LAPORAN TRIWULAN III

PENGENDALIAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

2022

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Triwulan Komite PMKP

Menyetujui, Seririt, 14 Oktober 2022

Ketua Komite PMKP Sekretaris Komite PMKP

(dr. Rio Putratama A. F.) (Agung Fitri Kurniasih, Amd.Keb)

Mengetahui,

Direktur RSUD Tangguwisia

(dr. Putu Karnasih)

2
 DAFTAR ISI

JUDUL……………………………………………………………………….........1

LEMBAR PENGESAHAN……………………………………………………….2

DAFTAR ISI……………………………………………………………………....3

BAB I PENDAHULUAN…………………………………………………………4

BAB II PELAKSANAAN………………………………………………………...6

BAB III HASIL KEGIATAN……………………………………………………..9

BAB IV PEMBAHASAN……………………………………………………….35

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN…………………………………………46

3
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Sesuai dengan misi Rumah Sakit Umum Daerah Tangguwisia untuk

dapat memberikan pelayanan yang bermutu dengan mengutamakan
keselamatan pasien, untuk itu Rumah Sakit Umum Daerah Tangguwisia
melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai
dengan standar akreditasi terbaru yang dikeluarkan oleh Kementerian
Kesehatan RI pada bulan April 2022 yaitu Standar Akreditasi Kemenkes
tahun 2022. Sebelumnya Rumah Sakit Umum Daerah Tangguwisia mengacu
kepada SNARS edisi 1.1 dalam rangka menyelenggarakan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, sehingga terjadi beberapa
penyesuaian yang telah dilakukan. Kegiatan PMKP Rumah Sakit Umum
Daerah Tangguwisia juga sempat terhambat oleh adanya Pandemi Covid-19.
Mulai bulan Mei 2022, program Peningkatan Mutu dan Keselamatn Pasien
kembali digerakkan dan tentunya dengan mengikuti standar terbaru serta
arahan direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tangguwisia. Kegiatan ini
dilakukan pada setiap unit kerja/instalasi terkait untuk mengukur kinerja
pelayanan rumah sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung
pengambilan keputusan. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Karya Dharma Husada pada tahun 2022 menetapkan indikator
mutu unit dan indikator rumah sakit yang sesuai dengan Standar Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari Standar Akreditasi Kemenkes
tahun 2022. Berdasarkan PMKP 2.1, dapat diklasifikasikannya indikator
mutu yang diukur sebagai berikut: Indikator Mutu Nasional (IMN), Indikator
Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS), dan Indikator Mutu Unit. Di Rumah
Sakit Umum Daerah Tangguwisia, ditetapkan bahwa area prioritas pelayanan
adalah pelayanan Penyakit Dalam, dikarenakan memiliki high risk, high cost,
high volume dan problem prone yang lebih tinggi dibandingkan area
pelayanan lainnya.
Selain pemantauan yang akan dilakukan oleh instalasi/unit kerja masing-
masing, pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data.

4
 Penyahihan/validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari
data dan untuk mencapai tingkat dimana data tersebut cukup meyakinkan
bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan
membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data
orang kedua harus ≥ 90% dari hasil data orang pertama untuk dikatakan valid.
Laporan Triwulan III 2022 ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan
hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh unit kerja/instalasi dari
bulan Juli – September 2022.

1.2. Tujuan
A. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Umum Daerah Tangguwisia.
B. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu Rumah Sakit Umum Daerah
Tangguwisia melalui pemantauan Indikator Mutu Nasional (IMN ) dan
Indikator Mutu Prioritas RS (IMP-RS)
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan
Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP-RS)
c. Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang dilakukan
oleh tim/komite/unit terkait dengan peningkatan mutu dan keselamtan
pasien sebagai berikut:
1) Program Manajemen Resiko di Tim Manajemen Resiko
2) Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
di Unit Kerja
3) Pemantauan Heathcare Associated Infection (HAIs) di Tim PPI
d. Didapatkannya rekomendasi dari pemilik Rumah Sakit Karya Dharma
Husada mengenai program mutu pelayanan dan penerapan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Tangguwisia.

5
 BAB II
PELAKSANAAN

2.1 Kegiatan Pemantauan Indikator Mutu Rumah Sakit Bulan Juli 2022

2.1.1 Kegiatan Pokok

Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan indikator mutu

tahun 2022 yang dilaporkan adalah periode bulan Juni 2022. Adapun
indikator mutu yang dipantau sebagai berikut:
1. Indikator Mutu Nasional
a. Kepatuhan kebersihan tangan
b. Kepatuhan penggunaan APD
c. Kepatuhan identifikasi pasien
d. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
e. Waktu tunggu rawat jalan
f. Penundaan operasi elektif
g. Ketepatan waktu visite dokter
h. Pelaporan hasil kritis laboratorium
i. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
j. Kepatuhan terhadap alur klinis (Clinical Pathway)
k. Kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh
l. Kecepatan waktu tanggap komplain
m. Kepuasan pasien
2. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
a. Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien
- Ketepatan identifikasi pasien
- Meningkatkan komunikasi efektif dengan penggunaan
TULBAKON
- Persentase pelabelan obat high alert
- Kepatuhan pelaksaan prosedur site marking pada pasien
yang akan dilakukan tindakan operasi

6
 - Persentase Kepatuhan Petugas Kesehatan dalam Melakukan
6 langkah cuci tangan dan 5 moment di Seluruh Unit
Keperawatan
- Kepatuhan identifikasi pasien risiko jatuh
b. Indikator mutu Pelayanan Klinis Prioritas
- Ketepatan assessment awal medis di area prioritas Penyakit
Dalam
c. Indikator mutu sesuai Renstra
- Tingkat Kepuasan pasien/masyarakat
d. Indikator mutu terkait perbaikan sistem
- Waktu tunggu rawat jalan poli penyakit dalam
e. Indikator mutu terkait manajemen risiko
- Kejadian kesalahan pemberian obat
3. Evaluasi Pelaksanaan Program Mutu Spesifik Lain
a. Program Manajemen Resiko di Tim Manajemen Resiko
b. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di
Unit Kerja
c. Pemantauan Heathcare Associated Infection (HAIs) di Tim PPI

