SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NAMA :
NIK / KTP :
ALAMAT :
NO. HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perhitungan yang terdapat pada daftar pembayaran biaya perjalanan
dinas transpor (pesawat/laut/darat) pada Pelatihan Pertumbuhan Balita
bagi Tenaga Kesehatan angkatan I di Balai Besar Pelatihan Kesehatan
(BBPK) Makassar, sudah dihitung dengan benar.

2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas

pembayaran biaya perjalanan dinas yang tersebut pada poin 1, kami
bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan kembali atas
kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke rekening Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Dibuat di :...........
Pada Tanggal : Februari 2024
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10000