DIISI DENGAN MENGGUNAKAN HURUF CETAK DAN BERIKAN TANDA ( √ )

Tujuan Pengajuan : Permohonan Baru Perubahan Update Data Cabang/Capem

No CIF 1) Corporate ID 2) No Rekening 1)

DATA NASABAH

Nama Perusahaan : ______________________________________________________

Bidang Usaha : ______________________________________________________
NPWP 3) : ______________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________
______________________________________________________
Kota : __________________________________ Kode Pos ___________
Nomor Telepon : ______________________________________________________
Perusahaan Induk : ______________________________________________________
Segmen Nasabah : ______________________________________________________

Orang Yang Dapat Dihubungi/ PIC

KNama Lengkap
: ______________________________________________________
No KTP : ______________________________ Jenis Kelamin ___________
Alamat : ______________________________________________________
______________________________________________________
Kota : __________________________________ Kode Pos ___________
Jabatan : ______________________________________________________
Nomor Telp & HP 4) : __________________________ / _________________________
Alamat Email 5) : ______________________________________________________

Keterangan :
1) Wajib di cantumkan
2) Jika tidak di isi maka akan ditentukan oleh Bank
3) Fotocopy NPWP wajib disertakan
4) No HP PIC wajib dicantumkan
5) Alamat Email PIC Wajib dicantumkan

AKSES FITUR
Akses Fitur 6)
No Fitur No Fitur No Fitur
Akses Semua Fitur
1 Daftar Tugas 6 Pembayaran & Pembelian 11 Penempatan Deposito
2 Informasi Rekening 7 Top Up Jakone 12 Manajemen Cek/BG
3 Mutasi Rekening 8 Top Up Jakcard 13 Pengaturan Aktifasi Token
4 Transfer Dana 9 Manajemen Likuiditas 14 Laporan
5 Penggajian 10 Autodebet/Autocolection 15 Informasi Lainnya

Keterangan 6) :
- Beri Ceklist pada pilihan akses fitur yang dikehendaki
- Bank sewaktu-waktu dapat mengubah dan mengatur pemberian akses fitur kepada Nasabah Pengguna berdasarkan
pertimbangan kebijakan atau prosedur yang ditetapkan Bank ataupun memenuhi ketentuan Regulator/ Otoritas Jasa Keuangan
dan Perbankan, atau ketentuan lainnya yang mengikat perbankan.

1 Paraf/ Sign :
 LIMIT TRANSAKSI
Limit Transaksi 7)
Limit Harian Nominal Limit Per Transaksi
NO Akses Fitur Maks. Jml Nominal Maks Min Nominal/
Maks. Nominal/ Trx
Trx/Hari Trx/Hari Trx
1 Transfer Sesama Rek Perusahaan IDR

FOREX

2 Transfer ke Pihak Ke tiga di Bank DKI IDR

FOREX

3 Transfer Online IDR Rp 100.000.000,-

FOREX

4 Transfer SKN IDR Rp 1.000.000.000,-

FOREX

5 Transfer RTGS IDR Rp 100.000.001

FOREX

6 Transfer Masal/ bulk IDR

FOREX

7 Penggajian IDR

FOREX

8 Pembayaran & Pembelian IDR

FOREX

9 Pembayaran secara Masal/ bulk IDR

FOREX

10 Manajemen Likuiditas IDR

FOREX
11 Autodebet/ Autocolection IDR
FOREX
12 Top UP JakOne IDR
FOREX
13 Top Up JakCard IDR
FOREX
14 Penempatan Deposito IDR
FOREX

Keterangan 7) :
- Jika limit transaksi tidak dicantumkan maka limit transaksi minimal dan maksimal akan ditentukan sesuai ketentuan Bank
- Bank sewaktu-waktu dapat mengubah dan mengatur nominal limit transaksi yang diisi oleh Nasabah Pengguna berdasarkan
pertimbangan kebijakan atau prosedur yang telah ditetapkan Bank ataupun memenuhi ketentuan Regulator/ Otoritas Jasa
Keuangan dan Perbankan, atau ketentuan lainnya yang mengikat perbankan.

