KUESIONER WAWANCARA DAN OBSERVASI

PEMERIKSAAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT

DALAM RANGKA SITUASI KHUSUS
TAHUN 2023

1 Nama Petugas
2 Alamat Email petugas
3 HP/No. Telp
4 Nama BTKL

1 Tanggal kegiatan
2 Nama Lokasi
3 Provinsi/Kabupaten
4 Wilayah Puskesmas
5 Alamat
6 Perjabat Berwenang (Contact Person) di
lokasi
7 HP/Telp

KARAKTERISTIK LOKASI
Jenis Lokasi (Lingkari salah satu) Terminal Bis
Bandara Udara
Pelabuhan
Tempat Peristirahatan
Tempat Wisata
Lain, sebutkan : .....................

Jumlah Pengunjung dalam sehari

Jumlah Kendaraan (Bus, Angkutan Kota, dll)
dalam sehari
1. SANITASI
Pengelolaan sampah Score Hasil
1. Tersedia bak sampah dan terbuat dari benda yang kedap air
dan tertutup
a. Ada dan bisa digunakan 3
b. Ada tetapi tidak bisa digunakan 2
Hal 1 dari 14
 c. Tidak tersedia 1
Terdapat pemilahan dalam bentuk pengelompokkan dan Ya/Tidak
2. pemisahan sampah sesuai dengan jenis dan/atau sifat
sampah
Terdapat pengumpulan dalam bentuk pengambilan dan Ya/Tidak
pemindahan sampah dari sumber sampah ke tempat
3.
penampungan sementara atau tempat pengolahan sampah
terpadu
Berapa banyak pengangkutan sampah yang dilakukan
4.
dalam 1 hari?
Pengunjung tidak membuang sampah di sembarang tempat
a. Ya, tidak ada pengunjung yang membuang sampahnya 3
sembarang tempat
5. b. Masih ada sebagian kecil pengunjung yang membuangan 2
sampahnya sembarang tempat
c. Banyak pengunjung yang membuang sampahnya 1
sembarang tempat
Sumber Air Bersih
Untuk pemenuhan kebutuhan air bersih, darimana air
tersebut berasal:
6.
a. Air Tanah
b. PDAM
Apabila menggunakan PDAM, berapa penggunaan dalam
7. …….m3/bulan
sebulan
Toilet
Tersedia jamban dan urinoir (toilet) untuk 1 urinoir 250
pengunjung
8. a. Ada, bisa digunakan, dan 1 urinoir untuk 250 pengunjung 3
b. Ada tetapi tidak bisa digunakan (rusak) 2
c. Tidak Tersedia 1
9. Toilet pria dan wanita terpisah
a. Ada dan dipisah antara pria dan wanita 3
b. Ada tetapi tidak dipisahkan antara pria dan wanita 2

Hal 2 dari 14
 c. Tidak tersedia 1
10. Jamban memakai type leher angsa Ya/Tidak
Tempat Cuci Tangan
Tersedia minimal 1 buah tempat cuci tangan untuk umum
yang dilengkapi dengan sabun dan serbet/lap
11. a. Ya, dan bisa digunakan 3
b. Ya, tetapi dalam keadaan rusak 2
c. Tidak tersedia 1
Memiliki system pembuangan yang baik, terhubung dengan
saluran umum atau dengan septik tank
12. a. Ya, dan berfungsi dengan baik 3
b. Ya, tetapi dalam keadaan rusak 2
c. Tidak tersedia 1
Apakah saluran limbah cair yang digunakan kedap air, Ya/Tidak
13.
tertutup, limbah cair dapat mengalir dengan lancar
Kantin
Kantin bersih dan outlet penjualan tertata rapi
a. Tersedia kantin dan outlet penjualan yang tertata rapi 3
14.
b. Tersedia kantin tetapi kotor dan tidak tertata rapi 2
c. Tidak tersedia kantin 1
15. Terdapat wastafel dan sabun di area kantin Ya/Tidak
Penjamah makanan menggunalan Alat Pelindung Diri Ya/Tidak
16.
(APD) – (Masker dan celemek)
Apakah pernah diadakan penyuluhan terkait keamanan Ya/Tidak
17. pangan, sanitasi kantin, dan personal hygiene?
Jika pernah dilakukan, siapa yang melaksanakan?
Apakah dilakukan pemeriksaan kualitas makanan dan
18. minuman yang dijual pedagang dalam kawasan terminal,
secara rutin?
a. Ada dan dilakukan pemeriksaan barang jualan dan 3
makanan yang dijual pedagang dalam kawasan terminal,
terjadwal rutin
b. Ada tetapi tidak dilakukan secara menyeluruh 2

