FORMULIR INSPEKSI HIGIENE PUSKESMAS. 1. Nama Puskesmas + Pavantow 2. Penanggung Jawa tay Sfuun ewe fen 3. Alums :¥ wi aAnow etasienend ties nde 5. Petugas taspeksi “Man cele far No VARIABELIKOMPONEN rerpennn |BOBOT | NILAT AA Tae | Tersedia ar untuk keperluanhigiene santas untuk pasicn raw jalan *, Ket Va 1 dt Maksimal 15-20 inerora/he 1p ersedia aur untuk keperluan higiene santas untuk pasienrawat nap °) Ket rtd Maksim 40 - 60 ievoraihe <_|Tersedia ar dengan kuaitas air minum untokKeperiuan dt rumg bersain). Ket. |, ; Maksimal 100 lter/org/hr iB l 2 Parameter Fisk waib air untuk Keperluanhigiene santas *) a] Kecerchan Ket _Maksimal 25 NTU Ya a [a ‘b[Warna Ket Maksimal 50-TCU Ya i | Zat padatterlarut (Total Dissolved Solid). Ket -Maksimal 1000 mg/l Ye iit [Suu Ket Soho Udara=3°C Ya vy. [asa Ker Tidak berasa Ya 1 [I #[Bau Ket Tidak berbau Ya 1 \ 3 Parameter Biolog waib air untuk Keperivan higiene santas) [Total coliform, Ket_Maksimal 50 CFU/100 mil sampel Ya it b[E. Colt Ket. Maksimal 0 CFU/10Om! sampel Ya 1 4 Parameter Kina wajib ir untuk keperluan hgiene santas *) a[pH Ket_ Range 65-8.5 me Ya ae [Best Ket Maksimal | mu/ Ya tN [Fluoride Ket_Maksimal 1.5 mg/l Ya i 4 Kesadahan (CaCO3)_ Ket_Maksimal 500 mg/l Yo tf= e| Mangan. Ket Maksimal 0.5 me/ Ya 1 1 | Nara, sebaga N_Ket_Maksimal 10 mg/l Ya wf [Nae sebagas N Ket Maksimal | mg/l Ya 1 [= h)Sianida Ket Maksimal 0,1 met Ya tis 1 Deterjen. Ket Maksimal 0,05 mg/l Yo iy j[Pestsida Ket Maksimal 0,1 mg/l Ya tL 5 Parameier Fak wayb ar minara*) a[Bau Ket Tidak berbau "Tidak 10 @ Dipindai dengan CamScannerVARIABELIKOMPONEN avait, | monor | saat) Warns Ket Maksimal 15 TCU Ya To [Za padat eit (Total Dissolved Solid) Ket_Maksmal $00 ml 7 a p Ket Ma a e|Rasa Ket Tidak berasa Tidok | 1 | 4] Suu. Ket Suhu Udara 23°C ve | 1 Parameter Bolg way si mn”) JE coli Ket Maksimal 0 CFUIVO0n! samp Ya _ ‘Total Bakter Kolform Ket Maksimal 0 CFU/1O0m sampel Ya |? 7 Parameter Kin way ae mi *) afanien Ket_Msksimal 001 mail Ya [0 ]Fuorda Ket, Maksim 1.3 mg/h Ya 1_|~ | Total Kromum Ket_Maksimal 005 me Ya “ty [Kem Ket_Maksimal 0,008 mg/h Ya vt | Nant eebagat NO2) Ket_Maksimal mg/l Ya t= {[ NiratGsbagat NOB). Ket_Maksimal 50 mg/ Ya vf ig[Sianda Ket Moksimal 007 met Ya vt [Selenium Ket Maksim 001 mgi Ya c= [Aluminium Ket Maksimal 0,2 mg/l Ya 1 1 [Bess Ket_Moksimat 0.3 mg/h Ya al i |esadshan Ket_Makssmal $00 me/t Ya - it I] hora Ket_Maksvmal 250 maf Ya a id Tn] Mangan Ket_Maksimal Ot maf Ya pt nfpH. Ket_ Range 65-85 mat Ya ~ o| Seng. Ket_Maksimal 3 mg Ya = Sulfa Ket_Maksimal 250 mg Ya f= al Tembagn Ket_Maksimal 2 ma/ Ya Te Amon Ket_Maksrmal 1.$ msi Ya [= a Persyartan Kesehsan a] Avr untuk keperivanhigiene santas eraedasepajang wala") Ya Cte 1b] Air minum tersedia sepanjang waktu °) Ya Tt BUDARA tas Fisk =] Pencahayaanruangan pemerinan unum) Ket_Maksimal 200 fox Ya ima t | Pencahayaan ruangan pemeriksan Gig dan Mul *) Ket_ Naka! 200 fax Ya 14 ‘e|Pencahayaan ruangan farmasi *) Ket Maksimal 200 lux Ya 1 i | Pencahayaanruongan Laboratortm *) Ket_Maksmal 300 fox Ya vit | Pencahayaanruangan indakan *) Ket_Maksimal 300 ux Ya _ 7 | Pencabayaun ruangan gawat darurat*) Ket Maksim 300 tox Ya vt | ketembaban *) Ket_ Range 40-70% Rh Ya vi i] Lagu venlas!wdara) Ket_Range 015 0.50 meerfdeuk Ya imal 7[ ebisingan i dalam bangunan Puskesmas Ket 45 €B(4) Fuk | 1 f1_| Dipindai dengan CamScannerNo ‘VARIABEL/KOMPONEN Waib | | poor | NILAL a Puakoman Kea ta he “Hpac Me P82. 