STANDAR PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

DI PUSKESMAS

DIREKTORAT BINA PELAYANAN MEDIK DASAR

DITJEN BINA PELAYANAN MEDIK DEPKES RI
TAHUN 2009

KATA PENGANTAR

1
Pertama-tama marilah kita panjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang
Maha Esa karena berkat rahmat dan hidayahNya, telah selesai
ditetapkan Standar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas.

Standar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut ini disusun setelah

mendapat asupan dari lintas sektor, lintas program Pusat dan Daerah
serta Institusi Pendidikan melalui pertemuan dan diskusi. Draf standar
telah diuji cobakan di 9 (sembilan) propinsi.

Dengan Standar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas,

diharapkan sebagai acuan untuk melaksanakan upaya kesehatan Gigi
dan Mulut dan mulut di Puskesmas sehingga tercapai pelayanan
kesehatan Gigi dan Mulut yang optimal.

Disadari bahwa mungkin masih ada kekurangan-kekurangan yang

ditemui dalam buku ini, untuk itu sangat diharapkan saran-saran,
masukan dan kritik yang bermanfaat/ membagun demi kelengkapan dan
kesempurnaan buku ini.

Akhirnya diucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-

tingginya kepada semua pihak yang telah bekerja keras sejak
penyusunan draf, uji coba sampai ditetapkannya standar ini.

Jakarta, Juli 2009

Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik

Farid W. Husain

NIP. 130 808 593

DAFTAR ISI

2
BAB I. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan, Sasaran dan Ruang Lingkup
1.3 Definisi Operasional

BAB.II STANDAR PENGORGANISASIAN DAN TATALAKSANA

2.1 Pengorganisasian & Tatalaksana
2.2 Dokumen Terkait

BAB III. STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA

3.1.Kompetensi
3.2.Jumlah Tenaga
3.3.Uraian Tugas
3.4.Pendidikan dan Pelatihan
3.5.Dokumen Terkait

BAB IV. STANDAR LAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

4.1 Jenis Layanan
4.2 Pencatatan dan Pelaporan
4.3 Dokumen Terkait

BAB V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

1.1 .Fasilitas
5.2.Peralatan
5.3.Dokumen Terkait

BAB VI. PENGUKURAN, ANALISA DAN PERBAIKAN

6.1 Pengukuran dan Analisa

3
 6.2 Perbaikan Berkelanjutan

BAB VII. REFERENSI

7.1. Daftar Hukum
7.2. Daftar Pustaka

LAMPIRAN

-Daftar Tilik/ Instrumen Penilaian Diri (Self Assesment) Pelayanan kesehatan Gigi
dan Mulut
-Daftar Tilik Pengamatan Pelaksanaan Usaha Kesehatan Gigi dan Mulut Sekolah
-Daftar Tilik Monitoring Pelaksanaan Usaha Kesehatan Gigi dan Mulut Sekolah

BAB I
PENDAHULUAN

4
1.1. LATAR BELAKANG

Hasil riset kesehatan menunjukkan bahwa indeks DMF-T sebagai indikator

status kesehatan Gigi dan Mulut, merupakan penjumlahan dari indeks
kerusakan Gigi dan Mulut/Decay, pencabutan Gigi dan Mulut/Missing dan
penambalan Gigi dan Mulut/Filling, secara Nasional sebesar 4,85. Hal ini
berarti rata-rata kerusakan Gigi dan Mulut pada penduduk Indonesia 5 buah
Gigi dan Mulut perorang. Komponen yang terbesar adalah Gigi dan Mulut
dicabut sebesar 3,86 dan dapat dikatakan rata-rata penduduk Indonesia
mempunyai 4 Gigi dan Mulut yang sudah dicabut atau indikasi pencabutan.
(Riskesdas, 2007).

Prevalensi penduduk dengan masalah Gigi dan Mulut dan mulut dalam 12
bulan terakhir menurut provinsi adalah 23,4%, dan terdapat 1,6% penduduk
yang telah kehilangan seluruh Gigi dan Mulut aslinya. Dari penduduk yang
mempunyai masalah Gigi dan Mulut -mulut terdapat 29,6% yang menerima
perawatan pengobatan dari tenaga kesehatan Gigi dan Mulut.

Hasil studi morbiditas SKRT-SURKESNAS 2001 menunjukkan bahwa dari 10

(sepuluh) kelompok penyakit terbanyak yang dikeluhkan masyarakat,
penyakit Gigi dan Mulut dan mulut menduduki urutan pertama (60%
penduduk). Pada kelompok usia muda dan lansia masih banyak yang tidak
menyikat Gigi dan Mulut (71,3% pada usia 1-4 tahun, 62,2% pada usia di atas
75 tahun). Motivasi berobat Gigi dan Mulut masih rendah, diantara penduduk
yang mengeluh sakit Gigi dan Mulut, hanya 13% yang berobat jalan. Sebagian
besar penduduk yang mengeluh sakit Gigi dan Mulut (87%) tidak berobat dan
69,3% mengobati sendiri. Keadaan ini menunjukkan masih rendahnya
kesadaran dan kemampuan masyarakat untuk berobat ke sarana pelayanan
yang tepat.

