KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

KOTA BANDUNG

“PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

(SAKSI)

Pada hari ini, jum’at 31 maret 2018 sekitar jam 10.00 WIB saya :

.................................. : Lyvqy Fauzian Junaedi., SH. : ................................

Jabatan selaku penyidik pembantu pada kantor tersebut di atas, berdasarkan

surat keputusan Kapolrestabes Bandung No. pol : skep/08/11/2014, tanggal
29 desember 2017, melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki laki yang
belum saya kenal mengaku bernama :

................................................. : JONI : .....................................................

Umur 35 tahun, pekerjaan sebagai petugas keaman, kewarganegaraan

Indonesia, agama islam, alamat di jl taman cibunut bandung, dia JONI DAN
JONO diperiksa dan didengar keterangannya sebagai SAKSI yang
merupakan kepala keaman di daerah sekitar tempat kejadian perkara
pencurian, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 362 KUHP, sehubung
dengan laporan polisi No. pol : LP 14/XII/2018 Polrestabes Kota Bandung
tanggal 27 desember 2017.

Atas pernyataan yang diajukan pemeriksaan kepada yang diperiksa maka

yang diperiksa menjawab dan menerangkan sebagai berikut di bawah ini :

PERTANYAAN

1. Apakah pada saat ini saudara dalam keadaan sehat baik jasmani
maupun rohani dan bersedia untuk di periksa dan akan memberikan
keterangan yang sebenarnya? .......................................................

Jawaban : ya saat ini saya sehat jasmani dan rohani. Saya juga siap
untuk diperiksa dan akan memberikan informasi sebenar-benarnya.
 2. Apakah saudara tau mengapa saudara di periksa dan dimintai
keterangan oleh petugas polisi saat ini? ......................................

Jawaban : Ya, saya mengerti mengapa saya dimintai keterangan oleh

petugas, karena saya merupakan petugas keamanan dan saya juga
mengetahui tentang kejadian pencurian tersebut.

3. Apakah saudara dalam memberikan keterangan dalam keadaan

dipaksa dari pihak manapun? ....................................................

Jawaban : tidak, dalam memberikan keterangan ini tidak ada paksaan

dari pihak manapun

4. Apakah saudara mengenal tersangka Henhen dan Gugun

sebelumnya? ...........................................................................

Jawaban : tidak, saya tidak mengenalinya.

5. Masih adakah keterangan lain yang akan disampaikan kepada

pemeriksa selain keterangan tersebut? .......................................

Jawaban : tidak ada. ....................................................................

6. Sudah benarkah semua keterangan yang telah disampaikan kepada

pemeriksa tidak bohong dan tidak terpengaruh oleh orang lain? ........

Jawaban : semua keterangan yang disampaikan kepada pemeriksa

adalah benar dan tidak bohong dan tidak terpengaruh oleh orang lain.

..... Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat, kemudian

pemeriksa membacakan kembali semua keterangannya dengan
menggunakan bahasa yang mudah dimengerti, dan ia saksi membenarkan
keterangannya semula dan untuk menguatkannya ia saksi membubuhkan
tanda tangan dibawah ini.
 Yang diperiksa,

JONI

.... Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar

benarnya dengan mengingat sumpah jabatan kemudian ditutup dan
ditanda tanganni di Bandung pada tanggal 31 Maret 2018. .........................

Penyidik Bantuan

LYVQY FAUZIAN