A.

PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. K
b. Umur : 51 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-Laki
d. Pendidikan : SLTA
e. Pekerjaan : Karyawan Swasta
f. Agama : Islam
g. Suku/Bangsa : Banjar
h. Alamat : Jl. Sutoyo.S GG.Purnawirawan
i. Ruangan dirawat : Penyakit Dalam Tulip Lt.III B
j. Tanggal Masuk RS :
k. No. Register : 01-47-xx-xx
l. Diagnosa Medis : DM Tipe II
m. Dokter yang merawat : Dr.Adinda Dian Novita Sari, S

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama : Pasien mengeluh luka pada pada kaki kiri sejak 1 tahun lalu
namun tidak kunjung sembuh, awal nya luka berupa kemerahan dan hitam serta
mengeluarkan nanah seperti melepuh lalu luka semakin lama semakin membesar.
b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengeluh luka pada kaki kanan pasien dan
juga terasa sulit digerakan dan juga nampak seperti luka pada kaki kiri pasien.
c. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan sejak 1 tahun lalu luka pada kaki
pasien namun tidak kunjung sembuh setelah pergi meminta obat ke puskesmas,
tapi pasien tidak suka mengkonsumsi obat yang telah di berikan.
d. Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan terdapat riwayat penyakit diabetes
dari nenek pasien namun pasien juga mengatakan tidak terdapat penyakit tersebut
yang dialami oleh keluarga nya sekarang.

3. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum klien

- Penampilan klien sesuai saja dengan usia, klien bisa mengkspresikan senang
dan sedih, mood klien baik saja.
 - Tinggi badan, BB, gaya berjalan :
BB : 47 kg TB: 155 cm , IMT : 19,56 dan gaya berjalan tidak terkaji karena pasien
mengalami luka pada kaki kanan.

2. Tanda-tanda vital
- Suhu : 37oC
- Nadi : 110 x/m
- Pernafasan : 20 x/m
- Tekanan darah: 137/70 mmHg
- SPO2 : 98%

3. Sistem pernafasan
Hidung klien tampak simetris, tidak ada pergerakan cuping hidung, tidak ada lesi
didaerah hidung, bentuk dada klien simetris pengembangannya normal, suara
nafas klien vesikuler tidak ada bunyi suara nafas tambahan.

4. Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva klien tidak anemis, bibir tidak sianosis. Hb klien 9,8 g/d.
5. Sistem pencernaan

● Setelah dilakukan pengkajian bibir klien tampak kering. Mulut tidak ada

stomatitis, tidak ada palatoskizis, kemampuan menelan pasien baik, tidak

terdapat luka dan peradangan pada mukosa, gigi dan gusi.

● Setelah dilakukan pemeriksaan pada gaster pasien tidak merasa kembung dan

tidak terdapat nyeri tekan pada lambung.

● Pemeriksaan Abdomen :

Inspeksi : Tidak tampak benjolan, tidak terdapat kemerahan dan luka pada
abdomen.
Palpasi : Tidak teraba adanya masa pada abdomen, turgor kulit < 2 detik,
tidak teraba adanya asites, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Bunyi timpani, dan bunyi pekak untuk jaringan padat hati pada
abdomen kuadran kanan atas.
Auskultasi: terdengar peristaltic usus.

● Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) : Tidak dilakukan pemeriksaan.

6. Sistem indra

● Mata :

Mata simetris, warna sclera putih, konjungtiva tampak tidak anemis, tidak
terdapat tekanan intra okuler, pupil isokor, dan tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.

● Hidung:

Klien dapat mencium aroma minyak kayu putih menandakan fungsi

penciuman baik, klien tidak pernah mengalami trauma hidung, dan tidak
pernah mimisan.

● Telinga :

Telinga terlihat simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat nanah dan darah,
tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada kelainan pada telinga
kiri dan kanan pasien, dan tidak ada keluar serumen telinga klien.
 7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental : baik tidak ada keterbelakangan mental
- Kesadaran kompos mentis dengan GCS: 4 5 6
- Bicara nyambung dan selalu bisa menjawab pertanyaan
b. Fungsi kranial (saraf cranial I s/d XII) : ada gangguan