2 Paraf/ Sign :
 TOKEN & PENGATURAN USER
Jumlah Tambah/ Nomer Serial Token
Pengguna Perusahaan
Token 8) Hapus 9)
(Maker + Approval/ Maker + Approval + Releaser)
Pengaturan Pengguna 10) :

Jumlah Pengguna 11) :

Pengguna Administrasi Perusahaan

Keterangan : (Meker/ Approval/ Maker + Approval) 12)
8) Isikan Jumlah Hard Token/ Soft Token
9) Isikan No Serial Token Untuk Penghapusan Token Admin Corporate User 1 :
10), 11) & 12) Jika tidak diisi akan ditentukan oleh Bank
Admin Corporate User 2 :

DATA USER
Permohonan Atas User 13)
No Keterangan No Keterangan
1 Permintaan Penambahan User * (user baru) 8 Permintaan Reset/Unlock Token **
2 Perubahan/ pergantian User * (rotasi karyawan) 9 Permintaan Aktifasi/Non Aktif/ Blokir Token **
3 Perubahan data Pribadi User * 10 Permintaan Pergantian Token karena hilang **
4 Permintaan Aktifasi / Non Aktif User ** 11 Permintaan Pergantian Token rusak/ Habis Batre **
5 Permintaan Blokir/ Reset User ** 12 Lainnya …………………………………………………….
Keterangan 13) :
- Beri Ceklist sesuai kebutuhan
- *) No 1, 2, 3 wajib disertakan fotocopy KTP User
- **) Pilih sesuai kebutuhan (coret yag tidak perlu)
- No 10 Token hilang disertakan Surat Keterangan Kepolisian
- No 11 Fisik Hard Token diserahkan ke Petugas Bank
User Corporate Admin Maker :
Data Pengguna Perubahan Data Pengguna

Nama Lengkap : ____________________________________ ____________________________________

Tanda Tangan
User/ Login ID : ____________________________________ ____________________________________
Nomor HP 3) : ____________________________________ ____________________________________

Alamat Email 3) : ____________________________________ ____________________________________

Tipe User : ____________________________________ ____________________________________

User Corporate Admin Approval :

Data Pengguna Perubahan Data Pengguna

Nama Lengkap : ____________________________________ ____________________________________

Tanda Tangan
User/ Login ID : ________________________________ ___________________________________
Nomor HP 4) : ____________________________________ ____________________________________
Alamat Email 4) : ____________________________________ ____________________________________
Alat Otorisasi : _______________ No Token _________________ _______________ No Token _________________
Tipe User : ____________________________________ ____________________________________

3 Paraf/ Sign :
 PENDAFTARAN REKENING
Rekening Utama 14)
Jenis Tambah/ Inkuri Debet Kredit
No No Rekening Nama Rekening
Rekening Hapus 16) 17) 18)
1 15)
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan :
14) Rekening Utama adalah Rekening Giro milik dan Atas Nama Nasabah yang ada di Bank DKI.
15) Di isi Rekening Utama (giro) yang dijadikan sumber pendebetan Biaya Bulanan, Biaya penambahan dan atau kehilangan Token serta
biaya lainnya terkait penggunaan Layanan Cash Management System selain biaya ransaksi.
16) Rekening diberikan akses untuk informasi saldo dan mutasi rekening.
17) Rekening diberikan akses untuk di debet atau sebagai rekening sumber transaksi melalui Layanan Cash Management System.
18) Rekening diberikan akses untuk dilakukan pengkreditan dana atau sebagai rekening tujuan untuk transaksi melalui Layanan Cash.
Management System

Rekening Tambahan 19)

Jenis Tambah/ Inkuri Debet Kredit
No No Rekening Nama Rekening
Rekening Hapus 20) 21) 22)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan :
19) Rekening Tambahan adalah rekening Deposito/Pinjaman milik dan atas Nama Nasabah atau pihak lainnya
Untuk Pendaftaran rekening milik pihak ketiga wajib disertakan Surat Kuasa yang ditandatangani serta diketahui oleh Pemiliki Rekening
20) Rekening diberikan akses untuk informasi saldo dan mutasi rekening
21) Rekening diberikan akses untuk di debet atau sebagai rekening sumber transaksi melalui Layanan Cash Management System
22) Rekening diberikan akses untuk dilakukan pengkreditan dana atau sebagai rekening tujuan untuk transaksi melalui Layanan Cash
Management System

▪ Perubahan dan Penambahan Rekening (baik rekening utama maupun rekening tambahan) wajib disertakan permohoan dari
perusahaan yang ditandatangani oleh pejabat berwenang untuk mewakili dan bertindak atas nama perusahaan.
▪ Daftar rekening dapat dibuat dilembar terpisah jika kolom isian tidak mencukupi.
▪ Untuk Pendaftaran rekening pihak lain terkait penggunaan fitur Autocollection/ Autodebet serta fitur lainnya yang berhubungan dengan
pendebetan dana dari rekening tersebut maka wajib disertakan surat kuasa debet yang ditandatangani oleh pemiliki rekening.