Hal 3 dari 14
 c. Tidak ada pemeriksaan 1
Jumlah lokasi pemeriksaan/sampel MAKANAN
19
.......Lokasi
Jumlah lokasi sampel MAKANAN memenuhi syarat
20
.......Lokasi
Jumlah lokasi sampel MAKANAN TIDAK memenuhi
21
syarat .......Lokasi
Kondisi Parkiran
22. Tersedia area parkir khusus pengunjung
a. Tersedia 3
b. tersedia tetapi tidak khusus pengunjung 2
c. Tidak tersedia 1
Tempat parkir kendaraan yang bersih, tidak ada sampah
yang berserakan
a. Ya, tempat parkir kendaraan yang bersih, tidak ada 3
23. sampah yang berserakan
b. Ya, tempat parkir kendaraan yang tidak bersih, ada 2
sampah yang berserakan
c. Tidak tersedia 1
Sistem Pembuangan Air Limbah (SPAL)
Tersedia saluran pembuangan air limbah dan tidak
tersumbat
a. Ya, tersedia saluran pembuangan air limbah dan tidak 3
24. tersumbat
b. Ya, tersedia saluran pembuangan air limbah dan 2
tersumbat
c. Tidak tersedia 1
Apakah saluran limbah cair yang digunakan kedap air, Ya/Tidak
25.
tertutup, limbah cair dapat mengalir dengan lancar
Udara

Hal 4 dari 14
 Kualitas udara di kawasan Terminal sesuai dengan standar
baku mutu udara ambien nasional sesuai dengan PP No, 41
Tahun 1999 dan dilakukan pemeriksaaan baku mutu udara
ambien secara rutin sebanyak satu kali setiap enam bulan.
26. a. Baku mutu udara sesuai standar dan dilakukan 3
pemeriksaan secara rutin sebanyak 1 kali setiap 6 bulan
b. Baku mutu sesuai standar, tapi tidak dilakukan 2
pemeriksaan secara rutin sebanyak 1 kali setiap 6 bulan
c. Tidak ada pemeriksaan baku mutu udara 1
27 Jumlah lokasi pemeriksaan\sampel UDARA.......Lokasi
28 Jumlah lokasi sampel UDARA memenuhi syarat.......Lokasi
Jumlah lokasi sampel UDARA TIDAK memenuhi
29
sarat.......Lokasi
2. RUANG TERBUKA HIJAU (RTH)
Tersedia ruang terbuka hijau dalam kawasan terminal
a. Tersedia dan berada dalam kawasan terminal 3
30.
b. tersedia tetapi berada diluar kawasan terminal 2
c. Tidak tersedia 1
30% dari luas kawasan terminal merupakan ruang terbuka
hijau
31. a. Tersedia 3
b. Kurang dari 30% 2
c. Tidak tersedia 1
Area parkir kendaraan pengunjung wajib dimanfaatkan juga
untuk RTH
32. a. Ya, wajib memanfaatkan lahan parkir juga sebagai RTH 3
b. Tidak wajib lahan parkir dimanfaatkan untuk RTH 2
c. Lahan parkir tidak dimanfaatkan untuk RTH 1
33. Area parkir kendaraan angkutan umum (keberangkatan dan
kedatangan) wajib dimanfaatkan juga untuk RTH
a. Ya dan wajib area parkir angkutan umum dimanfaatkan 3
untuk RTH