Index DMF-T mencapai rata-rata 5,26 ini berarti jumlah kerusakan Gigi dan
Mulut rata-rata perorang adalah lebih dari 5 Gigi dan Mulut. Performance

5
Treatment Index atau motivasi untuk menumpatkan Gigi dan Mulut yang karies
pada umur 12 – 18 tahun sangat rendah sekitar 4 – 5% sedangkan besarnya
kerusakan yang belum ditangani dan memerlukan penumpatan dan atau
pencabutan (Required Treatment Index) pada usia ini sebesar 72,4% - 82,5 %.
Sedangkan penyakit periodontal merupakan penyakit Gigi dan Mulut dan
mulut ke dua terbanyak diderita masyarakat ± 70%, dan sebesar ± 4-5%
penduduk menderita penyakit periodontal l
anjut yang dapat menyebabkan Gigi dan Mulut goyang dan lepas, saat ini
paling banyak di temukan pada usia muda. Salah satu faktor etiologinya
adalah karang Gigi dan Mulut dijumpai pada 46,2% penduduk dan
prevalensinya pada penduduk desa lebih tinggi dari pada di kota, desa 48,9%
dan di kota 42.5%.

WHO pada tahun 2003 telah membuat acuan Global Goals for oral Health 2020,
dimana targetnya adalah meminimalkan dampak dari penyakit mulut dan
kraniofacial dengan menekankan pada upaya promotif dan mengurangi
dampak penyakit sistemik yang bermanifestasi di rongga mulut dengan
diagnosa dini, pencegahan dan manajemen yang efektif untuk penyakit
sistemik.

Penyakit Gigi dan Mulut dan mulut dapat menjadi faktor risiko penyakit lain,
sebagai fokal infeksi misalnya tonsilitis, faringitis, otitis media, bakteremia,
toksemia, bayi timbangan rendah (BBLR), diabetes melitus, dan bahkan
penyakit jantung. Di samping itu penyakit HIV/AIDS, penyakit-penyakit
sistemik lain juga dapat bermanivestasi di dalam mulut.

Salah satu strategi utama Departemen Kesehatan dalam mencapai misinya

membuat rakyat sehat adalah meningkatkan akses masyarakat terhadap
pelayanan kesehatan yang berkualitas. Pelayanan yang berkualitas harus
dilaksanakan oleh semua jajaran pelayanan kesehatan baik pemerintah
maupun swasta Dengan pelayanan yang berkualitas dampak terhadap
perbaikan derajat kesehatan masyarakat akan lebih dirasakan, masyarakat
akan lebih berminat untuk memanfaatkan sarana yang ada sehingga sekaligus
dapat meningkatkan efisiensi pelayanan kesehatan.

Kebijakan yang ada tentang penyelenggaraan pelayanan kesehatan Gigi dan

Mulut di Puskesmas telah mengalami revisi, dimana upaya pelayanan
kesehatan Gigi dan Mulut tidak lagi menjadi pelayanan utama tetapi
merupakan pelayanan pengembangan. Oleh karena itu pelayanan kesehatan
Gigi dan Mulut perlu ditata kembali dan ditingkatkan upaya pelayananya
sehingga diperoleh suatu pelayanan kesehatan Gigi dan Mulut yang
berkualitas.

6
 Standar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut adalah sesuatu yang perlu
ditetapkan agar kualitas pelayanan kesehatan yang diharapkan dapat tercapai.

1.2. TUJUAN, SASARAN DAN RUANG LINGKUP

1.2.1 Tujuan :
1.2.1.1 Terselenggaranya Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Puskesmas yang aman, bermanfaat, bermutu,
berkesinambungan dan dapat dipertanggung jawabkan.
1.2.1.2 Tersedianya standar penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Gigi dan Mulut di Puskesmas
1.2.1.3 Tersedianya standar untuk melaksanakan pembinaan,
pengawasan dan pengendalian penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas

1.2.2 Sasaran :

Standar ini disusun untuk digunakan bagi para pihak terkait yaitu :
- Departemen Kesehatan RI
- Dinas Kesehatan Propinsi / Kabupaten / Kota
- Tenaga Pelaksana di Puskesmas
- Organisasi Profesi

1.2.3 Ruang lingkup

Standar ini meliputi:
- Prosedur Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Puskesmas
- Pembinaan Administrasi Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Puskesmas
- Pengawasan dan Pengendalian Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
di Puskesmas

7
1.3 DEFINISI OPERASIONAL

 Puskesmas adalah unit organisasi fungsional yang bertanggung jawab

terhadap masalah kesehatan masyarakat dan pembangunan kesehatan di
suatu wilayah kerja sebagai pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kab / Kota.

