LEMBAR OBSERVASI DAN KUESIONER

Kode responden :
Tanggal pengisian :
Pengamatan hari ke :
Petunjuk pengisian :
1. Isi bagian data diri responden
2. Isi bagian data pendukung
3. Bacalah setiap pertanyaan, lakukan tindakan sesuai perintah dalam tabel
4. Amati respon yang ditunjukan responden, beri tanda centang (✓) pada
respon yang ditunjukan
I. Data diri responden
Inisial responden :
TTL / Usia :
Jenis kelamin : ☐ Laki-laki ☐ Perempuan

Pendidikan : ☐ SD ☐ SMP ☐ SMA ☐ Perguruan tinggi

Pekerjaan : ☐ Tidak bekerja ☐ IRT ☐ Wiraswasta/pedagang

☐ PNS ☐ Lain-lain…

Status : ☐ Menikah ☐ Belum menikah ☐ Duda

perkawinan ☐ Janda

II. Data pendukung

Diagnosa stroke : ☐ Infark ☐ Hemoragik

Memiliki riwayat : ☐ Ya ☐ Tidak

stroke sebelumnya
Memiliki riwayat : ☐ Ya ☐ Tidak
kraniotomi
Terapi obat yang :
diberikan
III. Tabel observasi
Penilaian CAM
Confusion Assessment Method (CAM) Hasil Kesimpulan
Fitur 1 Lanjutkan
Perubahan status mental secara akut ☐ Ya fitur ke 2
maupun berfluktuasi:
1. Adanya perubahan tiba-tiba dari status
mental atau
2. Adanya perubahan status mental yang ☐ Tidak
berfluktuasi dalam 24 jam terakhir
Fitur 2 Delirium
Kurang perhatian: ◻ 0-2 Error negatif
Beri perintah meremas tangan perawat
ketika perawat mengucapkan huruf “A”
perawat mengeja “S-A-V-E-A-H-E-A-A- ◻ > 2 Error Lanjut fitur 3
R-T”
Fitur 3 ◻ Skor selain 0 Delirium
Gangguan tingkat kesadaran: Skor RASS positif
Lanjut fitur 4

Delirium
◻ Skor 0 negatif
Fitur 4
Disorientasi proses pikir: Berikan Delirium
pertanyaan ◻>1 positif
1. Apakah batu dapat mengapung di air? Error
2. Apakah ada ikan di laut?
3. Apakah 1 Kg lebih berat daripada 2
Kg? ◻ 0-1 Delirium
4. Dapatkah palu digunakan untuk Error negatif
memukul paku?
Berikan perintah dengan
mendemonstrasikan:
1. Angkat atau acungkan 2 jari
2. Kemudian angkat atau acungkan 2 jari
lagi dengan tangan sebelahnya.
 Penilaian RASS

Nilai Kesadaran Deskripsi

+4 Combative Melawan, menyerang, bengis,

membahayakan orang lain

+3 Sangat agitatif Agresif, mencabut pipa trakeal dan

kateter

+2 Agitatif Melawan ventilator, gerakan tanpa

tujuan

+1 Gelisah Cemas tapi gerakan tak begitu agresif

0 Tenang, waspada

-1 Mengantuk Tak begitu awas, tetapi tetap

terbangun (mata membuka/menatap)
terhadap rangsangan suara

-2 Sedasi ringan Cepat bangun dan membuka mata

tetapi tidak mempertahankan kontak
mata

-3 Sedasi sedang Memberi respon gerakan dan mata

membuka terhadap stimulus suara tapi
mata tak menatap

-4 Sedasi dalam Tidak ada respon terhadap suara,

bergerak setelah diberi stimulasi fisik

-5 Tidak bisa dibangunkan Tak ada respon terhadap stimulus

suara dan fisik

*Diketahui delirium positif jika :  Fitur 1 dan 2 positif, dan

 Diantara fitur 3 atau 4 positif
Jika nilai RASS :  -3 sampai -1 artinya delirium hipoaktif
 +1 sampai +2 artinya delirium hiperaktif ringan
 +3 sampai + 4 artinya delirium hiperaktif berat

Kesimpulan: ◻ Delirium Positif ◻ Hipoaktif ◻ Hiperaktif ringan ◻ Hiperaktif berat

◻ Delirium Negatif
 Pemeriksaan Barthel Indeks
No Aktivitas Evaluasi Skor

1 Makan ● Bergantung total 0

● Butuh bantuan (memotong makanan, 5
mengoles mentega)
● Mandiri 10

2 Mandi ● Tidak bisa melakukan tanpa bantuan 0

● Mandiri
5

3 Membersihkan diri ● Butuh bantuan dalam menata 0

penampilan diri
● Melap muka, menyisir rambut, sikat
gigi dan bercukur
5

4 Memakai baju ● Bergantung total 0

● Butuh bantuan tetapi dapat 5
melakukannya sedikitnya
setengahnya
● Mandiri: mampu mengancingkan baju, 10
menutup resleting, merapikan