2.1.2 Kegiatan Lain Selama Triwulan III

1. Melakukan pelatihan PMKP kepada seluruh pegawai RSUD
Tangguwisia
2. Mensosialisasikan indikator rumah sakit, indikator nasional dan
indikator mutu unit ke seluruh staf.
3. Melakukan supervisi indikator mutu ke seluruh unit.
4. Melakukan finalisasi Clinical Pathway bersama dengan DPJP, Komite
Keperawatan, PPA lainnya
5. Ikut serta dalam Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya RSUD
Tangguwisia.
6. Menyusun laporan PMKP triwulan III
7. Melakukan validasi data untuk indikator mutu yang baru
8. Menginput hasil pengumpulan data indikator mutu nasional di SIMAR

7
9. Membantu direktur dalam mempersiapkan akreditasi
10. Membantu direktur menyusun presentasi direktur
11. Membantu direktur dalam melakukan koordinasi dengan LARS-DHP
dalam rencana bimbingan akreditasi di bulan September 2022 dan re-
akreditasi di bulan November 2022

8
 BAB III

HASIL KEGIATAN

3.1 Pemantauan Indikator Mutu

3.1.1 Indikator Mutu Nasional

PENCAPAIAN 2022
NO STANDA RATA- TARGE
INDIKATOR Ja Fe Ma Ap Ok No De
. R RATA T
n b r r Mei Jun Jul Agst Sept t v s
Kepatuhan
1 Nasional kebersihan 75% 78% 74% 75.66% > 85 %
tangan

Kepatuhan
2 Nasional penggunaan 100% 100% 100% 100% 100%
APD

Kepatuhan
3 Nasional identifikasi 100% 100% 100% 100% 100%
pasien

9
 Waktu tanggap
operasi seksio
4 Nasional 0% 0% 0% 0% >80%
sesarea
emergensi

Waktu tunggu
5 Nasional 66% 82% 74% 74% >80%
rawat jalan

Penundaan
6 Nasional 0% 0% 0% 0% <5%
operasi elektif

Ketepatan
7 Nasional waktu visite 100% 100% 100% 100% >80%
dokter

10
 Pelaporan hasil
8 Nasional kritis 100% 100% 100% 100% 100%
laboratorium

Kepatuhan
penggunaan
9 Nasional 97% 95% 95% 96% >80%
formularium
nasional

Kepatuhan
10 Nasional terhadap alur 0% 0% 100% 33.33% >80%
klinis

Kepatuhan
upaya
80.95 73.91
11 Nasional 100% 84.95% 100%
pencegahan % %
risiko jatuh

11
 Kecepatan
12 Nasional waktu tanggap 100% 100% 100% 100% >80%
komplain

Kepuasan
74.15
13 Nasional 80% 75.3% 76.48% >76.61%
pasien %

12
 3.1.2 Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (Standar Keselamatan Pasien)

PENCAPAIAN 2022
NO RATA-
STANDAR INDIKATOR Me TARGET
. RATA
Jan Feb Mar Apr i Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des
Ketepatan
Identifikasi 100
1 SKP 1 100% 100% 100% 100%
%
Pasien
Instruksi
verbal via
telepon yang di
2 SKP 2 TULBAKON 81% 89% 91% 87% 100%
ditandatangani
dalam 1 x 24
jam
Persentase
pelabelan obat 100
3 SKP 3 66% 100% 88.67% 100%
%
high alert
4 SKP 4 Kepatuhan 100% 100% 100 100% 100%
%
pelaksanaan

13
 prosedur site
marking pada
pasien yang
akan dilakukan
tindakan
operasi
Persentase
kepatuhan
petugas
kesehatan
dalam
5 SKP 5 melakukan 6 75% 78% 74% 75.66% >85%
langkah cuci
tangan dan 5
moment di
seluruh unit
keperawatan
Identifikasi
100
6 SKP 6 81% 74% 84.95% 100%
resiko jatuh %

14
 3.1.3 Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (Pelayanan Klinis Prioritas)

PENCAPAIAN 2022
STANDA RATA- TARGE
NO. INDIKATOR Ja Me Ags No
R RATA T
n Feb Mar Apr i Jun Jul t Sept Okt v Des
Ketepatan
assessment awal
medis di area 99
1 IMP-RS 63% 73% 78.33% 100%
%
prioritas Penyakit
Dalam

3.1.4 Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (Terkait Renstra)

PENCAPAIAN 2022
NO STANDA RATA- TARGE
INDIKATOR Ja Fe Ma Ap Ok No De
. R RATA T
n b r r Mei Jun Jul Agst Sept t v s
Tingkat
kepuasan
74.15 75.3
1 IMP-RS 80% 76.48% >76.61%
pasien/masyraka % %
t

15
 3.1.5 Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (terkait perbaikan sistem)

PENCAPAIAN 2022
NO STANDA RATA- TARGE
INDIKATOR Ja Ma Ags
. R RATA T
n Feb r Apr Mei Jun Jul t Sept Okt Nov Des
Waktu tunggu
rawat jalan poli
98.33
1 IMP-RS 97% 99% 99% > 80%
penyakit dalam %
< 60 menit

3.1.6 Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (Manajemen Risiko)

