Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA MATARAM

DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM


UPTD PUSKESMAS MATARAM
Jln. Catur Warga no. 29 A Mataram, Provinsi Nusa Tenggara Barat
Telepon (0370) 6170995, Email : puskesmasmataram@yahoo.co.id

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar Perjalanan Dinas (SPPD) :


1. Tanggal :
2. Nomor :
3. Waktu :
4. Tempat Tujuan :

II. Identitas Pejabat yang melakukan Perjalanan Dinas :


1. a. Nama :
b. NIP :
c. Gol./Ruang :
d.Jabatan :

III. Hasil :

Mataram,
Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran Yang Melakukan Perjalanan,

dr.Indrijati Achmad Nama


NIP. 19621205 199803 2 001 NIP

Anda mungkin juga menyukai