DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Lengkap :
NIK :
Perguruan Tinggi :
Program Studi :
NIM :
No. HP/Whatsapp :
Email :
Tanggal Perjalanan :
Kab/Kota Asal Keberangkatan :
Kab/Kota Sekolah Sasaran :

Berdasarkan Surat Tugas Nomor: 0851/E2/KM.05.02/2022 tanggal 25 Februari 2022, dengan

ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transportasi di bawah ini tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:
No Uraian Jumlah (Rp)
1 Contoh: Transportasi kapal nelayan/ojek pangkalan

Jumlah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke rekening Kas Umum Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…………………, ……………….. 2022

Pembuat Pernyataan,

…………………………………………

Lampiran
1. Bukti Foto