PENCAPAIAN 2022
RATA-
NO. STANDAR INDIKATOR Fe Ags No TARGET
RATA
Jan b Mar Apr Mei Jun Jul t Sept Okt v Des
Kejadian
1 IMP-RS kesalahan 99% 99% 99% 99% 100%
pemberian obat

16
3.1.7 Insiden Keselamatan Pasien dan Survei Budaya Keselamatan

a. Insiden Keselamatan Pasien

Data insiden keselamatan pasien untuk Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang meliputi poin-poin dibawah ini:

a. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi

b. Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction) yang serius sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit
c. Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit
d. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis pascaoperasi; misalnya diagnosis praoperasi adalah obstruksi
saluran pencernaan dan diagnosis pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aorta abdominalis (AAA)
e. Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi prosedural tanpa memandang cara pemberian
f. Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama anestesi tanpa memandang cara pemberian
g. Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien
h. Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan atau wabah penyakit menular

Selama triwulan III tahun 2022 tidak terdapat kejadian insiden keselamatan pasien yang sesuai dengan poin a-h atau Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD).

Seluruh data Insiden Keselamatan Pasien selama Triwulan III yang dilaporkan:

No Tanggal Inisial Unit Masalah Type Grading Rekomendasi

. Kejadian Kejadian

17
 1 - - - - - - -

Tidak ada insiden keselamatan pasien yang dilaporkan kepada PMKP selama periode Juli – September 2022.

b. Survei Budaya Keselamatan

Survei budaya keselamatan sudah dilaksanakan pada awal September 2022, dilakukan pembagian form kuesioner budaya
keselamatan dengan menggunakan google form, agar pengisian pelaksanaannya lebih efisien. Didapatkan 76 sampel dari seluruh
pegawai RSUD Tangguwisia yang sudah mewakili masing-masing unit kerja. Hasil dari survei ini telah dibuat dalam laporan
budaya keselamatan yang terpisah dari laporan ini. Didapatkan hasil yang cukup baik untuk beberapa faktor, namun perlu
digarisbawahi bahwa ada bagian pertanyaan mengenai staffing dan tentang pelaporan keselamatan pasien yang masih sangat
rendah. Hal ini tercerminkan dengan rendahnya juga hasil pelaporan insiden keselamatan pasien di RSUD Tangguwisia, bahkan
tidak ada laporan mengenai insiden keselamatan pasien selama periode triwulan III tahun 2022.

Diharapkan hasil laporan ini dapat ditayangkan saat rapat komite PMKP dengan seluruh koordinator unit, agar dapat menjadi
cacatan bahwa kesadaran dan budaya RS ini terhadap keselamatan pasien masih rendah. Diharapkan juga pada triwulan IV, angka
pelaporan insiden keselamatan pasien dapat meningkat.

18
19
3.1.8 Chart Indikator Mutu Nasional

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

85% 85% 85%
85%

83%

81%

79% 78%

77%
75%
75% 74%

73%

71%

69%
Juli Agustus September
Hasil 75% 78% 74%
Target 85% 85% 85%

Chart 1. Indikator mutu kepatuhan kebersihan tangan belum mencapai target.

Sudah didapatkan trend peningkatan pada bulan Agustus namun kembali menurun
pada bulan September. Sudah dilakukan sosialisasi oleh tim PPI dan penempelan
langkah-langkah cuci tangan di setiap tempat cuci tangan yang ada di RSUD
Tangguwisia.

2. Kepatuhan Penggunaan APD

110% 100% 100% 100%

90%

70%

50%

30%

10%

Juli Agustus September

Hasil 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100%

20
Chart 2. Indikator mutu kepatuhan penggunaan APD sudah mencapai target dan
menunjukkan tren yang baik selama triwulan III.

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

110% 100% 100% 100%

90%

70%

50%

30%

10%

Juli Agustus September

Hasil 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100%

Chart 3. Indikator mutu kepatuhan identifikasi pasien sudah mencapai target dan
menunjukkan tren yang baik selama triwulan III.

4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

85% 80% 80% 80%

75%

65%

55%

45%

35%

25%

15%

5% 0% 0% 0%
Juli Agustus September
Hasil 0% 0% 0%
Target 80% 80% 80%

Chart 4. Indikator mutu waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi masih
jauh dari target. Selama triwulan III, setiap ada pasien yang terindikasi untuk

21
dilakukan seksio sesarea emergensi tidak mampu mencapai ruang operasi dalam
waktu 30 menit. Hal ini terjadi karena keterbatasan jumlah ruangan dan SDM.

5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

80% 82%
80% 80%
85%
74%
75%
66%
65%

55%

45%

35%

25%

15%

5%
Juli Agustus September
Hasil 66% 82% 74%
Target 80% 80% 80%

Chart 5. Indikator mutu waktu tunggu rawat jalan masih belum mencapai target.
Sudah terjadi tren peningkatan pada bulan Agustus dan sudah mencapai target,
namun menurun kembali pada bulan September. Diharapkan pada triwulan
berikutnya, waktu tunggu rawat jalan dapat kembali mengalami tren peningkatan.

22
 6. Penundaan Operasi Elektif
6% 5% 5% 5%

5%

4%

3%

2%

1% 0% 0% 0%
Juli Agustus September
Hasil 0% 0% 0%
Target 5% 5% 5%

Chart 6. Indikator mutu penundaan operasi elektif sudah mencapai target dan
menunjukkan tren yang baik selama triwulan III.

7. Ketepatan Waktu Visite Dokter Spesialis

110% 100% 100% 100%

90% 80% 80% 80%

70%

50%

30%

10%

Juli Agustus September

Hasil 100% 100% 100%
Target 80% 80% 80%

Chart 7. Indikator mutu ketepatan waktu visite dokter spesialis sudah mencapai
target dan menunjukkan tren yang baik selama triwulan III.

