FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANANA DASAR

KESEHATAN DI PUSKESMAS WAPLAU

KABUPATEN BURU

I. FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

PUSKESMAS WAPLAU

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING KET
SEDIAAN
1.1 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI
INFLAMASI NON STEROID DAN ANTI PIRAI
1.1.1. ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STEROID
1. Asam 500 mg Untuk System 
mefenanamat menghilangkan pencernaan :
tab nyeri ringann mual, muntah,
sampai sedang dan rasa sakit
sehubungan pada abdominal.
dengan sakit Pada syaraf
kepala, sakit gigi, pusat : rasa
disminoure primer, mengantuk,
nyeri otot dan pusing,
sesudah operasi penghilang
kabur dan
insomnia
2. Antalgin tab/inj 500mg Untuk merigankan Reaksi 
250mg/ml rasa sakit, hipersensitifvitas
terutama kolik dan : Reaksi pada
rasa sakit setelah kulit, misalnya
operasi kemerahan
Agranulositis
3. Ibuprofen 200mg untuk 
tab/syr 400mg meringankan
gejala-gejala
penyakit rematik
tulang, sendi dan
non sendi
4. Natrium 50 mg Pengobatan akut Efek samping -
diklofenat tab dan kronis gejala- yanaag umum
gejala reomatoid terjadi seperti
arthritis dan nyeri/kram
osteteoartritis perut, konstifasi.
Pninggian enzim-
enzim
 aminotransferase
(SGOT,SGPT)
hepatitis
5. Paracetamol 100mg Meringankan rasa Penggunaan 
tab/syr 500mg sakit pada keaadan jangka lama dan
120mg/ml sakit kepala, sakit dosis besar
gigi dan dapat
menurunkan menyebabkan
demam kerusakan hati,
reaksi
hipersensifitas
1.1.2 ANTIPIRAI
6. Piroksikam tab 10mg Untuk 
20mg menghilangkan
nyeri rasa radang
sendi atau rematik
7. Allopurinol tab 100mg Untuk kelebihan Reaksi -
asam urat (gout) hipersensivitas
seperti reasksi
alergi pada kulit
1.2 ANASTESI LOKAL
1. Etilklorida 100ml Untuk -
Semprot menghilangkan
rasa sakit tanpa
disertai hilangnya
kesadaran
2. Lidokain inj 2% (HCL) Untuk 
+epinefrin menghilangkan
1:80.000- 2 ml rasa sakit tanpa
disertai hilangnya
kesadaran
 DOSIS KET
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1.3 ANTI ALERGI DAN OBAT ANAFLAKSIS
1. Dexametason 5 mg/ml Untuk rhinitis alergi, System pencernaan -
inj/tab (I,v/I,m) asa bronchial, : mual, muntah,
0,5mg deratitik kontak, dan rasa sakit
penyakit mata atau pada abdominal.
peradangan atau Pada syaraf pusat :
alergi dan bukan rasa mengantuk,
karena disebabkan pusing, penghilang
oleh virus, sebagai kabur dan
terapi tambahan insomnia
untuk jangka pendek
pada :arthritis
rematik
2. Prednisone 5mg Rematoid arthritis, Moonface dapat 
tab demam rematis yang terjadi pada
akut, asa bronchial penggunaan jangka
lupus ariteatosus, panjang, tetapi
penyakit kulit dan ata akan lenyap bila
karena alergi dan pengobatan
inflamasi dihentikan. Bila
digunakan jangka
panjang terjadi
osteoporosis,
hipersensitif pada
kulit, dan ulkus
peptikum
3. Cetirizin tab 10 mg Untuk pengobatan -
pererial rhinitis,
alergi rhinitis, dan
uritkaria idipatik
4. klorfeniramin 4 mg Untuk mengobati 
maleat tab kelebihan
antihistamin seperti
gatal-gatal yang
disebabkan bukan
karena jamur
1.4 ANTIBIOTIK
1. Amoksisilin 250mg, Untuk infeksi saluran Reaksi kepekaan 
kap/syr 500mg nafas atas seperti yang serius dan
125 mg/ml tonsillitis dan infeksi fatal adalah
pernafasan bawah anafilaksis
sepertibronkitis akut terutama terjadi
dan infeksi saluran pada penderita
 kemih yang
hipersensitivitas
terhadap penisilin
2. Ampicilin 500 mg Untuk infeksi saluran Reaksi elergi -
tab/inj 1g/vial nafas atas seperti (urtikaria dan
(1,m/i.v) tonsillitis dan infeksi ruam kulit
pernapasan bawah lainnya),gastrointes
seperti bronchitis tinal (stomatitis,
akut dan infeksi kulit mual, muntah dan
dan jaringan lunak diare pada
seperti luka-luka dan pseudomembran
siswtitis colitis pada
hematopoeitik dan
limfotik (anemia,
trombositopenia,
leucopenia dan
agranulositis)

