakan kelambu berinsektisida.

Pemberian tablet besi tetap diteruskan.

42
Gambar 2.14 Tatalaksana Penderita Malaria

43
Gambar 2.15 Penatalaksanaan Malaria Berat di Pelayanan Primer dan
Sekunder

44
3.10 Pencegahan Malaria

Prinsip pencegahan malaria adalah :

(A) Awareness – Kewaspadaan terhadap risiko malaria

(B) Bites prevention – Mencegah gigitan nyamuk

(C) Chemoprophylaxis – Pemberian dosis obat profilaksis

(D) Diagnosis dan treatment

Meskipun upaya pencegahan (A, B dan C) telah dilakukan, risiko tertular

malaria masih mungkin terjadi. Oleh karena itu jika muncul gejala malaria

segera berkonsultasi ke fasilitas kesehatan untuk memastikan apakah tertular

atau tidak. Pencegahan gigitan nyamuk dapat dilakukan dengan menggunakan

kelambu berinsektisida, repelen, kawat kasa nyamuk dan lain-lain.

Obat yang digunakan untuk kemoprofilaksis adalah doksisiklin dengan dosis

100mg/hari. Obat ini diminum 1 hari sebelum bepergian, selama berada di

daerah tersebut sampai 4 minggu setelah kembali. Tidak boleh diberikan pada

ibu hamil dan anak dibawah umur 8 tahun dan tidak boleh diberikan lebih dari

3 (tiga) bulan. Pemberian obat profilaksis diutamakan kepada orang dengan

risiko tinggi terkena malaria karena pekerjaan dan perjalanan ke daerah

endemis tinggi dengan tetap mempertimbangkan keamanan dan lama dari obat

yang digunakan tersebut.(7)

3.11 Malaria Berat

Plasmodium falciparum umum ditemukan di daerah tropis dan

menyebabkan bentuk penyakit yang paling serius. Infeksi parasit ini bisa

berakibat fatal jika tidak segera dikenali penyakit dan komplikasinya serta

45
 penanganan pasien yang mendesak dan tepat. P. vivax dan P. knowlesi juga

dapat menyebabkan infeksi parah dan akan menjadi peningkatan resiko jika

pengobatan untuk serangan malaria tanpa komplikasi yang disebabkan oleh

parasit ini ditunda. (10)

Malaria berat ditentukan oleh bukti klinis atau laboratorium dari

disfungsi organ vital. Malaria berat adalah : ditemukannya P. falciparum atau

P. vivax atau P. Knowlesi stadium aseksual dengan satu atau lebih dari

manifestasi klinis atau didapatkan temuan manifestasi klinis sebagai berikut :

(7,10)

 Perubahan kesadaran (GCS<11, Blantyre <3).

 Kelemahan otot (tak bisa duduk / berjalan).

 Kejang berulang lebih dari dua episode dalam 24 jam.

 Distres pernafasan (pada anak).

 Edema paru (didapat dari gambaran radiologi atau saturasi oulksigen <92% dan

frekuensi pernafasan >30 ).

 Gagal sirkulasi atau syok: pengisian kapiler >3 detik, tekanan sistolik <80

mmHg (pada anak : <70 mmHg).

 Jaundice (bilirubin >3 mg/dL dan kepadatan parasit >100.000/ uL pada malaria

falciparum, pada malaria knowlesi kepadatan parasit

 Hemoglobinuria.

 Perdarahan spontan abnormal.

Hasil pemeriksaan laboratorium pada malaria berat sebagai berikut :(7,10)

 Hipoglikemi (gula darah <40 mg%).

46
 Asidosis metabolik (bikarbonat plasma <15 mmol/L).

 Anemia berat normositik(pada anak Hb <5 gr% untuk endemis tinggi, Hb <7 gr

% untuk endemis sedang-rendah, pada dewasa Hb <7 gr% atau hematokrit

<15%).

 Hiperparasitemia (parasit >2% eritrosit atau >100.000 parasit/μL di daerah

endemis rendah atau >5% eritrosit atau >250.000 parasit/μL di daerah endemis

tinggi).

 Hiperlaktemia (asam laktat >5 mmol/L).

 Hemoglobinuria.