23
 8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
110% 100% 100% 100%

90%

70%

50%

30%

10%

Juli Agustus September

Hasil 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100%

Chart 8. Indikator mutu pelaporan hasil kritis laboratorium sudah mencapai target
dan menunjukkan tren yang baik selama triwulan III.

9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

110%
97% 95% 95%
90% 80% 80% 80%

70%

50%

30%

10%

Juli Agustus September

Hasil 97% 95% 95%
Target 80% 80% 80%

Chart 9. Indikator mutu penggunaan formularium nasional sudah mencapai target

dan menunjukkan tren yang cukup stabil selama triwulan III

24
 10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis
110% 100%

90% 80% 80% 80%

70%

50%

30%

10% 0% 0%
Juli Agustus September
Hasil 0% 0% 100%
Target 80% 80% 80%

Chart 10. Indikator mutu kepatuhan terhadap alur klinis sudah menunjukkan
peningkatan tren yang signifikan, karena sebelumnya pencapaiannya ada 0%,
dikarenakan clinical pathway belum ada.

11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh

110% 100% 100% 100%

90% 81%
74%
70%

50%

30%

10%

Juli Agustus September

Hasil 81% 74% 100%
Target 100% 100% 100%

Chart 11. Indikator mutu kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh sudah
mencapai target pada bulan September 2022. Dari Juli ke Agustus sempat
mengalami penurunan tren lalu kembali meningkat pada bulan September 2022.
Tim Patient Safety melakukan sosialisasi SKP secara menyeluruh selama bulan
Agustus – September, sehingga indikator mutu ini mengalami tren positif.

25
 12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
110% 100% 100% 100%

90% 80% 80% 80%

70%

50%

30%

10%

Juli Agustus September

Hasil 100% 100% 100%
Target 80% 80% 80%

Chart 12. Indikator mutu kecepatan waktu tanggap komplain sudah mencapai
target dan menunjukkan tren yang baik selama triwulan III.

13. Kepuasan Pasien

83%
80%

78%
76% 76% 76%
75%
74%

73%

Juli Agustus September

Hasil 74% 80% 75%
Target 76% 76% 76%

Chart 13. Indikator mutu Kepuasan Pasien sudah mencapai target namun trennya
belum stabil. Awalnya sempat meningkat pada bulan Agustus kemudian turun
kembali pada bulan September. Meskipun hasil tidak jauh dari target, namun
diharapkan data ini dapat menjadi salah satu masukkan bagi pelayanan RSUD
Tangguwisia

26
3.1.9 Chart Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

SKP 1
Ketepatan Identifikasi Pasien
110% 100% 100% 100%

90%

70%

50%

30%

10%

Juli Agustus September

Hasil 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100%

Chart 14. Indikator mutu ketepatan identifikasi pasien sudah mencapai target dan
menunjukkan tren yang baik selama triwulan III.

SKP 2
Instuksi Verbal via Telepon Yang di TULBAKON di-
tandatangani dalam 1x24 jam
110% 100% 100% 100%
89% 91%
90% 81%

70%

50%

30%

10%

Juli Agustus September

Hasil 81% 89% 91%
Target 100% 100% 100%

Chart 15. Indikator mutu instruksi verbal via telepon yang di TULBAKON
belum mencapai target namun sudah menunjukkan tren peningkatan yang positif
selama 3 bulan terakhir.

27
 SKP 3
Persentase Pelabelan Obat High Alert
110% 100% 100% 100%

90%

66%
70%

50%

30%

10%

Juli Agustus September

Hasil 66% 100% 100%
Target 100% 100% 100%

Chart 16. Indikator mutu persentase pelabelan obat high alert sudah mencapai
target dalam 2 bulan terakhir, awalnya pada bulan Juli masih jauh dibawah target
dikarenakan farmasi kehabisan stok penanda untuk high alert.

SKP 4
Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking Pada
Pasien yang Akan Dilakukan Tindakan Operasi
110% 100% 100% 100%

90%

70%

50%

30%

10%

Juli Agustus September

Hasil 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100%

Chart 17. Indikator mutu kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada
pasien yang akan dilakukan tindakan operasi sudah mencapai target dan
menunjukkan target yang baik.

28
 SKP 5
Persentase Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam
Melakukan 6 Langkah Cuci Tangan dan 5 Momen
85% 85% 85%
85%
83%
81%
79% 78%
77%
75%
75% 74%
73%
71%
69%
Juli Agustus September
Hasil 75% 78% 74%
Target 85% 85% 85%

Chart 18. Indikator mutu persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam

melakukan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen belum mencapai target dan terjadi
tren penurunan dalam 3 bulan terakhir. Perlu diadakannya sosialisasi rutin terus-
menerus dan pelatihan cuci tangan ulang oleh Tim PPI.

SKP 6
Identifikasi Risiko Jatuh
110% 100% 100% 100%

90% 81%
74%
70%

50%

30%

10%

Juli Agustus September

Hasil 81% 74% 100%
Target 100% 100% 100%

Chart 19. Indikator mutu identifikasi risiko jatuh sudah mencapai target pada
bulan September 2022. Terdapat tren positif selama 3 bulan terakhir.

29
 Ketepatan Asesmen Awal Medis di Area Prioritas
Penyakit Dalam
110% 99%

90% 80% 80% 80%

73%
70% 63%

50%

30%

10%

Juli Agustus September

Hasil 63% 73% 99%
Target 80% 80% 80%

Chart 20. Indikator mutu ketepatan asesmen awal medis di area prioritas penyakit
dalam sudah mencapai target pada bulan September 2022, terjadi tren peningkatan
yang positif selama 3 bulan terakhir.