3. ciprofloxacin 500 mg Untuk pengobatan 

tab infeksi yang
disebabkan oleh
bakteri yang
disebabkan oleh
bakteri yang sensitive
terhadap
ciprofloksasin
4. cefadroxil kap 500 mg Untuk infeksi saluran Gangguan saluran -
pernafasan, infeksi pencernaan (seperti
kulit dan jaringan kram perut, nyeri,
lunak, infeksi saluran mual, muntah,
kemih diare) & reaksi
ghipersensitivitas
(seperti ruam kulit
merah-merah,
gatal) dapat terjadi
 DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING KET
SEDIAAN
1. ANTI BAKTERI LAIN
5
1. kotrimoksazol 480 mg Untuk infeksi
tab/syr saluran kemih
yang disebabkan
oleh e.coli dan
infeksi saluran
pernafasan bagian
Atas dan
bronchitis kronis
yang disebabkan
streptococus
2. thiamphenicol kaps 250-500 mg Untuk infeksi Dikrasia darah
salmonella typhi terutama anemia
dan haemophillus aplastik yang
influenzae dapat menjadi
serius dan fatal.
Reaksi
hipersensitivitas
(misalnya:anafila
ktik, urtikaria
3.kloramfenikol 250 mg Untuk infeksi
kaps/salep 1%5gr salmonella typhi
dan haemophillus
influenzae
4. tetrasiklin HCL kaps 250-500 mg
5. Oksitetrasiklin salep 1% 5gr Untuk
kulit 3% salep mata 3% 5gr pengobatan mata
1% dan kulit yang
disebabkan oleh
kuman yang peka
terhadap
oksitetrasiklin
6. Gentamicin salep Gentamicin Infeksi kulit Iritasi ringan dan
kulit sulfat setara primer ataupun dapat
dengan sekunder yang menimbulkan
gentamicin 1 disebabkan reaksi
mg bakteri negatif hipersensitivitas,
aerobik yang eritema, pruritus
sensatif dan sensitasi.
7. bacitracin salep kulit Bacitacin 500 Untuk
IU/g+ pengobatan
polimiksin infeksi kulit yang
 10.000 IU/g disebabkan oleh
mikro organism
1. ANTIFUNGI
6
1. Griseofulvin tab 125 mg Untuk
menghilangkan
atau
menyembuhkan
penyakit infeksi
yang disebabkan
oleh jamur infeksi
pada kulit,
rambut dan kuku
(kecuali kuku
kaki),
berhubungan
dengan
meningkatnya
resiko infeksi
jamur
2. Meconazole salep Untuk mengobati
gatal-gatal, kadas,
kudis dan kutu
air
1. ANTI VIRUS
7
ANTI HERPES
1. Asiklovir tab scored 200mg- Untuk
Asiklovir salep 400mg pengobatan
5% tube 5 infeksi virus
gram herpes simplex
pada kulit dan
selaput
lendir,termasuk
herpes genitalis
inisial dan
rekuren
 DOSIS EFEK
NO NAMA OBAT KHASIAT KET
SEDIAAN SAMPING
1.8 ANTI HELMENTIK
1. Albendazol tab 400 mg Untuk
memusnahkan
cacing parasit yang
ada dalam tubuh
manusia
1.9 ANTI AMUBA
1. Metronidazol tab 250 mg Untuk mengobati
500 mg dipenyakit yang
disebabkan protozoa
seperti : disentri dan
sakit di daerah
pencernaan
1.1 ANTIHIPERTENSI
0
1. Nifedipin tab 20 mg Untuk menurunkan
peninggian tekanan
sistolic dan
diastolik 140/90
mmHg
2. Amlodipin tab 5-10 mg Sebagai terapi Pada uji klinik
utama untuk dengan
hipertensi dan dapat plasebo
digunakan sebagai sebagai
obat tunggal untuk kontrol pada
mengontrol tekanan pasien
darah pada sebagai hipertensi
obat tunggal untuk atau angina,
mengontrol darah efek samping
pada sebagian besar yang sering
