Fay Tae Pergen Poven vane rons, ba, KTP 180 SOM kee Seay None Ret Hess wr et ee XK re funma? we we sens Keen Wott “mre Uni eek Wea g50 5 sce hd ore lihknr woe : ae sensi Bem $8 era bo oa vata Dipome 4 Pekerjaan ynvike fr crm ons 7) ‘mat aden a bboy + gatinw, 0/67 saepre ; ronrnoens owen Giitekey Jn, ‘Yang bertanda tangan & bewah in. saye ‘i ieee ME eg AP = : st No. Tetepon Berth sins 1 PERSCTUJUAN UN‘uK PER 4, Saye mengetatuibatwe sey meri kandi yang membutuskan perawatan mec, saya mengjinkan éoktertenaga xexeheton {sinnye 6! UPTO Pushesmas Cibadak untuk melalutan pemerksaan dan memberian pergcbatan/tndakan asuhan sesh prosedur 2. ‘Saye sada betwa prakth kedoltera buharih imu pasiden saya mengakui bahwa dak ada|amian sts has spapun temnadap rosedupengobatan/ esther tindakan leony yang dlahukan kepada 33ya. ‘3. Sey mengert dan memahaeni babwa: ‘8 ‘Saya mem hak untuk menyetakan persetijuan slau menclak urtuk sean prose tau trap yang ehan dberkan kepada soya. ‘Saye memiili hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan dbenkan kepada saya, termasuk ‘identi setiap orang yang akan memberkan pelayanan pemerksaan /Undakan kepada saya, IL PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI ‘1. Saya memaham behwe informasi yang ada dalam did saya terkait dengan koncisl hesehatan saya, berdasarkan pemerksaan yang seye jalani d UPTD Puskesmas Cibadak, akan efjamin kerahasiaannya. 2. Saye memberi wewenang kepada UPTD Puskesmas Cibadak untuk membertan iformasi teat kondisi Kesehatan saya bila PENGKALIIAN AW f tana a eS aenrenn tat | sa eat eee (Oa 2 Fak Ras? mNZ3._umen | 50%, ae aE TE aR ma Se fae a pas ian BD yang ida Taal Pasion tampak Fans F tn on ba ae OT oar) et hPa qow Gao 8 Ma hey 4 {shor 2) z ‘(oakah Tecipa penaran 5 sana 1} © Yovattan: tan tear etsan OTe Gay chy dla a His paras 3 bitty argu pe Boe Baa Uk ty <1 an spt 0 nena 53 4 per selana3 ban ten ota ar Bie fad z Gt Sopa aren ary RE 3 Apakahn salah salu dai Konda — soos Suu hay D2 Sea dant mnths chat ow Ga? ‘hier sonn e ~ Hs mdr ean ela niga oa OT ero) ow fe THERA TR TORRE RORTT SET Apakal dapat” penyakit alan eadaan yang ‘esa lrdapa penpakl aay Roa am one aa pee tee a ee en beesko mengrang | ova mae eokboan pea foe y in Fata OV si won grape te pao | oeanen ta @ Dipindai dengan CamScanneree 8 Satara Rete oaimiet opin othe bo, Responsemosl ——: rJonang taka olegang ‘amare iia: Ge ¢ se! ont, Olsdonesia ganda albiony __ PEMERIKSAAN PENUNJANG (asi seer val —— Piatetey eet erg tte —— Dotter Penenggung Jawab Peayanan, Tne Ur @ Dipindai dengan CamScannerHksaan Asi, subyektifobyehtifanatisis |. hacrolae byes vn | Clea 1SW = Doe by Ys - mms hn, pry Htalan Lee Le. funy bin Wk ane pork StrinG ed a gen my Dust Pinte Japan bk. bat ort? ee ab ! : © On Binns vrthnn Gray, ‘Terapl & Tindakan Pemerlksa ha fre 1 15m 254) gi Fk 3x ta, filige, Vx eat hes na) Peer rae Heoana. |fares, @ Dipindai dengan CamScannerfar um ks icp Ma atanyetttaiystanais Diagnose stad poe as |S AN, Hk Peay, tt Pinadlin 4) ) Susaly fe 7 . aia 25-9 | Psmer 2 357) 0: sia VAT or kgf pr OM om BP eHy Ween su sh] by Ha] hk ‘ r “Deane gee rf / bd. 4 ie Ae et tes 6 Mh 1G bo 7 ody Su, So » fA sw o wil we Fo So tp qu 7 ig me 9 | Beles Perth plo He re Uae Pworcen ov vs PP it stg tae 9 % alton 3 ae, doyewar Me Mi bo Bedenda he ei) A. ~ Gon cosw gen | Cane Gyo \ndtyritas Yonge SH Acyeione / Pe lererven iain tr- bejoruen it ronk » Agonan AL gests = Agiruan Urs elas Mebah, Wait Weld Perittian Clint @ Dipindai dengan CamScannerFORMULIR ASUHAN GET JENISKELAMIN, : Lad: TANGGALLAHIR : 15 - = ria ae Win, Ty aan, reenh Ua, Cet Cage. , lob 9 ns! bette Lib am hoe be qn : ise 2/0 hx ee [Monitoring dan evaluasi: _ q a Yanheln pa mys ape UO lee. Oe Hi, Coy a file —pmmtetn By ate (ety uel fle maha, 4 p: ‘Tanda tangan petugas} 4 @ Dipindai dengan CamScanner