PIMPINAN ANAK CABANG

MUSLIMAT NAHDLATUL ULAMA’

KECAMATAN PAGELARAN

SURAT PERMOHONAN

Hal : Permohonan perubahan data diri akun bank

Yth.
Direktur Bank Jatim Cabang Kepanjen

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Ketua PAC Muslimat NU Kec. Pagelaran
Nama : Tri Andayani
Nama Lembaga : PAC Muslimat NU Pagelaran
Nomor Rekening : 0602262537
Alamat : Dsn. Bendilwuni RT. 22 RW. 03 Kec Pagelaran Kab Malang
No. KTP : 357334407720003
Tempat / Tgl Lahir : Malang, 04 – 07 - 1972
No Hp : 0851 0312 8137

Bersama ini saya sebagai pemilik rekening bank dengan nomor tersebut diatas mengajukan
permohonan untuk melakukan perubahan data diri dari sebelumnya :
Alamat : Jl Sido Bangun RT. 15 RW. 05 Banjarejo Kec Pagelaran Kab Malang

Dan dirubah menjadi data diri sebagai berikut:

Alamat : Jl. Taman Makam Dsn. Suko Arum Banjarejo Kec. Pagelaran Kab.
Malang

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan banyak terima
kasih.

Pagelaran, 23 Juni 2023

Ketua Muslimat NU Sekretaris

Hj. TRI ANDAYANI SUMARLIK