SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Universitas Tujuan :

Dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa saya :
a) Sudah mengurus visa keberangkatan sesuai prosedur yang berlaku pada tanggal
dd//mm//yy namun menggunakan credit card tertera atas nama …….. dengan
alasan ..
b) Negara tujuan …. Meniadakan cap imigrasi negara tujuan
2. Jika di kemudian hari ditemukan tagihan Dana Aplikasi Visa/Dana Kedatangan 2/Dana Hidup
Bulanan/Dana Tunjangan Buku kepada BPI Kemendikbudristek tidak sesuai dengan informasi
pada poin 1, BPI Kemendikbudristek berwenang untuk menolak Invoice tersebut dan
meneruskan Invoicenya kepada Awardee melalui email resmi BPI Kemendikbudristek/Google
sheet pengajuan untuk konfirmasi atau meminta pengembalian atas dana aplikasi visa yang
sudah dibayarkan baik sebagian maupun seluruhnya
3. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, saya bersedia menyetorkan kerugian Negara tersebut ke kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak
dibawah tekanan.
*) coret salah satu

……………, ……………… 20….

Pembuat Pernyataan

Materai 10000
(Nama Lengkap)
(NIK)