Tingkat Kepuasan Pasien/Masyarakat

83%

78%

73%

Juli Agustus September

Hasil 0.74 0.8 0.75
Target 0.76 0.76 0.76

Chart 21. Indikator mutu tingkat kepuasan pasien belum mencapai target pada
bulan September. Sebelumnya sudah mencapai target pada bulan Agustus, namun
setelah itu terjadi penurunan tren. Data ini akan digunakan untuk meningkatkan
mutu pelayanan RSUD Tangguwisia, agar kepuasan pasien dapat meningkat pada
triwulan IV.

30
 Waktu Tunggu Rawat Jalan di Poli Penyakit Dalam
110%

90%

70%

50%

30%

10%

Juli Agustus September

Hasil 0.97 0.99 0.99
Target 0.8 0.8 0.8

Chart 22. Indikator mutu waktu tunggu rawaat jalan di poli penyakit dalam sudah
mencapai target dan menunjukkan tren yang baik pada triwulan III.

Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

101%

99%

Juli Agustus September

Hasil 0.99 0.99 0.99
Target 1 1 1

Chart 23. Indikator mutu tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat hampir
mencapai target yaitu dengan rata-rata 99%. Hanya terjadi beberapa kesalahan
pemberian obat selama triwulan III dan tidak ada kesalahan pemberian obat yang
fatal.

31
 3.2 Hasil Monitoring dan Evaluasi Program Mutu Spesifik Lainnya
3.2.1 Program Manajemen Risiko di Tim Manajemen Risiko
Melanjutkan dari proses pemilihan risiko yang dilakukan dari triwulan
II tahun 2022, pada periode triwulan III tahun 2022, risk register sudah
selesai dibuat dari masing-masing unit yang ada di RSUD Tangguwisia dan
digabungkan menjadi risk register rumah sakit. Setelah melakukan penilaian
risiko secara mendetail didapatkan risiko pada alur pelayanan yaitu ”transfer
antar unit”. Didapatkan analisa sering terjadinya penumpukan pasien di UGD
dan Poliklinik yang ingin dilakukan tindakan rawat inap. Terdapat hambatan
pada proses pemindahan pasien ke rawat inap. Setelah dilakukan rapat
bersama unit-unit terkait didapatkan hasil bahwa alur pelayanan belum
efektif. Dari rapat ini terbitlah kesepakatan untuk menjadikan memotong alur
pelayanan yang panjang agar mencegah terjadinya penumpukan pasien. Dari
kesepakatan antar unit ini juga terbitlah SPO yang nantinya dapat membantu
dalam perbaikan alur pelayanan. Risiko ini juga telah dilakukan FMEA
bersama unit-unit terkait. Diharapkan dalam 1 tahun ke depan, risiko ini dapat
menurun dan terjadi outcome yang signifikan terhadap pelayanan yang
tentunya akan meningkatkan mutu dan kepuasan pasien.

perlu Koor
Melakukan
mendapat dinato
analisa dan
perhatian r
review alur
petug dari
Transfe pelayanan dan UGD,
as, 2 Ekstri manajemen
1 r antar
pasie
5 4
0 m puncak dan
SPO yang Koor Dec-22
unit berlaku, dinato
n tindakan
mencari alur r
perbaikan
pelayanan yang Rawat
segera
lebih efektif Inap
dilakukan.
Koor
perlu dinato
Melakukan
mendapat r
analisa dan
perhatian UGD,
review alur
Penump dari
pelayanan dan Loket
ukan pasie 2 Ekstri manajemen
2
pasien n
5 4
0 m puncak dan
SPO yang , Dec-22
berlaku, Koor
di UGD tindakan
mencari alur dinato
perbaikan
pelayanan yang r
segera
lebih efektif Rawat
dilakukan.
Inap
Tabel 3.2.1 Tabel risiko tertinggi di RSUD Tangguwisia tahun 2022.

32
 3.2.2 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di
Unit Kerja
 Perlu peningkatan motivasi unit kerja untuk melaksanakan
pengumpulan data dan pelaporan indikator mutu unit melalui
supervisi dari komite PMKP
 PDCA terhadap indikator mutu unit yang belum mencapai target
belum dilaksanakan secara optimal

3.2.3 Pemantauan Heathcare Associated Infections (HAIs) di Tim PPI

 IPCN telah melaksanakan tugasnya paruh waktu.

 Hasil pemantauan HAIs

Indikator Capaian Capaian Capaian

Target
Juli Agustus September
Phlebitis 0.25% 0.49% 0.6% 1.5%
ISK 0% 0% 0% 4.7%
IDO 0% 0% 0% < 2%

Dari tabel pemantauan HAIs PPI di atas dapat disimpulkan bahwa

capaian HAIs RSUD Tangguwisia pada bulan Juli – September 2022
sudah mencapai target.
3.3 Hasil Benchmarking Data

Pembandingan (Benchmark) dilakukan dengan tujuan membantu rumah sakit

dalam memahami perubahan dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan serta
membantu memfokuskan upaya perbaikan. Upaya membandingkan data
dilakukan dengan membandingkan data dengan rumah sakit sejenis, dengan
standar-standar, serta dengan praktik-praktik yang menurut literature digolongkan
sebagai sebagai best practice.
Rumah Sakit Umum Daerah Tangguwisia melakukan benchmark dengan
cara:

33
 1. Membandingkan dengan rumah sakit setipe yaitu tipe D atau satu tingkat
di atas yaitu tipe C. Data dari rumah sakit setipe belum didapatkan.
2. Membandingkan dengan standar yang ditetapkan di WHO dan
Kementerian Kesehatan RI.