Saraf Kranial Fungsi

Nervus Olfaktorius Setelah dilakukan pengkajian klien bisa
mencium bau minyak kayu putih.
Nervus Optikus Setelah dilakukan pemeriksaan pasien dapat
melihat jelas
Nervus oculomotoris Klien bisa mengangkat kelopak mata atas
dan kontriksi pupil.
Nervus trochlearis Klien bisa menggerakan mata ke
arah
bawah.
Nervus trigeminus Klien bisa mengunyah
Nervus abducens Klien bisa menggerakan mata kearah
lateral.
Nervus facialis Klien bisa mengekspresikan wajah.
Nervus vestibulokoklearis Pendengaran klien masih baik.
Nervus glossopharyngeus Klien bisa menelan
Nervus vagus Klien bisa menelan dan ada reflex muntah
Nervus accessorius Klien bisa menggerakan kepala dan bahu
Nervus hippoglossus Klien bisa menggerakan lidah

c. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan

otot) : Sinistra Dekstra
5 5
5 5
5 5
 Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan
tahanan 4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot.

8. Sistem musculoskeletal
- Kepala (bentuk kepala): simetris
- Lutut (ROM): normal
- Kaki (keutuhan ligament, ROM): terdapat luka pada punggung telapak kaki
kanan yang tertutup dengan perban
- Bahu : normal
- Tangan : normal

9. Sistem integument
Rambut klien hitam dan sudah beruban dan tampak bersih. Kulit klien berwarna
kuning langsat lebih kepucat dan kering serta bersisik , kuku klien berwarna pucat,
dan bersih.Terdapat luka terbuka dibagian punggung kaki kanan. Luas luka kurang
lebih 8 cm. warna luka berwarna kemerahan terdapat pus. Warna sekitar luka
sedikit menghitam, derajat luka III (sampai ke tendon/tulang).

10. Sistem endokrin

- Kelenjar tiroid : tidak terdapat pembesaran kelanjar tiroid.
- Percepatan pertumbuhan : Tidak dilakukan pemeriksaan.
- Gejala kreatinisme atau gigantisme : Tidak dilakukan pemeriksaan.
- Ekskresi urine normal ,polydipsi, poliphagi : Tidak ada keluhan.
- Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku : Tidak
ditemukan keluham.
 - Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : Tidak pernah dilakukan
pemeriksaan.

11. Sistem perkemihan

- Edema palpebra : Tidak ada pembengkakan.
- Moon face : Wajah normal tidak ada terlihat bengkak.
- Edema anasarka : tidak ada
- Keadaan kandung kemih : tidak adanya distensi kandung kemih
- Nocturia, dysuria, kencing batu : Klien mengatakan tidak pernah nyeri
saat buang air kecil.
- Penyakit hubungan sexual : Tidak ada.

12. Sistem reproduksi

a. Wanita
- Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) : -
- Labia mayora dan minora :-
- Haid pertama : -
- Siklus haid : -
b. Laki-laki
- Keadaan gland penis (urethra) : Tidak terkaji
- Testis (sudah turun/belum) : Tidak terkaji
- Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) : Ada
- Pertumbuhan jakun : Ada
- Perubahan suara : Ada

13. Sistem immune

- Klien mengatakan tidak ada alergi cuaca, debu, bulu binatang dan zat kimia.
- Imunisasi klien tidak tau lengkap apa tidak
- Klien juga tidak pernah ada riwayat transfusi sebelum masuk RS ini.

4. 11 Pola Gordon
Sebelum sakit dirumah Sesudah sakit di rs
a. Persepsi Pasien mengatakan
terhadap menggunakan jaminan dari
 kesehatan –
manajemen
kesehatan
b. Pola aktivitas Pasien mengalami kesulitan Pasien mengalami kesusahan
dan latihan dalam bergerak serta merasa dalam bergerak dan
lemah karena nyeri pada melakukan aktivitas yang
kedua kakinya disebabkan nyeri pada kedua
kaki, pasien tidak dapat
berjalan ke toilet untuk BAB
maupun BAK sehingga
pasien BAB dan BAK di
tempat tidur menggunakan
pempers
c. Pola istirahat Pasien mengatakan tidak Pasien mengatakan lebih
dan tidur ada masalah dengan pola sering tidur karena tidak
tidur pasien melakukan aktifitas
d. Pola nutrisi Pasien mengatakan makan Pasien mengatakan nafsu
3 kali sehari biasanya makan pasien berkurang dan
menghabiskan 1 piring biasanya pasien tidak nafsu
makan orang dewasa makan.
e. Pola eliminasi Pasien mengatakan tidak Pasien mengatakan bab 1
mengalami masalah dengan kali sehari dan bak dilihat
bab dan bak dari Kateter pasien sekitar
1000 cc/24 jam
f. Pola kognitif –
perceptual
g. Pola konsep
diri
h. Pola koping
i.Pola Tidak terkaji Tidak terkaji
seksualitas
–
reproduksi
j. Pola peran – Pasien tidak mengalami
hubungan masalah dengan hubungan
pasien dan keluarga
k. Pola Nilai Klien dirumah selalu saat di RS, klien mengatakan
Kepercayaan melaksanakan sholat 5 tidak dapat melaksanakan
waktu sholat dan hanya berdoa saja
l. Pemeriksaan Tidak terkaji Tidak terkaji
Syaraf
( khusus
Ruang
Syaraf)
B. PROSEDUR DIAGNOSTIK