 Standar pelayanan adalah prasyarat minimal yang harus dipenuhi untuk

mencapai pelayanan kesehatan yang bermutu.

 Pelayanan kesehatan Gigi dan Mulut adalah segala upaya peningkatan

kesehatan gigi dan mulut, pencegahan dan pengobatan penyakit gigi dan
mulut serta pemulihan kesehatan gigi dan mulut yang dilaksanakan atas
dasar hubungan antara dokter gigi dan atau tenaga kesehatan gigi lainnya
dengan individu / masyarakat yang membutuhkannya

• Pelayanan kesehatan gigi dan mulut perorangan adalah pelayanan

kesehatan gigi dan mulut yang bersifat pribadi dengan tujuan utama
menyembuhkan penyakit dan pemulihan kesehatan gigi dan mulut
perorangan, tanpa mengabaikan pemeliharaan dan pencegahan penyakit

• Pelayanan kesehatan gigi dan mulut masyarakat adalah pelayanan

kesehatan gigi dan mulut yang bersifat umum dengan tujuan utama
memelihara dan miningkatkan kesehatan gigi dan mulut tanpa
mengabaikan penyembuhkan penyakit dan pemulihan kesehatan gigi dan
mulut

• PENILAIAN DIRI ( SELF ASSESMENT ) adalah penilaian sendiri oleh

penanggung jawab sarana kesehatan mengenai kinerja pelayanan kesehatan
gigi dan mulut

• Rekam Medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
kepada pasien di sarana kesehatan

• Persetujuan Tindakan Medik adalah persetujuan yang diberikan oleh

pasien atau keluarganya yang sah secara hukum, atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.

8
 BAB II
STANDAR PENGORGANISASIAN DAN TATA LAKSANA

Standar ini digunakan sebagai pedoman untuk menetapkan pengorganisasian

berdasarkan tugas pokok dan fungsi, serta tata laksana pelayanan kesehatan gigi
dan mulut di Puskesmas

2.1 Pengorganisasian dan Tatalaksana

2.1.1 Pembinaan, pengawasan dan pengendalian penyelenggaraan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut dilakukan oleh Dinas Kesehatan
2.1.2 Struktur Organisasi Klinik Gigi dan Mulut / Balai Pengobatan Gigi
menjadi bagian dari Puskesmas
2.1.3 Pengelola dan Penanggung Jawab kegiatan adalah Dokter Gigi.
2.1.4 Pelaksanaan kegiatan kesehatan gigi dan mulut terintegrasi dengan
upaya kesehatan lainnya
2.1.5 Dokter Gigi bertugas :
2.1.5.1 Menyusun rencana kerja dan penganggaran serta kebijakan
teknis pelayanan kesehatan gigi dan mulut
2.1.5.2 Menentukan pola dan tata cara kerja
2.1.5.3 Memimpin pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan gigi
dan mulut
2.1.5.4 Merencanakan, melaksanakan, mengevaluasi kegiatan untuk
mencapai pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang bermutu.

2.2 Dokumen Terkait

9
 2.2.1 Keputusan Dinas Kesehatan tentang Upaya Kesehatan Pengembangan
2.2.2 Struktur Organisasi Puskesmas
2.2.3 Program Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
2.2.4 Standar Prosedur Operasional
2.2.5 Pengobatan gigi dan mulut termasuk dalam basic six (termasuk upaya
kesehatan wajib). Upaya kesehatan pengembangan mencakup UKGS,
UKGMD

BAB III
STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA
Standar ini digunakan sebagai acuan untuk menetapkan penyediaan sumber
daya manusia yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan layanan kesehatan di
Puskesmas

3.1 Kompetensi

3.1.1 Dokter Gigi

3.1.1.1 Mempunyai Surat Tanda Registrasi dan Surat Ijin Praktek

3.1.1.2 Mampu mengidentifikasi,merencanakan, memecahkan masalah
dan mengevaluasi program kesehatan gigi dan mulut
3.1.1.3 Mampu mengkoordininasi dan mengelola program kesehatan
gigi dan mulut di wilayah kerjanya
3.1.1.4 Mampu melaksanakan pelayanan darurat gigi dan mulut/Basic
Emergency Care/BPOC
3.1.1.5 Mampu melaksanakan pelayanan pencegahan penyakit gigi
dan mulut
3.1.1.6 Mampu melaksanakan pelayanan medik gigi dan mulut dasar
sesuai kompetensi dan kewenangannya.

3.1.2 Perawat Gigi

3.1.2.1 Mempunyai Surat Izin Perawat Gigi (SIPG) dan Surat Izin Kerja
(SIK) Perawat Gigi.
3.1.2.2 Mampu melaksanakan asuhan keperawatan kesehatan gigi dan
mulut, pelayanan promotif, preventif serta pencatatan dan
pelaporan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
3.1.2.3 Mampu melaksanakan asistensi dokter gigi sesuai kompetensi
dan kewenangannya

10
3.2 Jumlah Tenaga.