No Standar Indikator Rata-rata SPM Praktek Provinsi

. RSUD Terbaik Bali
Tangguwisia Triwulan
III
1 Indikator Kepatuhan 75.66% >85% 78% 92.91%
Nasional 1 kebersihan (WHO)
tangan
2 Indikator Kepatuhan 100% 100% 98.88%
Nasional 2 penggunaan
APD
3 Indikator Kepatuhan 100% 100% 99.28%
Nasional 3 identifikasi
pasien
4 Indikator Waktu 0% >80% 73.27%
Nasional 4 tanggap
operasi
seksio
sesarea
emergensi
5 Indikator Waktu 74% ≥80% 91%
Nasional 5 tunggu rawat
jalan
6 Indikator Penundaan 0% <5% 2.73%
Nasional 6 operasi
elektif
7 Indikator Kepatuhan 100% >80% 88.83%
Nasional 7 waktu visite

34
 dokter
8 Indikator Pelaporan 100% 100% 98.09%
Nasional 8 hasil kritis
laboratorium
9 Indikator Kepatuhan 96% >80% 95.41%
Nasional 9 penggunaan
formularium
nasional
10 Indikator Kepatuhan 33.33% >80% 93.2%
Nasional terhadap
10 clinical
pathway
11 Indikator Kepatuhan 84.95% 100% 98.42%
Nasional upaya
11 pencegahan
risiko jatuh
12 Indikator Kecepatan 100% >80% 98.88%
Nasional waktu
12 tanggap
komplain
13 Indikator Kepuasan 76.48% > Belum ada
Nasional pasien 76.61 data
13 %

35
 BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Analisa Pencapaian Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien

Indikator yang cenderung belum mencapai target dan perlu dilaksanakan

peningkatan mutu dengan PDCA yang lebih baik sebagai berikut:

1. Pencapaian indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan mencapai rata-

rata 75.66% dari target > 85%

Problem Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan belum

mencapai target
P  Mengetahui kepatuhan petugas kesehatan dalam
(Plan) melakukan kebersihan tangan 6 langkah dan 5
moment
 Sosialiasi SPO cuci tangan dan audit cuci tangan
 Meningkatkan kepatuhan melakukan kebersihan
tangan pada lima momen dengan berkoordinasi
dengan Komite PPI
D  Koordinasi dengan Tim PPI untuk melakukan
(Do) pelatihan PPI setiap 3 bulan
 Supervisi yang lebih rutin dibantu oleh Komite PPI
terhadap unit-unit
C  Pamfleat tentang cuci tangan belum tertera di
(Check) masing-masing ruangan
 Saat supervisi masih banyak petugas medis yang
mengabaikan cuci tangan karena belum terbiasa
melakukannya setiap saat.
A  Sosialisasi secara berkala dan supervisi setiap bulan
(Action) ke seluruh unit.

36
2. Pencapaian indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea
Emergensi mencapai rata-rata 0% dari target > 80%.

Problem Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea

Emergensi belum tercapai
P  Menambah jumlah SDM yang ada
(Plan)  Menambah jumlah ruangan OK
D  Melakukan analisa jumlah SDM
(Do)  Melakukan diskusi dengan manajemen mengenai
rencana pengembangan OK, agar ada penambahan
ruangan OK
C  Masih berproses untuk rencana pengembangan OK
(Check)
A  Melakukan diskusi dengan manajemen, koordinator
(Action) OK dan DPJP terakit.

3. Pencapaian indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 menit mencapai

rata-rata 74% dari target > 80%

Problem Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 menit belum

tercapai
P  Melakukan koordinasi dengan DPJP dan koordinator
(Plan) poliklinik
 Meningkatkan kecepatan waktu pelayanan
D  Melakukan pertemuan antara DPJP dan poliklinik
(Do) terkait dan mencari kendala yang terjadi di lapangan.
C  Pertemuan belum dilakukan dan akan segera
(Check) dilakukan
A  Mengevaluasi alur pelayanan poliklinik dan mencari
(Action) solusi nya.

37
4. Pencapaian indikator Upaya Pencegahan Risiko Jatuh mencapai rata-
rata 85% dari target 100%

Problem Indikator upaya pencegahan risiko jatuh belum tercapai

P  Melakukan koordinasi dengan Tim SKP
(Plan)  Mencari akar permasalahan: masih banyak form
penilaian risiko jatuh belum terisi
D  Sosialiasi kepada unit-unit terkait untuk selalu
(Do) melakukan upaya pencegahan risiko jatuh
C  Sosialiasi sudah dilakukan
(Check)
A  Sosialisasi akan terus dilakukan setiap bulan,
(Action) sehingga target 100% akan tercapai pada triwulan
berikutnya.

5. Pencapaian indikator kepatuhan terhadap clinical pathway mencapai

rata-rata 33.33% dari target > 80%

Problem Pencapaian indikator kepatuhan terhadap clinical

pathway belum tercapai
P  Melakukan sosialisasi lagi kepada semua PPA untuk
(Plan) mengisi dan memperhatikan Clinical Pathway
D  Koordinasi dengan Sub Komite Mutu di Komite
(Do) Medik
C  Sosialisasi sudah dilakukan saat rapat komite medik
(Check) dan juga rapat-rapat PPA lainnya
A  Berkoordinasi dengan Komite Mutu dan MPP di
(Action) ruangan agar dapat memastikan Clinical Pathway
diisi dan dilakukan.

38
6. Pencapaian indikator Instruksi Verbal Via Telepon yang di
TULBAKON ditandatangi dalam 1 x 24 jam mencapai rata-rata 87%
dari target 100%

Problem Indikator Instruksi Verbal Via Telepon yang di

TULBAKON ditandatangani dalam 1 x 24 jam belum
tercapai
P  Meningkatkan kepatuhan pengisian TULBAKON
(Plan)
D  Melakukan sosialisasi kepada unit-unit dan tenaga
(Do) kesehatan terkait.