5 Mengontrol BAB ● Sering terjadi inkontinensia 0

● Kadang mengalami kesulitan 5

● Tidak ada inkontinensia 10

6 Mengontrol BAK ● Inkontinensia, harus dipasang kateter, 0

atau tidak mampu mengontrol BAK
secara mandiri 5
● Kadang mengalami kesulitan 10
● Normal

7 Pergi ke atau dari toilet ● Tidak bisa ke toilet, terbaring di tempat 0

tidur
● Membutuhkan bantuan untuk
keseimbangan, memegang pakaian 5
atau tissue toilet

● Dapat pergi ke toilet 10

8 Pindah tempat (dari ● Hanya terbaring di tempat tidur, tidak 0

tempat tidur ke mungkin menggunakan kursi roda
tempat ● Dapat duduk, tapi butuh bantuan
duduk atau sebaliknya) maksimal untuk berpindah
● Butuh bantuan minimal (hanya
5
diarahkan secara verbal)
● Mandiri, termasuk mengunci kursi roda
dan menaikkan tatakan kaki 10

15

9 Mobilitas (berjalan ● Duduk di kursi roda tetapi tidak dapat 0

 pada permukaan yang berjalan sendiri
rata) ● Hanya bisa bergerak dengan kursi
roda, lebih dari 50 yard
5
● Berjalan dengan bantuan lebih dari 50
yard
● Mandiri (meskipun menggunakan 10
alat bantu)
15

10 Naik turun tangga ● Tidak dapat naik tangga

● Membutuhkan bantuan
● Mandiri

0
Total Skor

Menyimpulkan hasil pemeriksaan Barthel Indeks:

0-20 : Ketergantungan penuh
21-61 : Ketergantungan berat
62-90 : Ketergantungan sedang
91-99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Hasil :

No Skala Deskripsi

1 5 Normal, Kekuatan utuh, terdapat gerkan penuh, dapat melawan gaya

berat (Gravitasi)

2 4 Mampu melawan Gerakan normal tapi tidak bisa melawan tahanan

maksimal pemeriksa

3 3 Mampu melakukan Gerakan mengangkat ekstrimitas/ badan, tapi tidak

bisa melawan tahanan sedang

4 2 Mampu melakukan Gerakan dua sendi atau lebih, tidak bisa melawan
tahanan minimal