3.2.1 Dokter Gigi = minimal 1 orang / 1 puskesmas

3.2.2 Perawat Gigi = minimal 1 orang/1 puskesmas

3.3 Uraian Tugas

3.3.1 Dokter Gigi
3.3.1.1 melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan kesehatan
gigi dan mulut dengan penuh tanggung jawab sesuai
kompetensi dan kewenangannya.
3.3.1.2 melaksanakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut sesuai
standar prosedur operasional, tata kerja dan kebijakan yang
telah ditetapkan oleh pimpinan Puskesmas
3.3.1.3 membuatkan rekam medik gigi dan mulut yang baik dan
lengkap serta dapat dipertanggung jawabkan.
3.3.1.4 melaksanakan upaya pelayanan kesehatan gigi dan mulut
sesuai standar profesi dan mematuhi peraturan perundangan
yang berlaku.
3.3.1.5 Melaksanakan dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
gigi dan mulut

3.3.2 Perawat Gigi (Telaah Pedoman penyelenggaraan Kedokteran Gigi

Keluarga)

3.1 Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan asuhan keperawatan

gigi dan mulut dengan penuh tanggung jawab sesuai kompetensi dan
kewenangannya.

11
 3.2 Melaksanakan pelayanan keperawatan gigi dan mulut sesuai standar
prosedur operasional, tata kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan
oleh pimpinan Puskesmas
3.3 Membuatkan catatan-catatan yang perlu dalam rekam medik gigi dan
mulut secara baik dan lengkap serta dapat dipertanggung jawabkan.
3.4 Melaksanakan upaya pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
sesuai standar profesi dan mematuhi peraturan perundangan yang
berlaku.
3.5 Melaksanakan dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
3.6 Melaksanakan dan menjaga keselamatan klinik pelayanan kesehatan
gigi dan mulut meliputi keamanan dan kebersihan alat dan ruangan
serta pencegahan pencemaran lingkungan

3.4 Pendidikan dan Pelatihan

3.4.1 Untuk peningkatan kualitas SDM maka pimpinan Puskesmas perlu
memberikan kesempatan untuk dapat mengikuti pendidikan dan
pelatihan.

3.5 Dokumen Terkait

3.5.1 Daftar tenaga
3.5.2 Surat Izin Praktik/Kerja/Registrasi pelaksana
3.5.3 Pelatihan yang pernah diikuti

12
 BAB IV
STANDAR PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Standar ini digunakan sebagai pedoman untuk menetapkan batasan kewenangan

dan kompetensi melaksanakan upaya pelayanan kesehatan gigi dan mulut di
Puskesmas
4.1 Jenis Pelayanan
Jenis pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas ditujukan
kepada keluarga dan masyarakat di wilayah kerjanya dan dapat
dilaksanakan di gedung Puskesmas dan luar gedung seperti di sekolah,
Posyandu dll
4.1.1 Pelayanan kedaruratan gigi dan mulut
4.1.1.1 Upaya menghilangkan rasa sakit
4.1.1.2 Penanganan trauma sebelum pasien dirujuk
4.1.2 Pelayanan Pencegahan
4.1.2.1 Pelayanan yang ditujukan kepada komunitas : kampanye
kesehatann gigi dan mulut melalui penyuluhan
4.1.2.2 Pelayanan yang ditujukan kepada kelompok : promosi
kesehatan gigi dan mulut melalui pendekatan komunikasi
informasi dan edukasi kepada kelompok tertentu melalui
program UKBM (Upaya Kesehatan Berbasis Masyrakat)
seperti UKGS, UKGM dll.
4.1.2.3 Pelayanan yang ditujukan kepada perorangan :
pemeriksaan gigi dan mulut, konseling kepada perorangan

13
 mengenai hygiene mulut; pembersihan karang gigi dan
aplikasi fissure sealant
4.1.3 Pelayanan medik gigi dan mulut dasar
4.1.3.1 Ekstraksi tanpa komplikasi
4.1.3.2 Restorasi tumpatan
4.1.3.3 Perawatan Saraf Gigi Konvensional
4.1.3.4 Perawatan penyakit/kelainan jaringan mulut
4.1.3.5 Menghilangkan traumatik oklusi
4.1.3.6 Protesa lepasan
4.1.3.7 Odontektomi M3 klas 1A
4.1.4 Pelayanan rujukan

4.2 Pencatatan dan Pelaporan

4.2.1 Pencatatan
4.2.1.1 Rekam Medik
Rekam Medik menjelaskan keterangan/informasi yang
akurat dan lengkap tentang :

 Identitas pasien
 Tanggal & waktu
 Hasil anamnesis : keluhan & riwayat penyakit
 Hasil pemeriksaan fisik & penunjang medik
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan/atau tindakan
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 Odontogram klinik
 Persetujuan tindakan medik dental (untuk yang berisiko
tinggi)
 Rujukan bila diperlukan