 Gangguan fungsi ginjal (kreatinin serum >3 mg/dL, ureum darah >20 mg/dl,

atau

 Edem paru (radiologis)

Di daerah dengan penularan tinggi, risiko malaria berat dari spesies P.

falciparum paling besar terjadi pada anak kecil dan pengunjung (dari segala

usia) dari daerah nonendemis. Di daerah lain, penyakit malaria berat tersebar

lebih merata di semua kelompok umur. Risiko meningkat pada trimester kedua

dan ketiga kehamilan, pada pasien dengan HIV / AIDS dan pada orang yang

telah menjalani splenektomi.(10)

Malaria berat dapat menyerupai banyak penyakit lain yang juga umum

terjadi di negara endemis malaria. Yang paling penting dari ini adalah infeksi

sistem saraf pusat, septikemia, pneumonia berat, dan demam tifoid. Diagnosis

banding lainnya termasuk influenza, dengue dan infeksi arbovirus lainnya,

47
hepatitis, leptospirosis, demam yang kambuh, demam berdarah, infeksi

rickettsial, gastroenteritis dan, di Afrika, trypanosomiasis.(10)

Semua penderita malaria berat harus ditangani di Rumah Sakit (RS)

atau puskesmas perawatan. Bila fasilitas maupun tenaga kurang memadai,

misalnya jika dibutuhkan fasilitas dialisis, maka penderita harus dirujuk ke RS

dengan fasilitas yang lebih lengkap dan sebelum dirujuk diberikan pengobatan

pra rujukan yaitu diberikan suntikan artesunate iv/ im dosis awal yaitu 2,4

mg/kgBB (3 mg/kgBB untuk anak-anak BB <= 20 kg) satu kali dan dirujuk

dan bila tak ada artesunate injeksi dapat diberikan DHP per oral, satu kali

pemberian dosis sesuai BB.(7)

Untuk pengobatan malaria berat, artesunat intravena merupakan pilihan

utama. Artesunat parenteral tersedia dalam vial yang berisi 60 mg serbuk

kering asam artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi natrium bikarbonat

5%. Keduanya dicampur untuk membuat 1 ml larutan sodium artesunat.

Kemudian diencerkan dengan Dextrose 5% atau NaCl 0,9% sebanyak 5 ml

sehingga didapat konsentrasi 60 mg/6ml (10mg/ml). Obat diberikan secara

bolus perlahan-lahan.

Artesunat diberikan dengan dosis 2,4 mg/kgbb intravena sebanyak 3

kali jam ke 0, 12, 24 di hari pertama. Selanjutnya diberikan 2,4 mg/kgbb

intravena setiap 24 jam sehari sampai penderita mampu minum obat oral. Dosis

artesunat 3 mg/kgBB untuk anak BB <= 20kg. Anak dengan BB > 20 kg

menggunakan dosis 2,4 mg/kgBB. Penderita tersebut membutuhkan 2 vial

artesunat perkali pemberian. Bila penderita sudah dapat minum obat, maka

48
pengobatan dilanjutkan dengan regimen DHP atau ACT lainnya (3 hari) +

primakuin (sesuai dengan jenis plasmodiumnya). Kina drip bukan merupakan

obat pilihan utama untuk malaria berat.(7)

Berikut adalah algoritma penatalaksanaan Malaria Berat sekaligus

kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi :(7)

Gambar 2.16 Penatalaksanaan Malaria Berat di RS Rujukan

49
 Gambar 2.15 Penatalaksanaan Malaria Serebral

Gambar 2.17 Penatalaksanaan Malaria Berat dengan Gagal Napas

50
 Gambar 2.17 Penatalaksanaan Malaria Berat dengan AKI

Gambar 2.18 Penatalaksanaan Malaria Berat dengan Ikterus

51
Gambar 2.19 Penatalaksanaan Malaria Berat dengan Anemia

Gambar 2.20 Penatalaksanaan Malaria Berat dengan Ikterik

52
Gambar 2.21 Penatalaksanaan Malaria Berat dengan Perdarahan dan
Trombositopenia

Gambar 2. 22 Penatalaksanaan Malaria Berat dengan Hipotensi

53
 BAB IV

PEMBAHASAN

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit plasmodium

yang dapat ditandai dengan antara lain demam menggigil, anemia dan

hepatosplenomegali. Penyakit ini secara alami ditularkan melalui gigitan nyamuk

anopheles betina. Pada pasien didapatkan keluhan utama demam. Pasien datang

sadar dan diantar oleh keluarga ke IRD RSAD Udayana dengan keluhan demam 4

hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Demam dikatakan terjadi di seluruh tubuh

dan hilang timbul, disertai menggigil. Setelah suhu tubuh menurun, pasien dikatakan

mulai mengeluarkan keringat. Pada hari kedua demam mulai agak menurun namun

pada hari berikutnya dikatakan suhu badan mulai meningkat dan dilakukan

pengukuran di rumah pasien terukur 39o C. Keluhan demam mengganggu aktivitas.