5 1 Hanya bisa menggerakan ujung jari

6 0 Tidak bisa menggerakan sama sekali

Skor

Penilaian Depresi BDI

Petunjuk :
1. Pilihlah salah satu pertanyaan masing-masing kelompok, yang paling tepat
melakukan perasaan-perasaan yang anda rasakan saat ini.
2. Beri tanda (X) pilihan anda pada kolom yang tertera di samping pertanyaan
yang anda pilih.
1. ( ) 0. Saya tidak merasa sedih
( ) 1. Saya merasa sedih
( ) 2. Saya merasa sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
menghilangkannya
( ) 3. Saya begitu sedih sehingga saya tidak merasa tahan lagi
2. ( ) 0. Saya tidak berkecil hati terhadap masa depan saya
( ) 1. Saya merasa berkecil hati terhadap masa depan saya
( ) 2. Saya merasa bahwa tidak ada harapan di masa depan, segala sesuatunya
tidak dapat diperbaiki
( ) 3. Saya merasa kalau tidak ada harapan dimasa depan, segala sesuatunya
tidak dapat diperbaiki
3. ( ) 0. Saya tidak merasa gagal
( ) 1. Saya merasa lebih banyak mengalami kegagalan daripada orang lain
( ) 2. Kalau saya meninjau kembali hidup saya, yang dapat saya lihat hanyalah
kegagalan
( ) 3. Saya merasa sebagai seorang pribadi yang gagal total
4. ( ) 0. Saya memperoleh kepuasan segala sesuatu seperti biasanya
( ) 1. Saya tidak dapat menikmati segala sesuatu seperti biasanya
( ) 2. Saya tidak lagi memperoleh kepuasan yang nyata dari segala sesuatu
( ) 3. Saya merasa tidak puas dan bosan terhadap apa saja
5. ( ) 0. Saya tidak merasa bersalah
( ) 1. Saya cukup sering merasa bersalah
( ) 2. Saya sering merasa sangat bersalah
( ) 3. Saya merasa bersalah sepanjang waktu
6. ( ) 0. Saya tidak merasa bahwa saya sedang dihukum
( ) 1. Saya merasa bahwa saya mungkin dihukum
( ) 2. Saya mengharapkan agar dihukum
( ) 3. Saya merasa bahwa saya sedang dihukum
7. ( ) 0. Saya tidak merasa kecewa terhadap diri saya sendiri
( ) 1. Saya merasa kecewa terhadap diri saya sendiri
( ) 2. Saya merasa jijik terhadap diri saya sendiri
( ) 3. Saya membenci diri saya sendiri
8. ( ) 0. Saya tidak merasa bahwa saya lebih buruk daripada orang lain
( ) 1. Saya selalu mencela diri saya sendiri karena kelemahan/kekeliruan saya
( ) 2. Saya menyalahkan diri saya sendiri sepanjang waktu atas kesalahan-
kesalahan saya
( ) 3. Saya menyalahkan diri saya sendiri atas semua hal buruk yang terjadi
9. ( ) 0. Saya tidak mempunyai pikiran untuk bunuh diri
 ( ) 1. Saya mempunyai pikiran untuk bunuh diri, tetapi saya tidak akan
melakukan bunuh diri
( ) 2. Saya ingin bunuh diri
( ) 3. Saya bunuh diri kalo ada kesempatan
10. ( ) 0. Saya tidak menangis lebih dari biasanya
( ) 1. Sekarang saya lebih banyak menangis daripada biasanya
( ) 2. Sekarang saya menangis sepanjang waktu
( ) 3. Saya biasanya dapat menangis, tetapi sekarang saya tidak dapat menangis
meskipun saya ingin
11. ( ) 0. Sekarang saya tidak merasa lebih jengkel/marah
( ) 1. Saya lebih mudah jengkel/marah daripada biasanya
( ) 2. Saya sekarang merasa jengkel sepanjang waktu
( ) 3. Saya tidak dibuat jengkel oleh hal-hal yang biasanya menjengkelkan saya.
12. ( ) 0. Saya masih tetap sering bergaul dengan orang lain
( ) 1. Saya kurang berminat terhadap orang lain daripada biasanya
( ) 2. Saya kehilangan lebih banyak minat saya terhadap orang lain
( ) 3. Saya telah kehilangan seluruh minat saya terhadap orang lain
13. ( ) 0. Saya mengambil keputusan-keputusan sama baiknya dengan sebelumnya
( ) 1. Saya lebih banyak menunda keputusan daripada biasanya
( ) 2. Saya mempunyai kesulitan yang lebih besar dalam mengambil keputusan
daripada sebelumnya
( ) 3. Saya sama sekali tidak bisa mengambil keputusan apapun
14. ( ) 0. Saya tidak merasa bahwa saya kelihatan lebih jelek daripada biasanya
( ) 1. Saya merasa cemas jangan-jangan saya tua dan tidak menarik
( ) 2. Saya merasa ada perubahan-perubahan tetap pada penampilan saya yang
membuat saya kelihatan tidak menarik
( ) 3. Saya yakin bahwa saya kelihatan jelek
15. ( ) 0. Saya dapat bekerja dengan baik sebelumnya
( ) 1. Saya membutuhkan usaha istimewa untuk memulai mengerjakan sesuatu
( ) 2. Saya baru memaksa diri saya untuk mengerjakan sesuatu
( ) 3. Saya sama sekali tidak dapat mengerjakan
16. ( ) 0. Saya dapat tidur nyenyak seperti biasanya
( ) 1. Saya tidak dapat tidur nyenyak seperti biasanya
( ) 2. Saya bangun 2-3 jam lebih awal dari biasanya dan sukar tidur kembali
( ) 3. Saya bangun beberapa jam lebih awal dari biasanya dan tidak dapat tidur
kembali
17. ( ) 0. Saya tidak mudah lelah daripada biasanya
( ) 1. Saya lebih mudah lelah daripada biasanya
( ) 2. Saya hampir selalu merasa lelah dalam mengerjakan sesuatu
( ) 3. Saya merasa lelah untuk mengerjakan apa-apa
18. ( ) 0. Nafsu makan saya masih seperti biasanya
 ( ) 1. Nafsu makan saya tidak sebesar biasanya
( ) 2. Sekarang nafsu makan saya jauh lebih berkurang
( ) 3. Saya tidak mempunyai nafsu makan sama sekali
19. ( ) 0. Saya belum kehilangan banyak berat badan, jika ada akhir-akhir ini
( ) 1. Saya telah kehilangan BB lebih dari 5 Kg
( ) 2. Saya telah kehilangan BB lebih dari 10 Kg
( ) 3. Saya telah kehilangan BB >15 Kg
20. ( ) 0. Saya tidak merencanakan kesehatan saya melebihi biasanya
( ) 1. Saya cemas akan masalah kesehatan fisik saya
( ) 2. Saya sangat cemas akan kesehatan fisik saya sehingga saya tidak dapat
berpikir mengenai hal-hal yang lain
( ) 3. Saya begitu cemas akan kesehatan fisik saya sehingga saya tidak dapat
berpikir mengenai hal-hal lain
21. ( ) 0. Saya tidak merasa ada perubahan dalam minat saya terhadap seks pada
akhir-akhir ini
( ) 1. Saya kurang berminat terhadap seks kalau dibandingkan dengan
sebelumnya
( ) 2. Sekarang saya sangat kurang berminat terhadap seks
( ) 3. Saya sama sekali kehilangan minat terhadap seks
Skor :