Hal 5 dari 14
 b. Area parkir kendaraan angkutan umum dimanfaatkan 2
untuk RTH tetapi tidak diwajibkan
c. Tidak dimanfaatkan 1
RTH diterminal berisi pohon, perdu, tumbuhan penutup
tanah, herbal dan dirawat oleh petugas
a. Tersedia pohonm perdu, tumbuhan penutup tanah dan 3
34.
herbal dan dirawat oleh petugas
b. Tersedia tetapi tidak dirawat 2
c. Tidak tersedia 1
Tersedia pohon dalam keadaan tumbuh normal memiliki
tinggi 4 meter dan dirawat oleh petugas
35. a. Tersedia dan dirawat oleh petugas 3
b. Tersedia tetapi tidak dirawat 2
c. Tidak tersedia 1
Tersedia perdu dalam keadaan normal memiliki tinggi 1,5
sampai 4 meter dan dirawat oleh petugas
36. a. Tersedia dan dirawat oleh petugas 3
b. Tersedia tetapi tidak dirawat oleh petugas 2
c. Tidak tersedia 1
Tumbuhan penutup tanah memiliki tinggi 1,5 meter
a. Tersedia dan memiliki tinggi 1,5 meter 3
37.
b. tersedia tetapi memiliki tinggi kurang dari 1,5 meter 2
c. Tidak tersedia 1
3. FASILITAS PENYANDANG DISABILITAS
Tersedia pintu masuk dan keluar khusus penyandang
disabilitas
38. a. Ada dan bisa digunakan 3
b. Ada tetapi tidak bisa digunakan (rusak) 2
c. Tidak tersedia 1
39. Toilet diterminal dilengkapi dengan handrail untuk
penyandang disabilitas
a. Ada dan bisa digunakan 3
b. Ada tetapi tidak bisa digunakan (rusak) 2

Hal 6 dari 14
 c. Tidak tersedia 1
Tersedia jalur khusus penyandang disabilitas menuju
kendaraan angkutan umum
40. a. Ada dan bisa digunakan 3
b. Ada tetapi tidak bisa digunakan (rusak) 2
c. Tidak tersedia 1
Tersedia pelayanan informasi khusus penyandang
disabilitas
41. a. Ada dan bisa digunakan 3
b. Ada tetapi tidak bisa digunakan (rusak) 2
c. Tidak tersedia 1
Tersedia tempat duduk khusus penyandang disabilitas
a. Ada dan bisa digunakan 3
42.
b. Ada tetapi tidak bisa digunakan (rusak) 2
c. Tidak tersedia 1
4. POJOK ASI
Terminal Daya memiliki pojok ASI
a. Ada dan bisa digunakan 3
43.
b. Ada tetapi tidak bisa digunakan (rusak) 2
c. Tidak tersedia 1
Pojok ASI berukuran 3 x 2 m2
a. Ada dan sesuai ukuran 3
44.
b. Ada tetapi sesuai ukuran 2
c. Tidak tersedia 1
Pojok ASI memiliki pintu yang dapat dikunci, mudah
dibuka dan ditutup
45. a. Ada dan bisa digunakan 3
b. Ada tetapi tidak bisa digunakan (rusak) 2
c. Tidak tersedia 1
Lantai pojok ASI berupa keramik/karpet/semen
a. Ada dan bisa digunakan 3
46.
b. Ada tetapi dalam keadaan rusak dan tidak digunakan 2
c. Tidak tersedia 1

Hal 7 dari 14
 Penerangan dalam ruangan cukup dan menyilaukan
a. Ada dan sesuai 3
47.
b. Ada tetapi ruangannya kurang dan menyilaukan 2
c. Tidak tersedia 1
Pojok ASI jauh dari kebisingan
a. Ada dan jauh dari kebisingan 3
48.
b. Ada tetapi cukup dekat dari kebisingan 2
c. Ada tetapi dekat dari kebisingan 1
Tersedia wastafel dengan air mengalir untuk mencuci
tangan dan peralatan
48. a. Ada dan bisa digunakan 3
b. Ada tetapi tidak bisa digunakan (rusak) 2
c. Tidak tersedia 1
Tersedia kursi sandaran untuk memerah ASI
a. Ada dan bisa digunakan 3
49.
b. Ada tetapi tidak bisa digunakan 2
c. Tidak tersedia 1
Tersedia tempat sampah dan penutup
a. Ada dan bisa digunakan 3
50.
b. Ada tetapi tidak bisa digunakan (rusak) 2
c. Tidak tersedia 1
Tersedia Dispenser dingin dan panas
a. Ada dan bisa digunakan 3
51.
b. Ada tetapi tidak bisa digunakan (rusak) 2
c. Tidak tersedia 1
52. Tersedia kain pembatas untuk memerah ASI
a. Ada dan bisa digunakan 3
b. Ada tetapi tidak bisa digunakan (rusak) 2
c. Tidak tersedia 1
Tersedia penyejuk ruangan (AC/kipas angin)
a. Ada dan bisa digunakan 3
53.
b. Ada tetapi tidak bisa digunakan (rusak) 2
c. Tidak tersedia 1

