WOMEN'S & CHILDREN HOSPITAL seve, ate NOMEN ante Hk Hg Ten ca ae cn ere ya toma mrs ay Se ra Mutiara Bunda PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Tia Pasion No, Rekam Neds Tange Lehi uang JenleKolain ‘Tanggel Mask PEMBERIAN INFORMASI Dotter Patsana Tndekan Pombo iriormasi Pensa Inornas| Parberan peratuuan JENIS INFORMASL TSLINFORWAST TANOATZ) | Disonoss 2 ‘3. | Tindakan Kecooran ¢—T ingles! Tindakan 3 | Ta Cara Tindakan uber 7 Aisiko & Korn Le] Prognosis Prognosis viel, prognosis fungs! den prograss esombuhen 3] Alematt & Risk Pinan pergobetenpersteloksanean 70. Fala yang diakukan uniuk menyelamatkan Pasien PPeruasantndaken, konsutsiselame | tndaken resusiasi Dengan in menyetakan bahwa saya telah menerangkan hatha ats secarabenar can jes dan memberkan | Taras arzan kkesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi sb Dengan ini menyatakan bahwa saya te'ah menerima informas! dari dokter sebagaimana di atas kemudian yang saya ber tanda/ para di kolom kanannya, dan telah memahaminya oats “Bia pasion tidak Konpeten alan Wak mau meperina formas), maka penerina ifomas\ adaloh wal slau evarga eraexat PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN me NL Yang bertanda tangan d bawah ni gayanama ——Tanggallane Laki - faki | Perermpuan *, al@mat ‘dengan ini menyatakan| Pergetyuan untuk dlakkanna,indakan Pada tanggal Ternadap saya /__ jaya *bemnama , tanggal lair _ Laki- lak perempisn”, alamat Seya mamaharri-perunya dan mariaaltindakan komplkasiyarg mungkin tibul ‘Saya sanggup menanggung segalaresikoatas penolakan tindakan Kedokteranlersebut dan kami tidak akan meminta pertanggung| Jawaben pada RSIAMutiara Bunca, bagaimana telah djlaskan seperti datas kepada saya, lermasik resiko dan| Gilegon, Pai Dower ‘Saxe Sasi Yang Menyatakan | Name Jets Tanda tangan sol Les La ya We pa 07-89- HPAQ4-622-02/ 171114 RooHit