Pasien juga mengeluhkan sakit kepala sejak 4 hari yang lalu. Keluhan sakit kepala

timbul bersamaan dengan demam. Nyeri kepala terasa menekan. Nafsu makan dan

minum pasien masih dikatakan baik. Pasien pernah memiliki riwayat penyakit

malaria pada bulan September 2021 saat bekerja di Papua, namun pengobatannya

tidak tuntas.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan didapatkan suhu pasien 37.6 C. Dari

pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk menunjang diagnosis pasien ini,

didapatkan neutrofil dan monosit pada pasien meningkat, sedangkan limfosit dan

hematokrit rendah. Jumlah leukosit, eusinofil, kreatinin darah, SGOT, SGPT didapati

dalam batas normal. Pemeriksaan rapid test diagnosis test malaria di dapatkan hasil

positf malaria vivax.

54
 Dari pemeriksaan diatas, didapatkan bahwa pasien mengalami peningkatan

suhu disertai menggigil merupakan salah satu manifestasi klinis dari malaria. Pasien

juga memiliki riwayat terkena penyakit malaria dan berkunjung di daerah endemis

malaria serta pasien juga memiliki riwayat pengobatan malaria yang tidak tuntas

yang juga merupakan salah satu faktor resiko terjadinya malaria. Demam yang

terjadi pada pasien disebabkan oleh pecahnya skizon darah yang mengeluarkan

bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang sel-sel makrofag, monosit

atau limfosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin, antara lain tumor necrosis

faktor (TNF) dan interleukin-6 (IL-6). TNF dan IL-6 akan dibawa aliran darah ke

hipotalamus yang merupakan pusat pengaturan suhu tubuh dan terjadi demam.

Proses skizogoni pada. Plasmodium vivax yaitu 48 jam. Melalui pemeriksaan dengan

mikroskop pada pasien juga didapati parasite malaria. Pada pasien juga dilakukan

pemeriksaan RDT dan di dapatkan hasil positif malaria vivax. Berdasarkan teori

pemeriksaan dengan mikroskop merupakan gold standard dari pemeriksaan

penunjang malaria.

Pasien diberikan tatalaksana ringer lactate 20 tetes per menit, paracetamol

500 mg setiap 8 jam PO, DHP 4 tablet sehari selama 3 hari, Primakuin 1 tablet sehari

selama 14 hari. Tatalaksana pada pasien sesuai dengan teori pada pasien dengan

berat badan 60-80 kg dapat di berikan DHP 4 tablet selama 3 hari dan Primakuin 1

tablet sehari selama 14 hari.

55
 BAB V

RESUME

Telah dilaporkan pasien Tn. X, laki-laki, 38 tahun, Bali, Indonesia, datang ke

IGD dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu SMRS. Berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang diketahui pasien terdiagnosis malaria

plasmodium vivax dengan klinis demam yang tak kunjung turun. Pasien diberikan

tatalaksana ringer lactate 20 tetes per menit, paracetamol 500 mg setiap 8 jam PO,

DHP 4 tablet sehari selama 3 hari, Primakuin 1 tablet sehari selama 14 hari

56
 DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Malaria [Internet]. 2020 [cited 2020 Sep 4].
Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malaria

2. World Health Organization. World Malaria Report [Internet]. 2019 [cited

2020 Sep 4]. Available from:
https://www.who.int/news-room/q-a-detail/world-malaria-report-2019

3. World Health Organization. World Malaria Report. Geneva: WHO Press;

2019.

4. Kementerian Kesehatan RI. RISET KESEHATAN DASAR. 2018.

5. Dinas kesehatan Provinsi NTT. Profil kesehatan NTT tahun 2017

6. World Health Organization. Global technical strategy for malaria 2016–2030.

Geneva; 2015.

7. Kemenkes RI. Buku Saku Tatalaksana Kasus Malaria. Jakarta: Dirjen

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kemenkes RI; 2020.

8. Kementrian Kesehatan RI. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata

laksana Malaria. 2019.

9. CDC. Malaria [Internet]. 2019 [cited 2020 Sep 4]. Available from:
https://www.cdc.gov/dpdx/malaria/index.html

10. World Health Organization. Management of severe malaria. Third. World

Health Organization, editor. Geneva: WHO Press; 2012.

57