pasien timbul adalah
sakit kepala
udem,
kelelahan
mengantuk,
mual, nyeri
abdomen, dan
pusing
3. kaptopril tab 25-50 mg Untuk hipertensi
berat hingga sedang,
kombinasi dengan
 tiazida memberikan
efek aditif,
sedangkan
kombinasi dengan
beta bloker
memberikan efek
yang kurang aditif
4. Propanolol tab 40 mg
1.1 DIURETIKA
1
1. Furosemid tab 40 mg Untuk
memperbanyak
pengeluaran air seni
(diuresis) akibat
khasiat langsung
terhadap ginjal
2. Hidroklortiazida tab 25 mg Edema karena
payah jantung
kongesif, sirosis
hati, gangguan
fungsi hati dan
ginjal
1.1 ANTIDIABETIKA
2 ORAL
1. Glibenclamide tab 5 mg Meningkatkan
produksi insulin
oleh sel beta
2. Metformin HCL 500 mg Menurunkan
produksi glukosa
oleh hepar,
mengurangi
penyerapan glukosa
di usus,
meningkatkan
sensitivitas insulin
di jaringan perifer
 DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING KET
SEDIAAN
1.14 OBAT SALURAN CERNA
14.1 ANTASIDA DAN ANTI ULKUS
1. Antasida DOEN I Menetralisir Efek samping yang
tablet kunyah asam lambung umum adalah
kombinasi : al yang berlebih sembelit, diare
hidroksida 200 mg mual muntah, dan
Mag. Hidroksida 200 gejala tersebut
mg akan hilang bila
pemakaian obat
dihentikan
2. Antasida DOEN II Menetralisir Efek samping yang
suspensi, kombinasi asam lambung umum adalah
: aluminium yang berlebih sembelit, diare
hidroksida 200 mual muntah, dan
mg/5 ml gejala tersebut
Magnesium akan hilang bila
hidroksida 200 pemakaian obat
mg/5 ml dihentikan
3. Ranitidin tab/ inj 150 mg Menghambat
reseptor
dopamine dan
reseptor
serotonin di CTZ
di CNS sehingga
mengurangi
reflex muntah
4. Omeprazol tab
5. cimetidin tab 200 mg Menghambat Pada saluran
reseptor pencernaan diare
dopamine dan ringan, system
reseptor endokrim
serotonin di CTZ (ginekomatis), pada
di CNS sehingga system hematologi
mengurangi penurunan jumlah
reflex muntah sel darah putih
14.2 ANTIMETIK
1. Domperidon tab 10 mg Untuk mual Mulut kering,
muntah akut. diare, rash kulit,
Tidak dianjurkan rasa haus, cemas,
pencegahan gatal
rutin pada
muntah setelah
operasi
 2. Metoklopramide 10 mg Menghambat Mengantuk, diare,
tab reseptor sembelit dan gejala
dopamine dan ekstrapiramidal
reseptor
serotonin di CTZ
di CNS sehingga
mengurangi
reflex muntah
3. Dimenhidrinate 5 mg/5 ml Dopamine dan Mengantuk, diare,
reseptor sembelit dan gejala
serotonin di CTZ ekstrapiramidal
di CNS sehingga
mengurangi
reflex muntah
14.3 LAIN-LAIN
1. Garam oralit Mengganti
kombinasi: kebutuhan
Natrium 0,52 g, elektrolit tubuh
kalium klorida yang berkurang
0,3 g, glukosa setelah diare
anhidra 2,7 g
1.15 OBAT NERVOUS SYSTEM
15.1 ANTIKONVULSI
1. Diazepam tab 2 mg Memodulasi
jalur GABA di
CNS, sehingga
mempengaruhi
system limbic
untuk
menimbulkan
efek tenang
1.16 ANTIVERTIGO
1. Betahistine 6 mg Menghilangkan Gangguan
mesilat tab gejala sindroma gastrointestinal,
meniere beripa sakit kepala, skin
vertigo, tinnitus rash
dan
berkurangnya
pendengaran