14
 Dengan acuan SIMPUS (Sistem Informasi Manajemen Puskesmas)
4.2.1.2 Persetujuan tindakan medik

Persetujuan Tindakan Medik adalah persetujuan yang

diberikan oleh pasien atau keluarganya yang sah secara
hukum, atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang
akan dilakukan terhadap pasien tersebut, sekurang-
kurangnya mencakup :
- Diagnosis dan tata cara tindakan medik

- Tujuan tindakan medik yang akan dilakukan

- Alternatif tindakan lain dan risikonya

- Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan

- Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan

4.2.1.3 Pencatatan kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut di

luar gedung Puskesmas
4.2.2 Pelaporan
4.3.2.1. Laporan Bulanan.
Setiap puskesmas harus membuat laporan menggunakan
LB1 dan LB4 ke Dinas Kesehatan Kab./Kota, dan Suku
Dinas bersamaan dengan laporan kegiatan Puskesmas
lainnya
4.3.2.1. Laporan Tahunan
Pelaporan mengenai sumberdaya (sarana, prasarana,
tenaga) kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
bersamaan dengan laporan kegiatan Puskesmas lainnya

4.3 Dokumen Terkait

15
 4.3.1 Kartu Rekam medik dan Odontogram
4.3.2 Formulir Persetujuan Tindakan Medik
4.3.3 Formulir laporan Puskesmas
4.3.4 Formulir rujukan
4.3.5 Pedoman UKGS dan UKGMD
4.3.6 Standar Prosedur Operasional
4.3.7 Kartu inventaris ruangan
BAB V
STANDAR SARANA DAN PRASARANA
Standar ini digunakan sebagai pedoman untuk menyiapkan sarana dan prasarana
dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas
2.1 Fasilitas.
5.2.1 Ukuran Ruangan 4 x 4 m untuk satu dental unit
5.2.2 Setiap ruangan mempunyai ventilasi, penerangan / pencahayaan yang
cukup
5.2.3 Tersedia air mengalir, listrik (termasuk penyediaan genset),
pengolahan limbah dan sanitasi yang baik.
5.2.4 Dapat diakses oleh pasien berkebutuhan khusus (cacat, lansia dll)
5.2 Peralatan
5.2.1 Alat Bantu Pendidikan /Penyuluhan
5.2.2 Peralatan & Bahan untuk kegiatan luar gedung Puskesmas ( Mobile
Dental Kit )
5.2.3 Peralatan & Bahan untuk kegiatan dalam gedung Puskesmas
( Klinik Gigi dan Mulut )
Tabel : Peralatan dan Bahan Medik (minimal) Klinik Gigi dan Mulut

No Nama Alat Jumlah

1. Jas praktik Sesuai kebutuhan

2. Masker 1 box ( isi 100 lembar)

16
 3. Sarung tangan 1 box (isi 100 buah)

4. Kaca mata pelindung ( google) 1 buah

5 Dental unit lengkap (high speed + low speed) 1 buah

6 Kompresor / tabung oksigen 1 buah

7 Alat diagnostik dasar (kaca mulut, pinset dental, Setengah dari jumlah rata-

sonde half moon, sonde lurus, excavator) rata pasien/hari

8 Contra angle + straigt hand piece 1 buah (masing-masing)

Peralatan dan Bahan Tumpatan Gigi:

9 Plastis filling 3 buah

10 Stoper semen 3 buah

11 Burniser berbagai ukuran 3 buah

12 StoperAmalgam & Pembawa Amalgam Masing-masing 3 buah

13 Spatula semen 3 buah

14 Bur intan (bulat, inverted & fissure) 1 set

15 Pita seluloid 1 set

16 Kertas artikulasi (Articulating paper) 1 buah

17 Pelindung Jari ( Finger Stool) Sesuai kebutuhan

18 Kaca pengaduk (Glass slab) 2 buah

17
19 Pita matriks dan pemegangnya (Matrix band + 1 buah

retainer)

20 Peralatan perawatan saraf gigi (reamer, jarum 1 set

ekstirpasi, file, pengisi saluran akar/lentulo needle,

spreader

Bahan tumpatan dan tumpatan sementara

20 Semen Fosfat, Ca (OH)2, Glass Ionomer Cement, Masing-masing 1 set

Komposit Resin, Amalgam, Miracle mix, Lutting

cement, Cavit /ZnOEugenol, bahan pengisi saluran

akar

Perangkat Alat Skeling (Scaling set)

21 Scaler berbagai type Masing2 1 set

(kuret, hoe, sickle, chisel, wing shape)

