cae" @? PROVINS! BENGKULI Ongena taareencnsiy marsh EE FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN OPERAS! PeMa Daler Paaans aan ERAN NFORMAS Pane a oe ee i Ot ca Ne —— |, SUREORTST — raion (TPA 2 [Dasar Dagrosi Diigo a ge Pee Wadd Prognosis 10 | Alter aif & Reso “11 Risk bia tidak cilaukan ndakan 42 | Hal Lain yong alan dlakukan une ‘menyolamatkan Pasion seperti: transfusi dan periuasantndakan ‘Lain = Lai ‘Dengan ini manyalakan bahwa eaya Teah meneranghan hal hal datas Ee Beier Tana ‘ecara banar dan jelas dan mamberkan kesempatan unk beranya dan / atau berdistusi akan bahwa saya elah_menerina infornest Dense i tae ioe ‘bert tarda / paraf di kolom kanannys, den datas yang say telah memahaminya. “iia Fasten Wak Kornpcion Sian aK ro Pr HATTA, Tae Pe ‘Wal atau Keluarga PERSETUJUAN TINDAKAN OPERAS! “paisa Bava S ee Sa a a ave Sara, BE GRR engan ink menytakan PERSETUL a ee = Saye Bara a Sa =e au parame. fmt Dre aaa Tatar VAI ebopaara om Sloaan era a eee iki timbul. Saya juga menyadar batwa ee ere anemones ; ence naaetens ile eae eae o malo oar rarearan meen ope 2 PI Yang Monyataean hy S dea Nigh on cee yf ) Dipindai dengan CamScanner © Dipindai dengan CamScanner