14. Laboratorium : Tanggal Pemeriksaan 11-10-2023

N Pemeriksaan Ha Nilai Normal
o sil
1 Hamatologi lengkap
- Leukosit 7.4 4,79 - 11,34
- Eritrosit 3,86 4,11 – 5,55
- Hemoglobin 10.7 10,89 – 14,90
- Haematokrit 30.5 34,00 – 45,10
- MCV 79,0 71,80 – 92,00
- MCH 27,7 22,60 – 31,00
- MCHC 35,1 30,80 – 35,20
- Trombosit 264 216 - 451
N Pemeriksaan Ha Nilai Normal
o sil
2 Diff count
- Basofil 0,0 0–1
- Eosinofil 0,0 0,7 – 5,4
- Neutrofil 91,6 42,5 – 71,0
- Limfosit 2,4 20,4 – 44,6
- Monosit 2,2 3,6 – 9,9
- Neutrofil absolut 12,53
- Limfosit absolut 0,31
- NLR 40,42 <3,13
- HFLC 0,1 0,0 – 1,4
3 Kimia Darah
- Glukosa sewaktu 783 74 – 106
- Albumin 2,4 3,5 – 5,2
- SGOT 12 5 - 34
- SGPT 22 0 - 55
- Ureom 128 0 - 50
4 Elektrolit
- Natrium 118 136 - 145
- Kalium 6,0 3,5 – 5,1
- Chlorida 96 98 - 107
5 Hemostasis
- Hasil PT 12,0 9,9 – 13,5
- INR 1.14
- Control Normal PT 10,8
- Hasil APTT 28,6 22,2 – 37,0
- Control Normal APTT 24,8
6 Gas Darah
- Suhu 36,6
- pH 7,244 7,350- 7,450
- PCO2 21,9 35,0-45,0
- TCO2 10,0 22,0 – 29,0
- PO2 131.0 80.0 – 100.0
- HCO3 9.5 22.0 – 26.0
- O2 Saturasi 99.0 7.0 – 99.0
- Base Excess (BE) - 18.0 -2.0 – 3.0
- %FIO2 21
7 Urinalisa
Makroskopis
N Pemeriksaan Ha Nilai Normal
o sil
- Warna Kuning Kuning
- Kejernihan Agak Keruh Jernihj
- Berat Jenis 1.010 1.005 – 1.030
- pH 6.0 5.0 – 6.5
- Keton 1+ Negatif
- Protein-Albumin 1+ Negatif
- Glukosa 3+ Negatif
- Bilirubin Negatif Negatif
- Darah Samar Negatif Negatif
- Nitrit Negatif Negatif
- Urobilinogen 0.1 0.1 – 1.0
Lekosit Negatif Negatif
Sedimen Urin
- Lekosit 0-1 0-3
- Eritrosit 0-1 0-2
- Epithel 1+ 1+
- Kristal Negatif Negatif
- Slinder Negatif Negatif
- Bakteri 2+ Negatif
- Lain-lain Jamur (Yeast) 4+ Negatif
- Eritrosit 0-1
- %FIO2 21

15. Laboratorium : Tanggal Pemeriksaan 12-10-2023

N Pemeriksaan Ha Nilai Normal
o sil
1 Kimia darah
- Glukosa puasa 178 74 – 106
- Natrium 136 136 - 145
- Kalium 4.9 3.5 – 5.1
- Chlorida 108 98 - 107
2 Gas Darah
- Laktat 3.2 Arteri:0.36 –
1.25
Vena:0.90 – 1.7
- Suhu 36.5
- pH 7.19 7.350 – 7.450
- PCO2 32.4 35,0-45,0
- TCO2 13.0 22,0 – 29,0
- PO2 83.0 80.0 – 100.0
- HCO3 12.1 22.0 – 26.0
- O2 Saturasi 94.0 7.0 – 99.0
- Base Excess (BE) -16.0 -2.0 – 3.0
 - %FIO2 21