Peralatan Cabut Gigi & Bedah minor

22 Tang cabut gigi dewasa 1 set

23 Tang cabut gigi anak 1 set

24 Bein lurus 2 buah

25 Bein bengkok 2 set

26 Cryer 1 set

27 Scalpel 2 buah

18
28 Rasparatorium 1 buah

29 Hecting set 2 set

30 Klem Arteri 2 buah

Peralatan Periodontal

31 Periodontal probe 1 buah

Peralatan Prostetik

28 Sendok Cetak RA + RB berbagai ukuran Masing-masing 1 set

29 Bahan cetak & gipsum 1 set

29 Tang klammer (universal) 1 buah

30 Tang potong 1 buah

Umum

31 Tempat kapas 1 buah

32 Cotton roll, cotton pellet Sesuai kebutuhan

33 Alkohol 70 % Sesuai kebutuan

34 Povidon Iodine 10% Sesuai kebutuhan

35 NaOCl Sesuai kebutuhan

36 Chlor ethyl Sesuai kebutuhan

37 Lidokaine HCl inj. infil 1% Sesuai kebutuhan

38 Alat Bantu Pendidikan (DHE) 1 set

19
40 Sterilistor standar 1 set

5.2.4 Peralatan Non Medis

5.2.4.1 Kursi dan Meja
5.2.4.2 Bak cuci
5.2.4.3 Lap/handuk
5.2.4.4 Lemari Peralatan
5.2.4.5 Tempat sampah (medis & non medis)

5.3. Dokumen Terkait

5.3.1. Inventarisasi alat
5.3.2. Catatan bahan habis pakai

Catatan : Pelayanan kesehatan gigi khusus di Puskesmas (yang ditambahkan dalam

NSPK Yanmed)
- Bedah minor :
1. fiksasi fraktur dento alveolar,
2. insisi abses subkutan,
3. alveolektomi

20
 BAB VI
PENILAIAN KINERJA

Standar ini digunakan sebagai pedoman untuk mengukur kinerja dalam kegiatan
pembinaan, pengawasan dan pengendalian penyelenggaraan pelayanan kesehatan
gigi dan mulut di Puskesmas agar sesuai dengan persyaratan yang berlaku.
6.1 Pengukuran Kinerja
6.1.1 Pengukuran dapat dilakukan secara internal oleh sarana kesehatan itu
sendiri maupun secara eksternal oleh intitusi terkait sesuai dengan
kewenangannya.
6.1.2 Cara pengukuran
6.1.2.1 Metode yang digunakan dapat dilakukan melalui Penilaian
diri yaitu mengukur tentang apa yang dilakukan telah
memenuhi standar atau pedoman yang ditetapkan dan survei
kepuasan pasien ( Format Penilaian Kinerja Puskesmas )
6.1.2.2 Instrumen yang digunakan adalah daftar tilik pelayanan
kesehatan gigi dan mulut dan survei kepuasan pelanggan.
6.1.2.3 Proses pengukuran dilaksanakan dalam konteks dimana
penemuan-penemuannya dapat digunakan sebagai cara yang
positif untuk meningkatkan kinerja.
6.1.2.4 Hasil pengukuran adalah jumlah kriteria yang terpenuhi
dibagi jumlah kriteria yang diamati (Standar yang ditetapkan)
x 100 %.

21
 6.1.2.5 Apabila ditemukan adanya ketidak sesuaian antara apa yang
terjadi dengan standar/pedoman yang telah ditetapkan, perlu
dilakukan pengamatan secara cermat apa penyebabnya.
6.1.2.6 Penilaian dapat dilakukan secara berkala sehingga
peningkatan mutu yang terjadi di sarana kesehatan tersebut
dapat diketahui dengan cara membandingkan dengan hasil
sebelumnya.
6.2 Perbaikan Berkelanjutan
Peningkatkan mutu dilaksanakan sejalan dengan hasil yang ditemukan dari
penilaian diri. Bila dari hasil penilaian tersebut ditemukan adanya ketidak
sesuaian antara apa yang dilaksanakan oleh sarana kesehatan dan faktor
penyebabnya dapat dikenali, maka pelaksana penilai dapat memberikan
intervensi yang ditujukan untuk peningkatan tanggung jawab maupun
pengetahuan dan keterampilan pelaksana.

6.2.1 Bentuk intervesi yang dapat dilakukan oleh sarana kesehatan itu
sendiri ( internal ) antara lain:
6.2.1.1 Perbaikan perencanaan dan pengorganisasian.
6.2.1.2 Pembangunan sarana dan pengadaan peralatan.
6.2.1.3 Penyediaan ketenagaan.
6.2.1.4 Peningkatan pengetahuan dan keterampilan pelaksana.
6.2.2 Bentuk intervensi ini dapat dilakukan oleh pihak luar (eksternal)
adalah dalam bentuk pembinaan oleh Institusi terkait sesuai dengan
kewenangannya antara lain :
2.2.1.1 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
- Melakukan supervisi dan monev.
- Melaksanakan diseminasi. informasi program dan
kebijakan Pemerintah.
- Melaksanakan sistem informasi pelayanan. kesehatan yang
terintegrasi untuk pelayanan kesehatan gigi dan mulut

