SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat Domisili :
Alamat Email :
Nomor Telpon/HP :

Menyatakan bahwa saya mengajukan lamaran untuk mengikuti proses seleksi calon (tuliskan posisi yang
dilamar) Program Pamsimas dan jika Lulus/Diterima maka saya bersedia untuk ditempatkan dan tinggal di
wilayah kerja Program Pamsimas III yang ditetapkan oleh pemberi tugas.

………………….,………………………………………
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai
Rp.10.000,-

(…………………………………………)