C  Sosialisasi belum rutin dilakukan

(Check)
A  Sosialisasi mengenai TULBAKON akan ditingkatkan
(Action) dan bekerjasama dengan Tim Patient Safety

7. Pencapaian indikator Persentase Pelabelan Obat High Alert mencapai

rata-rata 88.67% dari target 100%

Problem Indikator persentase pelabelan obat high alert belum

mencapai target
P  Melengkapi semua obat high alert dengan label high
(Plan) alert
 Mencari akar permasalahannya: label obat high alert
habis
D  Melakukan permintaan pengadaan label kepada
(Do) manajemen
C  Label obat high alert belum juga tersedia
(Check)
A  Melakukan follow up kepada manajemen dan
(Action) melakukan rencana untuk mencegah hal yang sama
terulang lagi (kehabisan label high alert)

39
8. Pencapaian indikator Ketepatan Asesmen Awal Medis di Area
Prioritas Penyakit Dalam mencapai rata-rata 78.33% dari target 100%

Problem Indikator Ketepatan Asesmen Awal Medis di Area

Prioritas Penyakit Dalam belum tercapai
P  Angka ketepatan asesmen awal medis akan
(Plan) meningkat pada periode triwulan berikutnya
D  Melakukan koordinasi dengan DPJP terkait dan
(Do) mencari akar permasalahannya
 Sosialiasi kepada DPJP terkait.
C  Koordinasi dengan DPJP belum dilakukan dan akan
(Check) dilakukan segera untuk mencari solusinya
A  Memberikan solusi agar asesmen awal medis bisa
(Action) terlengkapi yaitu apakah mungkin dibantu
pengisiannya oleh perawat ruangan / dokter jaga.

9. Pencapaian indikator Kejadian Tidak Adanya Kesalahan Pemberian

Obat mencapai rata-rata 99% dari target 100%

Problem Indikator Kejadian Tidak Adanya Kesalahan Pemberian

Obat belum tercapai
P  Indikator Kejadian Tidak Adanya Kesalahan
(Plan) Pemberian obat harus tercapai 100%
D  Mencari akar permasalahannya: kurang tepatnya
(Do) penulisan indikasi pada etiket.
 Melakukan proses double check oleh petugas farmasi
C  Sosialisasi belum dilakukan dan akan segera
(Check) dilakukan kepada unit-unit terkait
A  Memastikan proses double check benar-benar selalu
(Action) dilakukan

40
 10. Pencapaian indikator Kepuasan Pasien mencapai rata-rata 76.48% dari
target > 76.61%

Problem Indikator mutu kepuasan pasien belum tercapai

P  Melakukan pemaparan angka pencapaian ini kepada
(Plan) setiap koordinator pada rapat indikator mutu
D  Melakukan rapat triwulan PMKP, lakukan
(Do) pemaparan pencapaian kepuasan pasien, agar
menjadi perhatian bagi setiap unit yang berada di RS,
agar setiap unit dapat meningkatkan kualitas
pelayanan.
C  Rapat triwulan PMKP sudah dilakukan dan dihadiri
(Check) oleh semua koordinator unit
A  Bekerjasama dengan PKMRS dan menjadikan
(Action) kegiatan rutin, agar setiap poin-poin penilaian
kepuasan pasien dapat dipahami oleh setiap unit

4.2 Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

No Masalah Tindak lanjut Evaluasi

1 Pencapaian indikator  Melakukan kembali Pelatihan cuci
Kepatuhan Kebersihan pelatihan cuci tangan tangan akan
Tangan mencapai rata- kepada seluruh karyawan segera diadakan
rata 75.66% dari target >

41
 85% di RSUD Tangguwisia kembali

 Melakukan sosialisasi Sosialisasi

oleh Komite PPI ke setiap sudah mulai
unit dilaksanakan

 Melengkapi pamflet- Belum semua

pamflet langkah cuci unit memiliki
tangan dan five moment di pamflet langkah
setiap unit cuci tangan dan
five moment
2 Pencapaian indikator  Melakukan perencanaan Perencanaan
Waktu Tanggap untuk menambah jumlah sudah dilakukan
Operasi Seksio Sesarea OK
Emergensi mencapai Koordinasi
rata-rata 0% dari target >  Mencari solusi sebelum terhadap unit
80%. ada nya tambahan OK, terkait akan
waktu tanggap dapat segera dilakukan
terpenuhi
3 Pencapaian indikator  Melakukan koordinasi Koordinasi akan
Waktu Tunggu Rawat dengan DPJP dan poli segera dilakukan
Jalan < 60 menit terkait
mencapai rata-rata 74%  Meningkatkan kecepatan Penambahan
dari target > 80% waktu pelayanan dokter spesialis
 Menambah jumlah SDM sudah masuk
dalam
perencanaan
4 Pencapaian indikator  Sosialiasi kepada unit- Sosialisasi
Upaya Pencegahan unit terkait untuk selalu sudah dilakukan
Risiko Jatuh mencapai melakukan upaya namun masihada
rata-rata 85% dari target pencegahan risiko jatuh form penilaian
100%  Sosialisasi kepada unit- yang belum

42
 unit terkait agar mengisi terisi
form penilaian risiko
jatuh
Tindakan-
 Melakukan supervisi rutin
tindakan untuk
ke unit-unit terkait
mencegah risiko
jatuh masih
belum maksimal
dilakukan
(pemasangan
gelang kuning,
menaikkan side
rail bed pasien
5 Pencapaian indikator Melakukan sosialisasi lagi Clinical
kepatuhan terhadap kepada semua PPA untuk pathway sudah
clinical pathway mengisi dan memperhatikan berjalan dan
mencapai rata-rata Clinical Pathway diharapkan
33.33% dari target > 80% pencapaiannya
akan meningkat
pada triwulan IV
6 Pencapaian indikator Sosialisasi mengenai TULBAKON
Instruksi Verbal Via pentingnya melakukan dan masih belum
Telepon yang di melengkapi TULBAKON dilaksanakan
TULBAKON akan ditingkatkan dan rutin oleh
ditandatangi dalam 1 x bekerjasama dengan Tim seluruh nakes
24 jam mencapai rata- SKP
rata 87% dari target
100%

