SURAT PERNYATAAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Instansi :

Telp Kantor/HP :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas sebagaimana
bukti – bukti terlampir.

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar/palsu/tidak sesuai dengan yang
sesungguhnya, saya bertanggung jawab penuh dan siap menanggung segala resiko serta saya
bersedia mengembalikan dana yang sudah saya terima dengan menyetorkan ke Kas Negara sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Dinas ini saya buat untuk dapat digunakan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

……………….., …………………2024

Petugas Perjalanan Dinas

Materai
10.000

( …………………………………….)