Hal 8 dari 14
 5. RUANG KHUSUS PEROKOK
Tersedia fasilitas khusus perokok
a. Ada dan bisa digunakan 3
54.
b. Ada tetapi dalam keadaan rusak 2
c. Tidak tersedia 1
Ruang khusus perokok tersedia ruang terbuka yang
berhubungan langsung dengan udara luar dan jauh dari
pintu masuk atau pintu keluar
55.
a. Ya 3
b. Ya, tetapi dekat dari pintu masuk atau pintu keluar 2
c. Tidak tersedia 1
Ruang khusus perokok tersedia dilengkapi dengan tempat
pembuangan puntung rokok
56. a. Ada dan bisa digunakan 3
b. Ada tetapi tidak bisa digunakan (rusak) 2
c. Tidak tersedia 1
Ruang khusus perokok tersedia informasi tentang bahaya
merokok bagi kesehatan
57. a. Ya 3
b. Ya, tetapi dalam keadaan rusak 2
c. Tidak tersedia 1
Ruangan khusus perokok dilengkapi dengan tanaman yang
dapat mereduksi asap rokok
a. Ada dan dilengkapi dengan tanaman yang dapat 3
58. mereduksi asap rokok
b. Ada tetapi tidak dilengkapi dengan tanaman yang dapat 2
mereduksi asap rokok
c. Tidak ada 1
Tidak ada iklan rokok dalam kawasan terminal dan ada
tannda larangan iklan rokok
59. a. Ya 3
b. Ya, tetapi tidak ada tanda larangan iklan rokok 2
c. Ada iklan rokok 1

Hal 9 dari 14
 Tidak ada penjual rokok dalam kawasan terminal dan ada
tandan larangan berjualan rokok
60. a. Ya 3
b. Ya, tetapi tidak ada tanda larangan berjualan rokok 2
c. Ada penjual rokok dalam area terminal 1
6. FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Tersedia fasilitas pelayanan kesehatan dengan luas ruangan
minimal 3x4m2
a. Tersedia dan dapat dimanfaatkan 3
61.
b. Tersedia tetapi dalam keadaan rusak dan tidak 2
dimanfaatkan
c. Tidak tersedia 1
Dilengkapi dengan fasilitas pendingan ruangan (AC/kipas
angin)
62. a. Ada dan bisa digunakan 3
b. Ada tetapi tidak bisa digunakan (rusak) 2
c. Tidak tersedia 1
Tersedia tenaga perawat di pos pelayanan kesehatan
a. Ada dan selalu siap saat dibutuhkan 3
63.
b. Ada tetapi tidak selalu siap saat dibutuhkan 2
c. Tidak ada 1
Tersedia tenaga dokter di pos pelayanan kesehatan
a. Ada dan selalu siap saat dibutuhkan 3
64.
b. Ada tetapi tidak selalu siap saat dibutuhkan 2
c. Tidak ada 1
65. Tersedia tenaga sanitarian di pos pelayanan kesehatan
a. Ada dan selalu siap saat dibutuhkan 3
b. Ada tetapi tidak selalu siap saat dibutuhkan 2
c. Tidak ada 1
66. Tersedia meja tulis, kursi pemeriksa pasien, lemari obat,
lemari alat, tempat tidur periksa, telepon untuk kasus
emergency, tabung oksigen, tandu/blangkar
a. Ada dan bisa digunakan 3

Hal 10 dari 14
 b. Ada tetapi tidak bisa digunakan (rusak) 2
c. Tidak tersedia 1
Tersedia ambulance
a. Ada dan selalu siap saat dibutuhkan 3
67.
b. Ada tetapi tidak selalu siap saat dibutuhkan 2
c. Tidak ada 1
Petugas pos pelayanan kesehatan melakukan pemeriksaan
secara berkala terhadap status kesehatan sopir
68. a. Ya dan pemeriksaan secara berkala 3
b. Ya, tetapi pemeriksaan tidak secara berkala 2
c. Tidak ada 1
7. PEMERIKSAAN KELAIKAN KENDARAAN
Sebelum meninggalkan terminal dilakukan pengecekan
hasil uji kelaikan kendaraan angkutan umum
a. Ya, sering dilakukan pengecekan hasil uji kelaikan 3
69. kendaraan angkutan umum
b. Ya, jarang dilakukan pengecekan hasil uji kelaikan 2
kendaraan angkutan umum
c. Tidak pernah dilakukan 1
Sebelum meninggalkan terminal dilakukan pengecekan
kemampuan rem utam: kemampuan rem parker: kincup
roda depan: kemampuan pancar dan arah sinar lampu
utama: akurasi alat penunjuk kecepatan ; dan kedalaman
70.
alur ban
a. Ya, selalu dilakukan pengecekan 3
b. Ya, jaranag dilakukan pengecekan 2
c. Tidak pernah dilakukan 1
Jumlah pengemudi yang dilakukan pemeriksaan
71.
kesehatan......ORANG
72. Jumlah pengemudi yang LAYAK mengemudi.......ORANG
Jumlah pengemudi yang TIDAK layak
73.
mengemudi........ORANG
8. PROTOKOL KESEHATAN COVID-19