4 Paraf/ Sign :
 PERNYATAAN NASABAH
Dengan menandatangani Formulir Permohonan Layanan Cash Management ini Saya/Kami menyetujui :
1. Data dan Informasi yang Saya/Kami berikan dalam Formulir Permohonan Layanan Cash Management System (CMS) ini maupun dokumen
pendukungnya adalah lengkap, benar dan sah.
2. Dengan ini Saya/Kami memberikan wewenang kepada Bank DKI untuk memeriksa dan melakukan verifikasi terhadap kebenaran data dan
Infromasi yang Saya/Kami berikan.
3. Dengan ini kami menyatakan telah membaca, memahami, menerima, dan menyetujui “Syarat dan ketentuan Layanan CMS Bank DKI serta
mengerti semua isinya.
4. Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik produk yang akan Saya/ Kami gunakan dan Saya/Kami telah
membaca, mengerti serta memahami segala konsekuensi penggunaan produk/layanan dimaksud, termasuk manfaat ataupun
resiko serta biaya-biaya yang melekat.
5. Saya/Kami dengan ini menyetujui dan tunduk pada syarat dan ketentuan yang berlaku pada Bank termasuk namun tidak terbatas pada
Syarat dan Ketentuan Umum Layanan CMS, yang merupakan bagian dan menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan.
6. Dengan ini Saya/Kami memberikan kuasa kepada pihak-pihak sebagaimana tersebut diatas sebagai User Corporate Admin, untuk
selanjutnya disebut sebagai User Admin Perusahaan yang untuk dan atas nama Nasabah melakukan hal-hal sebagai berikut :
a. Menerima, mengadministrasikan, memberikan instruksi, serta melakukan pengurusan/koordinasi dengan Bank serta melaksanakan
sehubungan aplikasi CMS antara lain untuk pembuatan, penggunaan, pengaturan/pendistribusian kewenangan akses User, User ID,
Password dan token yang akan digunakan Nasabah sebagai alat pengamanan pada layanan CMS.
b. Melakukan penatausahaan sistem aplikasi CMS Bank DKI sesuai dengan kebijakan/ketentuan yang berlaku di Bank DKI dan Nasabah.
7. Sehubungan dengan pemberian kuasa sebagaimana tersebut diatas, Nasabah dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
a. Nasabah bertanggung jawab untuk menetapkan dan melakukan monitoring atas proses penatausahaan layanan CMS dan seluruh
risiko yang terjadi karena penyalahgunaan wewenang oleh Penerima Kuasa. Sehubungan dengan pelaksanaan layanan CMS
sepenuhnya menjadi tanggung jawab Nasabah.
b. Dengan ini Nasabah membebaskan Bank dari segala tuntutan dan/atau gugatan dan/atau ganti rugi yang mungkin timbul sehubungan
dengan kelalaian Nasabah dan/atau kelalaian Penerima Kuasa terkait dengan pelaksanaan Layanan CMS.
8. Dengan ini kami memberikan otorisasi kepada PT. Bank DKI untuk mendaftarkan, mengubah, atau menghapus data dan Informasi Layanan
CMS sesuai permohonan Saya/Kami tersebut.
9. Dengan ini Saya/Kami memberikan kuasa kepada PT. Bank DKI untuk melanjutkan proses transaksi Saya/Kami termasuk melakukan
pendebetan terhadap rekening sebagimana yang tercantum dalam Formulir Layanan CMS Bank DKI.

Formulir ini merupakan bagian dan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Syarat dan Ketentuan Layanan Cash Management System.

Demikian hal ini Saya/Kami sampaikan dengan sebenarnya

-------------------------------------- , -----------------------------------

Materai
Rp 10.000,-

______________________________________________
Nama, Tanda Tangan, Stempel Perusahaan

Penandatangan adalah orang yang didaftarkan di Bank DKI sebagai wakil yang sah dari Nasabah sesuai dengan kewenangan pengurus
perseroan sebagaimana tercantum dalam akte/anggaran dasar Nasabah yang bersangkutan

VALIDASI DATA OLEH BANK

CABANG INISIASI :
KODE CABANG : KODE MARKETING :
Diproses : Deperiksa Disetujui

Nama : Nama : Nama :

Jabatan : Jabatan : Jabatan :

5 Paraf/ Sign :