Nilai Total Tingkat Depresi

0-13 Normal

14-19 Depresi Ringan

20-28 Depresi Sedang

29-63 Depresi berat

Penilaian Depresi HDRS

1. Keadaan perasaan sedih (Sedih, putus asa, tak berdaya dan tak berguna)
0 = tidak ada
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
2 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal
 3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal dan non-verbal

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telah mengecewakan orang lain
2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatan salah atau berdosa
pada masa lalu
3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, waham bersalah
4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukan dan mengalami
halusinasi penglihatan yang mengancam

3. Bunuh diri
0 = tidak ada
1 = merasa hidup tidak berharga
2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran tentang kemungkinan
tersebut
3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri
4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan serius harus diberikan nilai)

4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan tidur
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit
2 = mengeluh sulit tidur setiap malam

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam
2 = terjaga sepanjang malam (segala bangun dari tempat tidur diberi
nilai 2 kecuali untuk buang air kecil)

6. Insomnia (Late)
0 = tidak ada kesulitan
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali
2 = bila telah bangun dari tempat tidur, tidak dapat tidur kembali
7. Kerja dan kegiatan
0 = tidak ada kesulitan
1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan, keletihan atau
kelemahan sehubungan dengan kegiatan, kerja atau hobi
2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobi atau pekerjaan,
baok dilaporkan langsung oleh pasien atau secara tidak langsung
melalui kelesuan/tidak bergairah, keragu raguan dan kebimbangan
(merasa harus mendorong diri untuk bekerja atau melakukan kegiatan.
3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskan dalam melakukan
kegiatan atau menurunnya produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3
bila pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3 jam sehari dalam
melakukan kegiatan (tugas rumah sakit atau hobi) diluar tugas-tugas
bangsal.
4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Di rumah sakit, beri
tanda 4 bila pasien tidak melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-
tugas bangsal atau bila pasien gagal melaksanakan tugas-tugas bangsal
tanpa dibantu.

8. Retardasi (lambat dalam berfikir dan berbicara, kemampuan

berkonsentrasi, penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
1 = sedikit lamban dalam wawancara
2 = jelas lamban dalam wawancara
3 = stupor lengkap

9. Agitasi
0 = tidak ada
1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain
3 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku, menggigit bibir

10. Axietas psikis

0 = tidak ada kesulitan
1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifat subyektif
2 = menguatkan hal-hal kecil
3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara
4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya
11. Anxietas Somatik
0 = tidak ada
1 = ringan
2 - sedang
3 = berat
4 = inkapasitas
Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :
gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare, kram, sendawa
Kardiovaskuler : palpitasi, nyeri kepala
Pernafasan : hiperventilasi, menghela nafas panjang sering-sering
buang air kecil, berkeringat

12. Gejala somatik (Gastrointestinal)

0 = tidak ada
1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan orang
lain, perut terasa penuh.
1 = sulit makan tanpa dorongan orang lain, meminta atau membutuhkan
pencahar atau obat-obatan untuk buang anti besar atau untuk simtom
gastrointestinal.

13. Gejala somatik (umum)

0 = tidak ada
1 = anggota gerak punggung atau kepala berat, nyeri punggung, nyeri
kepala, nyeri otot, hilang tenaga dan kelelahan
2. segala simtom diatas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya, hilangnya libido atau gangguan menstruasi)

0 = tidak ada
1 = ringan
2 = berat

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
1 = dihayati sendiri
 2 = preokupasi tentang kesehatan diri
3 = sering mengeluh, meminta pertolongan dan lainnya
4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih A atau B)

A. bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan
1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit
sekarang
2 = berat badan jelas berkurang
B. bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiap minggu oleh
psikiater bangsal
0 = Kehilangan berat badan kurang dari 0,5 kg/minggu
1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kg seminggu
2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kg seminggu

17. Tilikan
0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang
buruk, iklim, kerja berlebihan, virus, perlu istirahat dan lainnya
3 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal

Pagi (AM) sore (PM)
0 = tidak ada
1 = ringan
2 = berat
Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dan dinilai
keparahan variasi tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide

nihilistik)
0 = tidak ada
 1 = ringan
2 = sedang
3 - berat
4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid

0 = tidak ada
1 = kecurigaan ringan
2 = kecurigaan sedang
3 = ide referensi
4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif

0 = tidak ada
1 = ringan
2 = berat

Skor :