LAMPIRAN R/I/KB/20

KODE PROVINSI :
KODE KABUPATEN KOTA :
NOMOR REGISTRASI FASKES :
NO JARINGAN / JEJARING FASKES :
NAMA FASKES :
JARINGAN/JEJARING :
BULAN TAHUN : Januari 2023
RINGKASAN HASIL PELAYANAN
PEMBERIAN PEMBERIAN
INFORMED PESERTA KB BARU (PB) INFORMED PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS
CONSENT CONSENT
No. METODE
KONTRASEPSI
PB DAN KESERTAAN JKN PB PASCA PB PASCA (Untuk Peserta PELAYANAN KOMPLIKASI
(Untuk PB) GANTI CARA PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN KB Ulangan) ULANG BERAT
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 IUD 0
2 MOW 0
3 MOP 0
4 KONDOM 0
5 IMPLAN 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 2 2
7 PIL 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0
Airu, 31 Januari 2023
Pimpinan Faskes

Ayub Malamba, A.Md.Kep

Nip.198705102010041001
 LAMPIRAN R/I/KB/20
KODE PROVINSI :
KODE KABUPATEN KOTA :
NOMOR REGISTRASI FASKES :
NO JARINGAN / JEJARING FASKES :
NAMA FASKES :
JARINGAN/JEJARING :
BULAN TAHUN : februari 2023
RINGKASAN HASIL PELAYANAN
PEMBERIAN PEMBERIAN
INFORMED PESERTA KB BARU (PB) INFORMED PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS
CONSENT CONSENT
No. METODE
KONTRASEPSI PB DAN KESERTAAN JKN
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA (Untuk Peserta KB GANTI CARA PELAYANAN PENCABUTAN KOMPLIKASI KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN Ulangan) ULANG BERAT
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 IUD 0
2 MOW 0
3 MOP 0
4 KONDOM 0
5 IMPLAN 0
6 SUNTIKAN 1 1 3 3
7 PIL 0
JUMLAH 1 0 0 1 0 0 3 0 3 0 0 0
Airu, 2023
Pimpinan Faskes

Ayub Malamba, A.Md.Kep

Nip.198705102010041001
 LAMPIRAN R/I/KB/20
KODE PROVINSI :
KODE KABUPATEN KOTA :
NOMOR REGISTRASI FASKES :
NO JARINGAN / JEJARING FASKES :
NAMA FASKES :
JARINGAN/JEJARING :
BULAN TAHUN : Maret 2023
RINGKASAN HASIL PELAYANAN
PEMBERIAN PEMBERIAN
INFORMED PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS
INFORMED CONSENT
CONSENT
No. METODE
KONTRASEPSI PB DAN KESERTAAN JKN
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA (Untuk Peserta KB GANTI CARA PELAYANAN PENCABUTAN KOMPLIKASI KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN Ulangan) ULANG BERAT
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 IUD 0
2 MOW 0
3 MOP 0
4 KONDOM 0
5 IMPLAN 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 3 3
7 PIL 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 0 0
Airu, 31 Maret 2023
Pimpinan Faskes

Ayub Malamba, A.Md.Kep

Nip.198705102010041001
 LAMPIRAN R/I/KB/20
KODE PROVINSI :
KODE KABUPATEN KOTA :
NOMOR REGISTRASI FASKES :
NO JARINGAN / JEJARING FASKES :
NAMA FASKES :
JARINGAN/JEJARING :
BULAN TAHUN : April 2023
RINGKASAN HASIL PELAYANAN
PEMBERIAN PEMBERIAN
INFORMED PESERTA KB BARU (PB) INFORMED PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS
CONSENT CONSENT
No. METODE
KONTRASEPSI
PB DAN KESERTAAN JKN PB PASCA PB PASCA (Untuk Peserta GANTI CARA PELAYANAN KOMPLIKASI
(Untuk PB) PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN KB Ulangan) ULANG BERAT
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 IUD 0 0 0
2 MOW 0 0 0
3 MOP 0 0 0
4 KONDOM 0
5 IMPLAN 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0
7 PIL 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Airu, 30 April 2023
Pimpinan Faskes

Ayub Malamba, A.Md.Kep

Nip.198705102010041001
 LAMPIRAN R/I/KB/20
KODE PROVINSI :
KODE KABUPATEN KOTA :
NOMOR REGISTRASI FASKES :
NO JARINGAN / JEJARING FASKES :
NAMA FASKES :
JARINGAN/JEJARING :
BULAN TAHUN : Mei 2023
RINGKASAN HASIL PELAYANAN
PEMBERIAN PEMBERIAN
INFORMED PESERTA KB BARU (PB) INFORMED PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS
CONSENT CONSENT
No. METODE
KONTRASEPSI
PB DAN KESERTAAN JKN PB PASCA PB PASCA (Untuk Peserta GANTI CARA PELAYANAN KOMPLIKASI
(Untuk PB) PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN KB Ulangan) ULANG BERAT
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 IUD 0
2 MOW 0
3 MOP 0
4 KONDOM 0
5 IMPLAN 0
6 SUNTIKAN 2 2 3 3
7 PIL 0
JUMLAH 2 0 0 2 0 0 3 0 3 0 0 0
Airu, 31 Mei 2023
Pimpinan Faskes