16. Laboratorium : Tanggal Pemeriksaan 13-10-2023

N Pemeriksaan Ha Nilai Normal
o sil
1 Kimia darah
- Glukosa puasa 177 74 – 106
2 Gas Darah
- Suhu 38.5
- pH 7.326 7.350 – 7.450
- PCO2 29.7 35,0-45,0
- TCO2 16.0 22,0 – 29,0
- PO2 17.0 80.0 – 100.0
- HCO3 15.3 22.0 – 26.0
- O2 Saturasi 98.0 7.0 – 99.0
- Base Excess (BE) -10.0 -2.0 – 3.0
- %FIO2 21
3 Kimia
- Besi (Iron) 22 55 - 175
- TIBC 95 120 - 480
- Saturasi Tranferin 23 15 - 50
- HBA1C 19.2 4.0 – 6.9
- Natrium
- Natrium 137 136 - 145
- Kalium 4.1 3.5 – 5.1
- Chlorida 113 98 - 107
4 Imuno - Serologi

- Ferritin >2000 4.63 – 204.00

C. ANALISA DATA
Data Etiologi Problem
DS Neuropati perifer Gangguan interegritas kulit
dan jaringan
● Pasien mengatakan

badan lemah

● Pasien mengatakan
 luka masih basah
DO

● Terlihat kaki

terdapat luka
berwarna merah
dan juga ada hitam

● GDS : 321 mg/dl

Pasien tampak lemas

D. NURSING CARE PLAN

SDKI SLKI SIKI Rasional

Nyeri akut Pain control Pain management 1. Untuk mengetahui
b.d agen Setelah 1. Lakukan pengkajian tingkat nyeri pasien 2.
cidera dilakukan nyeri secara komprehensif Komunikasi terapeutik
biologis tindakan 2. Gunakan teknik dapat membuat klien
selama 1x24 komunikasi terapeutik mengungkapk an nyeri
jam untuk mengetahui yang dirasakan dan
diharapkan pengalaman nyeri pasien bagaimana mengatasinya.
klien dapat 3. Ajarkan Distraksi dan 3. Agar klien rileks dan
mengontrol relaksasi saat nyeri datang mengurangi rasa nyeri
nyeri Kriteria 4. Tingkatkan istrirahat 4. Untuk membuat pasien
Hasil : 5. Kolaborasi dengan lebih nyaman.
- Mampu dokter jika ada keluhan 5. Tindakan kolaborasi
mengontrol dan tindakan nyeri tidak diambil jika tidak bisa
nyeri berhasil dijalankan dengan non
- Melaporkan farmakologi
bahwa nyeri
berkurang
dengan
manajemen
nyeri
- TTV dalam
batas normal
Kerusakan Integritas Perawatan luka
 integritas jaringan: 1. monitor karakteristik 1. memberikan pilihan
jaringan b.d kulit dan luka terapi yang sesuai
kerusakan membran 2. monitor tanda tanda 2. pencegahan dini infeksi
mekanis dari mukosa infeksi lanjut
jaringan Setelah 3. lepaskan balutan dan 3. memberikan rasa
sekunder dilakukan plester secara perlahan nyaman pasien
akibat asuhan 4. bersihkan luka dengan 4. mempercepat
tekanan dan keperawatan cairan NaCl, sesuai pertumbuhan jaringan
gesekan selama 1x24 kebutuhan 5. mencegah kontaminasi
jam 5. bersihkan jaringan jaringan nekrotik
diharapkan nekrotik 6. mencegah kontaminasi
integritas 6. pertahankan teknik silang
kulit dan steril saat melakukan 7. mencegah dan
jaringan perawatan luka mengontrol infeksi
meningkat. 7. kolaborasi pemberian
kriteria hasil antibiotik, bila perlu
- kerusakan
jaringan
menurun -
kerusakan
lapisan kulit
menurun

E. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal SOAP Paraf
Selasa S: Pasien mengatakan badan Lemas
10/10/202 O: Keadaan umum Lemah
3 A :Intoleransi aktifitas
P :Adl Mandiri
Rabu S : klien mengatakan masih terasa nyeri terutama ketika
11/10/203 kaki digerakkan, nyeri juga terasa saat dibersihkan
O : Klien masih tampak meringis terutama jika bergerak
Luka tampak basah dengan luas kurang lebih 8cm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervesi
Kamis S : Klien mengatakan masih terasa nyeri saat bergerak
12/10/202 O : Klien tampak lebih tenang dan dibantu keluarga
3 dalam beraktivitas
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
F. DRUGS STUDY
Name Indications Contraindic Drug Adverse Nursing
of drug ations Mechanism Effects Consideration
s

Ceftriaxs Untuk Kontraindik Farmakolog Efek samping Dalam

one mengatasi asi i ceftriaxone memutuskan
infeksi ceftriaxone ceftriaxone yang sering untuk
bakteri gram adalah pada adalah terjadi menggunakan
negatif individu sebagai meliputi suatu obat,
maupun dengan antibiotik reaksi lokal risiko dari
gram riwayat dengan pada area meminum
positif. hipersensitiv mekanisme injeksi, obat tersebut
Dosis itas terhadap aksi eosinofilia, harus
ceftriaxone obat ini atau menghamb trombositosis, dipertimbang
yang golongan at dinding diare, dan kan
diberikan sefalosporin sel bakteri. leukopenia. dibandingkan
biasanya lainnya. Ceftriaxone Ceftriaxone dengan
berkisar Penggunaan berperan memiliki manfaat yang
antara 1–2 harus hati- dalam interaksi akan
gram per 12 hati pada melawan dengan larutan dihasilkannya
atau 24 jam, pasien berbagai atau obat lain. . Ini adalah
tergantung dengan mikroorgan Sebagai keputusan
pada riwayat isme, contohnya yang akan
penyakit alergi terutama ceftriaxone Perawat dan
dan tingkat penicillin bakteri bereaksi dokter buat.
keparahan karena bisa gram dengan larutan Untuk obat
infeksi. terjadi reaksi negatif. yang ini, hal-hal
Dosis silang Ceftriaxone mengandung berikut harus
maksimal didistribusi kalsium yang diperhatikan
yang dapat kan dengan akan yaitu, Alergi,
diberikan baik ke membentuk Pediatrik,
adalah 4 dalam presipitat Geriatrik,Ibu
gram/hari cairan dan Menyusui,Int
jaringan eraksi Obat
tubuh, dan
sebagian
besar
diekskresik
an melalui
urin

Metronid Indikasi Kontraindik Mekanisme Efek samping Dalam

azole metronidazo asi kerja utama memutuskan
le adalah metronidazo metronidaz metronidazole untuk
untuk terapi le adalah ol adalah yang sering menggunakan
infeksi hipersensitiv dengan cara terjadi adalah suatu obat,
bakteri itas terhadap menghamb kebingungan risiko dari
anaerob dan obat, at sintesa (confusion), meminum
protozoa, kehamilan DNA neuropati obat tersebut
seperti pada trimester bakteri dan perifer, harus
trikomoniasi pertama, dan merusak parageusia, dipertimbang
s, giardiasis, penggunaan DNA mual, muntah, kan
dan bersama melalui dan diare. dibandingkan
amebiasis.d disulfiram oksidasi Interaksi obat dengan
engan Dosis maupun yang dapat terjadi manfaat yang
tergantung alkohol. menyebabk pada akan
bentuk Peringatan an putusnya penggunaan dihasilkannya
obat,jenis terkait rantai DNA metronidazole . Ini adalah
infeksi penggunaan serta bersama obat keputusan
tingkat metronidazo menyebabk lain, sehingga yang akan
keparahan, le meliputi an bakteri penggunaanny Perawat dan
kondisi adanya mati. a perlu dokter buat.
kesehatan risiko Metronidaz diawasi, Untuk obat
dan usia karsinogenik ol tepat dihindari, atau ini, hal-hal
Pasien. menurut digunakan dikontraindika berikut harus
hewan coba, untuk sikan. Perlu diperhatikan
serta risiko infeksi diketahui pula yaitu, Alergi,
efek bakteri bahwa Pediatrik,
samping anaerob, terdapat studi Geriatrik,Ibu
neurologis serta hewan yang Menyusui,Int
berat yang mempunyai mengindikasik eraksi Obat
permanen. keuntungan an bahwa
biaya metronidazole
rendah dan bersifat
efek karsinogenik,
samping sehingga
ringan sebaiknya
tidak
digunakan jika
tidak benar-
benar perlu.