22
 2.2.1.2 Dinas Kesehatan Provinsi
-Melakukan supervisi dan monev ke Tingkat Kab./Kota
-Melaksanakan diseminasi. Informasi program dan
kebijakan Pemerintah.
-Melaksanakan sistem informasi pelayanan. kesehatan
yang terintegrasi untuk pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
-Menindaklanjuti laporan dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
2.2.1.3 Departemen Kesehatan
- Membuat standar dan pedoman pelayanan kesehatan
gigi dan mulut
- Melakukan bimbingan teknis kepada daerah yang
memerlukan.
- Melaksanakan fungsi regulasi bersama dengan Dinas
Kesehatan Provinsi
2.2.1.4 Organisasi Profesi melaksanakan pembinaan secara
berkesinambungan dalam:
- Memberikan masukan kepada Departemen Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
- Meningkatkan profesionalisme anggota dengan
memfasilitasi Pendidikan dan Pelatihan
Profesionalisme Kedokteran Gigi dan Mulut.

6.2.3 DOKUMEN TERKAIT.

6.2.3.1 Format Penilaian Diri.
6.2.3.2 Prosedur Perbaikan Berkelanjutan
6.2.3.3 Format Penilaian Kinerja.

23
 BAB VII.
REFERENSI

7.1 DASAR HUKUM

7.1.1 UU No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan.
7.1.2 UU No. 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen.
7.1.3 UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
7.1.4 PP No. 20 Tahun 2001 tentang Pembinaan dan Pengawasan atas
Penyelenggaraan Pemerintah Daerah.
7.1.5 PP No. 8 Tahun 2003 tentang Pedoman Organisasi Perangkat Daerah.

7.2 DAFTAR PUSAKA

7.2.1 Depkes RI, Biro Hukum, 2004 ; Buku Kumpulan Peraturan Upaya
Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik.
7.2.2 Depkes RI,Direktorat Pelayanan Medik Dan Gigi dan Mulut Dasar, 2002;
Pelayanan Medik Dan Gigi dan Mulut Dasar Menyongsong Milenium III.
.

24
 DAFTAR TILIK / INSTRUMEN PENILAIAN DIRI ( SELF ASSESMENT )
PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Tanggal :
Penilai :

Petunjuk Pengisian :
 Setiap butir pada kolom Pembuktian harus diberi tanda √ pada kolom Y ( ada ), T
( Tidak )
 Gunakan kolom ” Catatan ” untuk menjelaskan dan menuliskan masalah lain yang
diketemukan

KRITERIA YANG
No CARA PEMBUKTIAN Y T Catatan
DIAMATI

STRUKTUR
Visi, Misi
Adanya
dokumen : Perencanaan
penyelenggaraan yan
medik dasar dipelayanan
kesehatan gigi dan mulut
yang ditetapkan

1
Pengorganisasian Bagan struktur organisasi

SK penunjukan dokter
sebagai Penanggung
Jawab Institusi

Tugas pokok & fungsi

Uraian tugas

2 A. Adanya
sarana fisik Ruang Periksa
:

25
 Ruang Tunggu

Ruang sterilisasi

B.Adanya peralatan yang sesuai

dengan standar yang ditetapkan :

Alat Diagnostik

Alat Medis
Alat Preventif

Alat Kuratif

Alat sterilisasi

Furnitur

Peralatan
Alat Tulis Kantor
Sarana dan Non Medis
Peralatan
Penerangan/Listrik

Pembuangan Sampah

Air bersih /Wastafel

3 Sumber Daya Adanya Dokter Gigi dengan SIP

Manusia tenaga di Sarana Kesehatan
tersebut

Perawat Gigi dengan

SIPG dan SIK di Sarana
kesehatan tersebut

Adanya Pelatihan/seminar yang

26
 sertifikat diikuti tenaga pelaksana

C. Pelayanan Kesehatan Gigi Mulut

Pelayanan
Kegawat daruratan gigi
dan mulut

Promotif- Preventif

- Pendidikan Kesehatan
Gigi Mulut

- Pengendalian plak

- Aplikasi topikal Fluor

Adanya
dokumen - Penutupan fisur
tentang
layanan : Kuratif

- Pencabutan tanpa
komplikasi

- Bedah mulut minor

- Penumpatan gigi

- Perawatan saraf gigi

konvensional

- Pembuatan protesa
gigi lepasan

27
 - Terapi periodontal

Pembersihan karang gigi

- Penyakit mulut

- Rujukan

Adanya Rekam Medik yang

format sesuai dengan Standar
yang ditetapkan

Jumlah kunjungan

Jenis penyakit yang

Adanya
diketemukan
Catatan
2 Pencatatan dan
tentang
Pelaporan
Jenis pelayanan yang
diberikan

bulanan / tahunan
Adanya
pelayanan yang
bukti
dilaporkan ke Dinas
laporan
Kesehatan