Ayub Malamba, A.Md.Kep

Nip.198705102010041001
 LAMPIRAN R/I/KB/20
KODE PROVINSI :
KODE KABUPATEN KOTA :
NOMOR REGISTRASI FASKES :
NO JARINGAN / JEJARING FASKES :
NAMA FASKES :
JARINGAN/JEJARING :
BULAN TAHUN : Juni 2023
RINGKASAN HASIL PELAYANAN
PEMBERIAN PEMBERIAN
INFORMED PESERTA KB BARU (PB) INFORMED PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS
CONSENT CONSENT
No. METODE
KONTRASEPSI
PB DAN KESERTAAN JKN PB PASCA PB PASCA (Untuk Peserta PELAYANAN KOMPLIKASI
(Untuk PB) GANTI CARA PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN KB Ulangan) ULANG BERAT
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 IUD 0
2 MOW 0
3 MOP 0
4 KONDOM 0
5 IMPLAN 1 1 1 1
6 SUNTIKAN 1 1 1
7 PIL 0
JUMLAH 2 0 0 2 0 0 0 2 0 1 0 0
Airu, 30 Juni 2023
Pimpinan Faskes

Ayub Malamba, A.Md.Kep

Nip.198705102010041001
 LAMPIRAN R/I/KB/20
KODE PROVINSI :
KODE KABUPATEN KOTA :
NOMOR REGISTRASI FASKES :
NO JARINGAN / JEJARING FASKES :
NAMA FASKES : PUSKESMAS AIRU
JARINGAN/JEJARING :
BULAN TAHUN : JULI 2023
RINGKASAN HASIL PELAYANAN

PEMBERIAN PEMBERIAN PESERTA KB

INFORMED PESERTA KB BARU (PB) INFORMED PELAYANAN KASUS
ULANGAN
CONSENT CONSENT
No. METODE KONTRASEPSI
PB DAN KESERTAAN JKN PB PASCA PB PASCA (Untuk
(Untuk PB) GANTI PELAYANA PENCABUT KOMPLIKA KEGAGALA
PERSALINA KEGUGUR Peserta KB CARA N ULANG AN SI BERAT N
PB JKN PB NON TOTAL PB N AN Ulangan)
JKN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 IUD
2 MOW
3 MOP
4 KONDOM
5 IMPLAN
6 SUNTIKAN 3 3
7 PIL
JUMLAH 3 3
Airu, 31 Juli 2023
Pimpinan Faskes

Ayub Malamba, A.Md.Kep

Nip.198705102010041001
 LAMPIRAN R/I/KB/20
KODE PROVINSI :
KODE KABUPATEN KOTA :
NOMOR REGISTRASI FASKES :
NO JARINGAN / JEJARING FASKES :
NAMA FASKES : PUSKESMAS AIRU
JARINGAN/JEJARING :
BULAN TAHUN : AGUSTUS 2023
RINGKASAN HASIL PELAYANAN

PEMBERIAN PEMBERIAN
INFORMED PESERTA KB BARU (PB) INFORMED
CONSENT CONSENT
No. METODE KONTRASEPSI
PB DAN KESERTAAN JKN PB PASCA PB PASCA (Untuk
(Untuk PB) PERSALINA KEGUGUR Peserta KB
PB NON N AN Ulangan)
PB JKN JKN TOTAL PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 IUD 1

NIHIL
2 MOW 2
3 MOP 3
4 KONDOM 4
5 IMPLAN
6 SUNTIKAN
7 PIL
JUMLAH
 PESERTA KB
ULANGAN PELAYANAN KASUS

GANTI PELAYANA PENCABUT KOMPLIKA KEGAGALA

CARA N ULANG AN SI BERAT N

10 11 12 13 14

HIL
Airu, 31 Agustus 2023
Pimpinan Faskes

Ayub Malamba, A.Md.Kep

Nip.198705102010041001
 LAMPIRAN R/I/KB/20
KODE PROVINSI :
KODE KABUPATEN KOTA :
NOMOR REGISTRASI FASKES :
NO JARINGAN / JEJARING FASKES :
NAMA FASKES : PUSKESMAS AIRU
JARINGAN/JEJARING :
BULAN TAHUN : SEPTEMBER 2023
RINGKASAN HASIL PELAYANAN