1.17 OBAT SALURAN NAFAS ATAS

ANTIASMA
1. Salbuamol tab 2 mg Meringankan
spasme bronkus
 pada asma
2. Aminofilin tab 200 mg Pengobatan
rumatan unuk
penderita asma
dan PPOK
1.18 OBAT BATUK
ANTITISIVE
1. Obat Batuk Mengencerkan
Hitam (OBH) syr produksi mucus
di saluran
pernafasan
EKSPEKTORAN
2. Gliseril guaikolat 100 mg Meredakan Jarang terjadi yaitu
batuk berdahak : mual, mengantuk
(sebagai
ekspektoran)
MUKOLITIK
3. Ambroxol tab 30 mg Sebagai Efek samping yang
sekretolitik pada ringan pada
gangguan saluran cerna
saluran nafas
akut dan kronis
khususnya pada
eksaserbasi
bronchitis kronis
dan bronchitis
asmatik dan
asma bronkial
4. Bromhexin 8 mg Sebagai Saluran cerna :
mukolitik yang mual, gangguan
meringankan percernaan,
batuk berdahak perasaan penuh
diperut tetapi
biasanya ringan
reaksi alergi :
gangguan
gastroinstestinal
ringan
1.19 VITAMIN
1. Asam askorbat 50-25 mg Mencegah dan
(Vit C) tab mengobatiu
gejala defisiensi
vit. C
2. Asam folat tab 1 mg Memenuhi
kebutuhan Besi
 dan asam folat
3. Piridoksin (Vit 10 mg Mencegah dan
B6) mengobati gejala
defisiensi vit. B6
4. Kalsium laktat 500 mg Memenuhi
(kalk) kebutuhan
kalsium
5. Tiamin (Vit. B1) 50 mg Mencegah dan
tab mengobati gejala
defisiensi Vit. B1
6. Vit. B kompleks Mencegah dan
tab mengobati gejala
defisiensi
Vitamin B
7. Vit B12
8. Zinc tab/syr 20 mg Meningkatkan
proses perbaikan
fili-fili usus
setelah diare
pada anak-anak
VITAMIN (LAIN-LAIN)
1. Neurotropik
tablet
2. Recovit syrup Kekurangan zat Preparat yang
pembentuk mengandung zat
darah terutama bezi dapat
disebabkan menyebabkan
defisiensi gangguan
senyawa ferro gastroinstestinal
seperti : mual,
diare/konstipasi
1.20 OBAT MATA TOPIKAL
1. Kloramfenikol 15 % Mengobati gejala
tetes mata Otitis eksterna

1.21 OBAT TELINGA

TOPIKAL
1. Kloramfenikol 15 %
tetes telinga
1.22 OBAT KULIT
TOPIKAL
1. Betametasone Krim 0,1% Anti radang,
valerat antipruritus,
antialergi infeksi
 kulit primer

2. Gentamicin 1,7 mg setara Maupun Iritasi ringan dan

sulfate dengan sekunder yang dapat
gentamici n1 disebabkan menimbulkan
g bakteri gram reaksi hipersensitif,
negatif aerobik eritema, pruritus
yang sensitif dan sensitilisasi.
3. Hidrokortison Krim 2,5% Anti radang,
antipruritus,
antialergi
4. Ketokonazol Krim 2% Antifungal
5. Oksitetrasiklin Salep 3% Antibakteri
HCL
6. Salep 2-4 antiskabies
kombinasi
7. Salisil bedak 2% Antipruritus
8. Meconazole Anti Untuk scabies
fungi doen dan pencegahan
infeksi sekunder
yang
menyertainya
1.23 ANTIFIBRINOLITIK
1. Fitomenasion 10 mg Mencegah/ Hiperbilirubinemia
(Vit K) tablet mengatasi dapat terjadi pada
salut gula pendarahan pemakaian dosis
akibat defisiensi tinggi secara
vitamin k berulang
1.24 OBAT INJEKSI
1. Dexamethason 5 mg/ml Terapi gejala
alergi
2. Difenhidramin 10 mg/ml Antihistamin, Umum: urtikaria,
HCL antiparkinson syok anafilaksis
dan untuk fotosensitifitas,
pengobatan aktif keringat
pada mabuk berlebihan, mulut
perjalanan kering
3. Epinefrin HCL 0,1% Agonis Tremor, takikardia,
adrenergik, aritmia, mulut
vasokonstriksi kering, kaki tangan
pembuluh darah menjadi dingin,
ansietas, palpasi,
pusing, perasaan
lemah dan
kesulitan bernafas.
4. Fitomenadione 10 mg/ml Kofaktor sintesis Hiperbilirubinemia
(Vit K) faktor dapat terjadi pada
pembekuan pemakaian dosis
tinggi secara
berulang
5. Lidokain Ampul 2 ml Anestesi lokal
2%=Epinefrin
1:80.000
6. Cyanocobalamin 500 mg Mencegah dan
(Vit. B12) mengobati gejala
defisiensi Vit.
B12
7. Tiamine (Vit. B1) 100 mg/ml Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi Vit. B1
 II. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIZI

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING KET
SEDIAAN
1 Besi II sulfat 200 mg + Memenuhi
Asam folat 0,25 mg kebutuhan
(tablet tambah darah Besi dan
kombinasi) asam folat
2 Mineral mix, kombinasi:
Kalium klorida 1792 mg,
Trikalium sitrat (1H20)
648 mg, Magnesium
klorida (6H20) 608 mg,
seng asetat (2H20) 66
mg, Tembaga sulfat
(5H20) 11 mg
3 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU, Mencegah
200.000 IU dan
mengobati
gejala
defisiensi Vit.
A