OUTPUT

1. Pelayanan Umum / Gigi dan Mulut

- Jumlah total kunjungan :
- Kunjungan rata-rata per hari :
- Jumlah rata-rata jenis tindakan pelayanan :

28
 - Jumlah kunjungan baru :
- Jumlah kunjungan ulang :
- Jumlah kasus gawat darurat :
- Jumlah kasus rujukan :
DAFTAR TILIK PENGAMATAN
PELAKSANAAN USAHA KESEHATAN GIGI DAN MULUT SEKOLAH

PUSKESMAS/ SEKOLAH : Petugas :

NAMA PENGAMAT : Tanggal :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Keterangan :
1. Daftar tilik digunakan untuk mengamati pelaksanaan pelayanan kesehatan Gigi dan Mulut di
sekolah.
2. Isilah kolom jawaban dengan tanda (V) pada kolom jawaban yang sesuai.
3. Kolom jawaban “Y” (Y=ya) bila sesuai dengan Daftar Tilik
4. Kolom jawaban “T” (T=tidak) bila tidak sesuai dengan Daftar Tilik
5. Kolom jawaban “TB” TB= Tidak Berlaku

Pengamatan Pelayanan UKGS

Y T TB
A. Apakah guru/ tenaga kesehatan melakukan dan mencatat
1. Penyuluhan kesehatan Gigi dan Mulut dan mulut
2. Membimbing murid melakukan sikat Gigi dan Mulut massal pada musir kelas 1,2
dan 3
3. Pemberian obat pada murid untuk menghilangkan rasa sakit
4. Melakukan rujukan bagi murid yang memerlukan pengobatan

B. Apakah tenaga kesehatan Gigi dan Mulut melakukan dan mencatat

1. Membimbing guru melakukan kegiatan sikat Gigi dan Mulut massal
2. Pembersihan karang Gigi dan Mulut pada murid
3. Pencabutan Gigi dan Mulut susu pada murid-murid yang membutuhkan
4. Melakukan rujukan bagi murid yang memerlukan pengobatan
5. Penambalan pada murid kelas 3 dan 5 dan murid kelas lainnya dengan ART
6. Penambalan pada murid kelas 3 dan 5 dan murid kelas lainnya dengan Amalgam
7. Pencabutan Gigi dan Mulut tetap pada murid
8. Pemberian obat untuk menghilangkan rasa sakit Gigi dan Mulut
9. Menunjuk pasien yang tidak dapat ditangani di sekolah

Pengamat,

( …………………….. )

29
 DAFTAR TILIK MONITORING
PELAKSANAAN USAHA KESEHATAN GIGI DAN MULUT SEKOLAH

PUSKESMAS : Petugas :
NAMA PENGAMAT : Tanggal :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Keterangan :
1. Daftar tilik digunakan untuk memantau pelaksanaan UKGS.
2. Isilah kolom jawaban dengan tanda (V) pada kolom jawaban yang sesuai.
3. Kolom jawaban “Y” (Y=ya) bila kegiatan Pelayanan UKGS dilakukan dan dicatat ke
dalam catatan kegiatan UKGS sesuai dengan Daftar Tilik
4. Kolom jawaban “T” (T=tidak) bila tidak dilakukan atau tidak dicatat ke dalam catatan
kegiatan UKGS sesuai dengan Daftar Tilik.

I. Input
Y T TB
Apakah ada
1. Rencana kerja kegiatan UKGS
2. Rencana kerja pelatihan dokter kecil
3. Rencana kerja pelatihan guru
4. Daftar inventaris peralatan kegiatan UKGS
5. Daftar inventaris bahan dan obat untuk kegiatan UKGS
6. Penjadwalan pertemuan lintas sektor dan lintas program dalam pelaksanaan UKGS

II Proses
7. Apakah petugas melakukan pemeriksaan dan mencatat data dasar murid kelas
terpilih pada sekolah yang akan mendapat pelayanan UKGS
8. Apakah berdasarkan data dasar tersebut dibuat rencana kegiatan/ pelaksanaan
UKGS pada SD yang bersangkutan
9. Apakah dilakukan pencatatan bagi murid-murid yang menerima perawatan
10. Apakah pada masing-masing murid dibuat rencana terapy

III Out Put

Apakah ada
11. Realisasi pelaksanaan UKGS sesuai dengan rencana kerja
12. Fasilitas pelaksanaan UKGS sesuai dengan kebutuhan
13. Hasil pelaksanaan UKGS dilaporkan pada Pimpinan SD
14. Cakupan SD yang mendapat pelayanan kesehatan Gigi dan Mulut
15. Cakupan SD yang melaksanakan kegiatan UKGS optimal
16. Cakupan SD kelas selektif yang mendapat perawatan kesehatan Gigi dan Mulut
dan mulut

30
 Pengamat,

( …………………….. )

31