Hal 11 dari 14
 PINTU GERBANG MASUK
Terdapat tempat cuci tangan dilengkapi dengan air, sabun, Ya/Tidak
73.
tisue pengering tangan, tempat sampah
74. Terdapat hand sanitizer Ya/Tidak
75. Terdapat tempat sampah :
- Domestik (organic / anorganik) Ya/Tidak
- Khusus masker bekas / B3 Ya/Tidak
Terdapat Media KIE (Informasi pencegahan dan Ya/Tidak
76.
pengendalian COVID-19)
77. Tanda jarak untuk :
- Antrian Ya/Tidak
- Jarak di tempat duduk Ya/Tidak
Terdapat pengukuran suhu non kontak (thermal gun/thermal Ya/Tidak
78.
scanner)
Pengecekan oleh pihak instansi terkait pemakaian masker Ya/Tidak
79.
sebelum masuk Kawasan
80. Apakah terdapat satgas COVID-19 Ya/Tidak
81. Untuk Hari ini, apakah ada pengunjung yang bergejala Ya/Tidak
82. Yang bergejala di larang masuk Ya/Tidak
83. Dari 10 orang yang dipantau :
Jumlah orang yang menggunakan masker dengan benar 3
84.
(masker menutup hidung, mulut, dagu) ........ORANG
Jumlah orang yang menerapkan jaga jarak minimal 1,5 1
85.
meter ........ORANG
Jumlah orang yang mencuci tangan pakai sabut dan air 2
86.
mengalir atau pakai hand sanitizer ..........ORANG
RUANG KARYAWAN
Terdapat tempat cuci tangan dilengkapi dengan air, sabun, Ya/Tidak
87.
tisue pengering tangan, tempat sampah
88. Terdapat hand sanitizer Ya/Tidak
89. Terdapat tempat sampah :
- Domestik (organic / anorganik) Ya/Tidak

Hal 12 dari 14
 - Khusus masker bekas / B3 Ya/Tidak
Terdapat Media KIE (Informasi pencegahan dan Ya/Tidak
90.
pengendalian COVID-19)
91. Tanda jarak untuk :
- Antrian Ya/Tidak
- Jarak di tempat duduk Ya/Tidak
RUANG TUNGGU
Terdapat tempat cuci tangan dilengkapi dengan air, sabun, Ya/Tidak
92.
tisue pengering tangan, tempat sampah
93. Terdapat hand sanitizer Ya/Tidak
94. Terdapat tempat sampah :
- Domestik (organic / anorganik) Ya/Tidak
- Khusus masker bekas / B3 Ya/Tidak
Terdapat Media KIE (Informasi pencegahan dan
95.
pengendalian COVID-19)
Tanda jarak untuk :
- Antrian Ya/Tidak
- Jarak di tempat duduk Ya/Tidak
96. Dari 10 orang yang dipantau :
Jumlah orang yang menggunakan masker dengan benar 3
97.
(masker menutup hidung, mulut, dagu) .......... ORANG
Jumlah orang yang menerapkan jaga jarak minimal 1,5 1
98.
meter .......... ORANG
AREA HALAMAN, KAMAR MANDI
Terdapat tempat cuci tangan dilengkapi dengan air, sabun, Ya/Tidak
99.
tisue pengering tangan, tempat sampah
100. Terdapat hand sanitizer Ya/Tidak
101. Terdapat tempat sampah :
- Domestik (organic / anorganik) Ya/Tidak
- Khusus masker bekas / B3 Ya/Tidak
Terdapat Media KIE (Informasi pencegahan dan
102.
pengendalian COVID-19)

Hal 13 dari 14
103. Tanda jarak untuk :
- Antrian Ya/Tidak
- Jarak di tempat duduk Ya/Tidak

Hal 14 dari 14