III. DAFTAR FORMULARIUM OBAT KIA

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING KET

1 Magnesium sulfat 40% 25 ml Berperan dalam
transmisi
2 Metilergometrin maleat Meningkatkan
inj kontraksi
uterus, sehingga
mengurangi
perdarahan post
partum
3 Oksitosin injeksi Meningkatkan
kontraksi otor
polos uterus,
untuk
mengurangi
pendarahan post
partum
4 Underpadd
 IV. DAFTAR FORMULARIUM OBAT IMUNISASI

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING KET

1 Vaksin Hepatitis B PIB 0,5ml/dosis pada Kekebalan aktip
recombinan (bentuk intra maskuler terhadap infeksi
cairan) virus Hept.B dan
kerusakan hati
2 Vaksin BCG (bentuk 0,05ml/dosis Kekebalan aktip
beku kering) pada intrakutan terhadap
dan pelarut 4 ml tuberkulosa
Nacl 0,9% setiap
ampul
3 Vaksin Polio (bentuk 0,05 ml/dosis Kekebalan aktip
cairan + pipet droppe) pemberianse cara terhadap
oral polomyelitis atau
polio yang dapat
menyebabkan
lumpuh layuh
pada tungkai
atau lengan
4 Vaksin DPT/HB 0,05 ml/dosis Kekebalan aktip
(Bentuk cairan pada intra difteri, tetanus,
muskuler Hept. B atau
difteri yang
menyebabkan
penyumbatan
jalan nafas,
batuk rejan
(batuk 100 hari)
5 Vaksin Campak 0,5 ml/dosis pada Kekebalan aktip
(bentuk beku-kering) subkutan terhadap
penyakit campak
atau campak
yang dapat
mengakibatkan
komplikasi
radang paru,
radang otak dan
kebutaan
6 Vaksin TT (Bentuk Kekebalan aktip
Cairan)
7 Vaksin DT (Absorbed 0,5 ml/dosis intra Kekebalan aktip
Dipheria Tetanus muskuler atau Difteri dan
Vaccine Program subkutan dalam Tetanus
 tambahan

V. DAFTAR FORMULARIUM OBAT POLI TB

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING KET

1 OAT KATEGORI I-KDT

(FDC

2 OAT KATEGORI II-KDT

(FDC)

3 OAT ANAK – KDT

4 Pehavral

VI. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIG

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING KET

1 Devitalisasi Pasta (Non
Arsen)
2 Bahan tumpatan
sementara
3 Etyl Chloride Spray
4 Eugenol Cairan
5 Kalsium Hidroksida
Pasta (Calcidor)
6 Glass lonomer Cement
6 ART (Fuji IX ART)
7 Klorfenol Kamfer
Menthol (CHKM)
8 Mummying Pasta
9 Semen Seng Fosfat
serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
10 Temporary Stopping
Fletcher serbuk dan
cairan
 VII. DAFTAR FORMULARIUM OBAT (CAIRAN)

EFEK
NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN KHASIAT KET
SAMPING
1 Aqua pro injeksi Mengencer obat
injeksi
2 Glukosa Larutan Terapi cairan
infus 5% steril
3 Natrium klorida 0,9% Terapi Cairan
4 Providon iodine 10% Antiseptik
5 Ringer Laktat Terapi cairan Reaksi yang
untuk mungkin
mengembalikan terjadi karena
keseimbangan larutannya
elektrolit pada atau cara
dehidrasi pemberiannya,
termasuk
timbulnya
panas, infeksi
pada tempat
penyuntikan,
flebitis yang
meluas pada
penyuntikan
6 KA-EN 3B
7 ASSERING

VIII. DAFTAR FORMULARIUM BAHAN HABIS PAKAI

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING KET

1 Alat Suntik Sekali
Pakai 1 ml
2 Alat Suntik Sekali
Pakai 2,5 ml
3 Alat Suntik Sekali
Pakai 5 ml
4 Cat gut/benang no 2
&3
5 Folley cateter No 16
6 Handscoon Seteril
7 Handscon non Steril
8 Infusion Set Anak
9 Infusion Set Dewasa
10 IV Cath No. 18G
11 IV Cath No. 20G
12 IV Cath No. 22G
13 Kapas Pembalut
250gr
14 Kasa Kompres 40/40
15 Kasa Pembalut 2m x
80 cm
16 Kasa Pembalut
hidrofil 4m x 15
17 Kasa steril 16x16
18 Masker

Ditetapkan di : WAplau
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS WAPLAU

SALMA SOLISA, SKM

NIP. 197506151999032008