7 Pencapaian indikator Melakukan permintaan Label obat high

Persentase Pelabelan pengadaan label kepada alert sudah
Obat High Alert manajemen dan memastikan tersedia
mencapai rata-rata semua obat high alert sudah

43
 88.67% dari target 100% dilakukan pelabelan

8 Pencapaian indikator  Melakukan koordinasi Koordinasi

Ketepatan Asesmen
Awal Medis di Area
Prioritas Penyakit
Dalam mencapai rata-
rata 78.33% dari target  Memberikan solusi agar
100%
dengan DPJP terkait dan masih dalam
mencari akar proses
permasalahannya
asesmen awal medis bisa
terlengkapi yaitu apakah
mungkin dibantu
pengisiannya oleh
perawat ruangan / dokter
ruangan.

9 Pencapaian indikator  Mencari akar Sudah dilakukan

Kejadian Tidak permasalahannya: kurang namun belum
Adanya Kesalahan tepatnya penulisan maksimal,
Pemberian Obat indikasi pada etiket. ditargetkan akan
mencapai rata-rata 99%  Melakukan proses double tercapai pada
dari target 100% check oleh petugas triwulan
farmasi berikutnya.
10 Pencapaian indikator Melakukan rapat triwulan Sudah dilakukan
Kepuasan Pasien PMKP, lakukan pemaparan dan diharapkan
mencapai rata-rata pencapaian kepuasan pasien, angka kepuasan
76.48% dari target > agar menjadi perhatian bagi pasien akan
76.61% setiap unit yang berada di RS, meningkat pada
agar setiap unit dapat triwulan IV.
meningkatkan kualitas
pelayanan.

4.3 Hasil Analisa Efisiensi Terhadap Satu Proyek Prioritas Perbaikan

44
 Dari hasil laporan pengukuran mutu selama triwulan III sudah didapatkan
progress mengenai peningkatan mutu di RSUD Tangguwisia, namun analisa
mengenai efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan
(sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas yaitu prioritas
penyakit dalam belum dapat dilakukan. Hal ini dikarenakan data yang diukur baru
mencapai 1 triwulan yaitu triwulan III, belum terdapat data 1 tahun di mana data
tersebut dapat dianalisa untuk memperoleh adanya efisiensi dan perbaikan.
Diharapakan setelah laporan triwulan berikutnya, sudah ada data yang dapat
dianalisa efisiensinya.

4.4 Hambatan – hambatan Pelaksanaan Program PMKP

1. Waktu pengumpulan laporan data mutu sering terlambat dari jadwal yang
ditetapkan yaitu paling lambat tanggal 10 setiap bulannya.
2. Analisa hasil capaian indikator mutu dan perbaikan mutu dengan PDCA
belum dilaksanakan oleh seluruh unit.
3. Clinical Pathway belum rutin diisi oleh setiap PPA di RSUD Tangguwisia
4. Indikator mutu unit beserta chart-nya belum tertera di semua unit.
5. Laporan insiden keselamatan pasien sangat rendah, berbanding lurus
dengan survei budaya keselamatan pasien.

4.5 Program PMKP yang belum dilaksanakan dan rencana tindak lanjut

No Masalah Rencana Tindak Lanjut

1 Pengumpulan indikator Lebih sering mensosialisasikan agar
mutu tidak tepat pada dikumpulkan segera tepat waktu
waktu yang ditentukan
2 PDCA belum selalu Melakukan sosialisasi agar PDCA
dilakukan oleh seluruh dilakukan
penanggung jawab data

45
 3 Clinical Pathway belum Berkoordinasi dengan komite medik,
berjalan maksimal komite keperawatan dan komite PPA
lainnya untuk mengisi clinical pathway.
4 Belum semua unit Melakukan sosialisasi agar semua unit
menampilkan indikator menampilkan indikator mutu unitnya.
mutu beserta chartnya
(di ruangan kerja
masing-masing unit)
5 Laporan IKP masih Melakukan rapat PMKP dengan
sangat rendah (tidak ada koordinator unit, menayangkan hasil
insiden selama periode laporan IKP dan laporan budaya
triwulan III), berbanding keselamatan.
lurus dengan hasil survei
budaya keselamatan. Melakukan sosialiasi kembali bekerja
sama dengan Sub Komite Keselamatan
Pasien mengenai alur pelaporan insiden
keselamatan pasien dan mengenai Just
Culture. Agar seluruh civitas rumah sakit
menjadi lebih memperhatikan budaya
kesalamatan pasien dan menerapkannya
dalam setiap kegiatan di rumah sakit.

BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

Pengumpulan data Indikator Mutu Nasional dan Indikator Mutu Prioritas

Rumah Sakit sudah berjalan dengan baik. Beberapa indikator mutu yang belum
mencapai target sudah dilakukan rencana tindak lanjutnya. Survei budaya
keselamatan juga sudah terlaksana dengan baik. Pencapaiannya sudah dijabarkan

46
pada laporan budaya keselamatan. Tidak ada laporan insiden keselamatan pasien
pada periode triwulan III.

5.2 Saran

Diperlukannya peningkatan dalam hal keselamatan pasien, dikarenakan

tidak adanya laporan mengenai keselamatan pasien. Hal ini menunjukkan bahwa
seluruh staf belum mau melaporkan apabila ada insiden keselamatan pasien.
Terdapat budaya keselamatan yang masih rendah di RSUD Tangguwisia.

47