PEMBERIAN PEMBERIAN
INFORMED PESERTA KB BARU (PB) INFORMED
CONSENT CONSENT
No. METODE KONTRASEPSI
PB DAN KESERTAAN JKN PB PASCA PB PASCA (Untuk
(Untuk PB) PERSALINA KEGUGUR Peserta KB
PB NON N AN Ulangan)
PB JKN JKN TOTAL PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 IUD
2 MOW
3 MOP
4 KONDOM
5 IMPLAN 1
6 SUNTIKAN 1
7 PIL
JUMLAH 2
 PESERTA KB
ULANGAN PELAYANAN KASUS

GANTI PELAYANA PENCABUT KOMPLIKA KEGAGALA

CARA N ULANG AN SI BERAT N

10 11 12 13 14

1
1

1 1
Airu, 30 September 2023
Pimpinan Faskes

Ayub Malamba, A.Md.Kep

Nip.198705102010041001
 LAMPIRAN R/I/KB/20
KODE PROVINSI :
KODE KABUPATEN KOTA :
NOMOR REGISTRASI FASKES :
NO JARINGAN / JEJARING FASKES :
NAMA FASKES : PUSKESMAS AIRU
JARINGAN/JEJARING :
BULAN TAHUN : OKTOBER 2023
RINGKASAN HASIL PELAYANAN

PEMBERIAN PEMBERIAN
INFORMED PESERTA KB BARU (PB) INFORMED
CONSENT CONSENT
No. METODE KONTRASEPSI
PB DAN KESERTAAN JKN PB PASCA PB PASCA (Untuk
(Untuk PB) PERSALINA KEGUGUR Peserta KB
PB NON N AN Ulangan)
PB JKN JKN TOTAL PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 IUD
2 MOW
3 MOP
4 KONDOM
5 IMPLAN 1 1 1 1
6 SUNTIKAN 3
7 PIL
JUMLAH 1 1 1 4
 PESERTA KB
ULANGAN PELAYANAN KASUS

GANTI PELAYANA PENCABUT KOMPLIKA KEGAGALA

CARA N ULANG AN SI BERAT N

10 11 12 13 14

1
3

3 1
Airu, 31 Oktober 2023
Pimpinan Faskes

Ayub Malamba, A.Md.Kep

Nip.198705102010041001
 LAMPIRAN R/I/KB/20
KODE PROVINSI :
KODE KABUPATEN KOTA :
NOMOR REGISTRASI FASKES :
NO JARINGAN / JEJARING FASKES :
NAMA FASKES : PUSKESMAS AIRU
JARINGAN/JEJARING :
BULAN TAHUN : NOVEMBER 2023
RINGKASAN HASIL PELAYANAN

PEMBERIAN PEMBERIAN
INFORMED PESERTA KB BARU (PB) INFORMED
CONSENT CONSENT
No. METODE KONTRASEPSI
PB DAN KESERTAAN JKN PB PASCA PB PASCA (Untuk
(Untuk PB) PERSALINA KEGUGUR Peserta KB
PB NON N AN Ulangan)
PB JKN JKN TOTAL PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 IUD
2 MOW
3 MOP
4 KONDOM
5 IMPLAN 1 1 1
6 SUNTIKAN 2
7 PIL
JUMLAH 1 1 1 2
 PESERTA KB
ULANGAN PELAYANAN KASUS

GANTI PELAYANA PENCABUT KOMPLIKA KEGAGALA

CARA N ULANG AN SI BERAT N

10 11 12 13 14

2
Airu, 30 November 2023
Pimpinan Faskes

Ayub Malamba, A.Md.Kep

Nip.198705102010041001
 LAMPIRAN R/I/KB/20
KODE PROVINSI :
KODE KABUPATEN KOTA :
NOMOR REGISTRASI FASKES :
NO JARINGAN / JEJARING FASKES :
NAMA FASKES : PUSKESMAS AIRU
JARINGAN/JEJARING :
BULAN TAHUN : DESEMBER 2023
RINGKASAN HASIL PELAYANAN

PEMBERIAN PEMBERIAN
INFORMED PESERTA KB BARU (PB) INFORMED
CONSENT CONSENT
No. METODE KONTRASEPSI
PB DAN KESERTAAN JKN PB PASCA PB PASCA (Untuk
(Untuk PB) PERSALINA KEGUGUR Peserta KB
PB NON N AN Ulangan)
PB JKN JKN TOTAL PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 IUD
2 MOW
3 MOP
4 KONDOM
5 IMPLAN
6 SUNTIKAN 2
7 PIL
JUMLAH 2
PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

GANTI PELAYANAN PENCABUT KOMPLIKA KEGAGALA

CARA ULANG AN SI BERAT N

10 11 12 13 14

2
Airu, 23 Desember 2023
Pimpinan Faskes

Ayub Malamba, A.Md.Kep

Nip.198705102010041001