7 Ker 33 aml ali | Tfarculate Mace PMO Ket _70 m3 Tak [1 | = jaa og - “a[Angka Jamur Total Ket Maksimal 1000 CFU/m3 “Tidak t —b]Angka Kuman Total *) Ket_Maksimal $00 CFUMn3 Ya t 1 3 Persyaratan Kesehatan Puskesmas bebas dar asp rokok *) Ya _ _b[ Lingkungan Puskesmas tidak banyak debu *) Yo 1 1 Pencahayaon ruang pemenksaan wun, ang inden dan rang awa dara «pat meakkankegatan dengan eaaya yong trang tanpabantuan penerangan | Ya rfp. pada stang han *) i dara dt dalaryPuskesmas nda pengaperasasegavteasa yarn Ye Ts | dara cd dalam Puskesmas dak berbau*) Ya rh IC PANGAN 1 Pangan Standor Baku Mutu dan Perayaratan Kesehatan Linghungan menaganakan a PerauranHigiene Santas Pangan yang berak sesun dengan jens Tempat va rf Pengetolan Pang n (TPM) yang ada di wilayah Puskesmas*) D SARANA DAN BANGUNAN 1 Sarana dan Bangunaa a]L.ebarkondor Ket Maksimal 240 meter Tk [1 11 [Tings LangitLang. Ket 2.80 meter Tok | 1 | I Lebar bukaan pnt tama dan wang gavel davratKet_120 meter Tidak | 1 [1 | Lebar bukan pin yang bukan akses brankar Ket_90 meter Tak | 1 [0 (char dau pnt Khusus untuk KMAWC di rung perawaion dan pmiwKMWE | ay | yO penyandang rab Ket 90 meter Henin sam Whore ian Ket Nakina Mimi Tage Ty | dia sara Karmar Mand dan WC [Psskesms Non Rawat Inp bagi Kayavan,Lak-Lak dan Prema, Ket crane ren Maksimal | Kamar mands dan WC per 15 orang Wise Kone mngaaeWereoomg nn | Tak | ot | M ~[Pukesmas Rawat nap bay Kanyavan: Lakai dav Porempuan Ket Wakamal| pay | | 1 Kamar mands dan WC per 15 orang [pian Kamar maddaeWCpeOomrg rae | | 5 Tempat sama a[Jumiah tempat sampah Ket_Maksimal 2 per amngan tik [1 11 a Perayartan Kesehatan [Terao lahan park Tk [1 1 b| Puskesmas berpagar Tidak 1 ’ |__¢]Atap kuat, tidak bocor, than lama dan tidak menjadi tempat perindukan vektor Tidak L a @ Dipindai dengan CamScannerNo VARIABEL/KOMPONEN NILAL =f tars, waren dan manage Sn ttt ng tng \ Pind as hos kbp. oi wera sin edopans | agay PP uudal dibersikan, dan Gk ada sambuagan liborstka, dan dengan simbunyars sensi yaungkin Dunding KAVWC harus Kedap ait, diapust Kerannik setingyy 150 em Pint khusus untuk KNIAVC ch wang perawatan dan pinta KM/AWC penyandang sabia, hares terbuka ke Luar ty Mtl pn uh KMAVC hae el ana ana mani ua dr Baan yang ak hen den Dm ak Jboteh tengenans {0 Pint Kamar mandiAVE harus muda eibuka dan dinatup Tidak im KMAVC unum uniuk penyandang disabiltas dilengkapi dengan pegangan rambat _p] (handrail) yang memilikt posisi dan ketinggian disesuaikan dengan pengguna kursi| Tidak 1 ’ roda dan penyandang disabiitaslannya. «af Tersedia alt sanitsi di Kamar mandi/WC (aikat, desinfeKtan, dll) Tidak i [Pada setap lubang penyaluran air limbah dr ruangan hans dilengkapr dengan | saringan (kamar mand, WC), dl) ee ' + Tersodia sepue tank dengan resapan dan seeara run dlakukan penyedtan dak vt 5 Liumbah Carr gf TersediaInstaast Pengolahan Air Limba (IPAL) dengan kapasitas memadai yang], ; 1 eidengkaps dengan alat pengukur debi *) | Pada outer PAL diakukan pemerksaan kuaias ar mbahsetiap 3 bulan aekali |, Ty dengan hasil memenuli aku mut *) | Fersedia tempat khusus bahan Kina (dar lab, formas ll) Tidak rift | Femedia Alar Petindung Dir (APD) bags pets mba evr (mask, sarang a tt tangan dan sepatu) ¢|Saturan ae fimbaharus terpisa dengan saluran a hyn “Tidak roma {| Saluran pembuangan air hmm terutup, Kedap wr dengan keminngan Tidak 1 t [Terseda bak KoniroV/lubany pemeriksaan pada erak minimal $ meter atau setiop | pga 1 |d Jada perubahan alan, atau mendapatkan tambaban alin dan pips lain 6 Limba Medis Padat a] erpilahlimbah medis dengan non meds *) Ya i T Iqu ‘b| Tersedia wad limbah medis sesua yentsnya dan memenubs syarat Tidak 1 \ Tersedha Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3 berizin, dengan Ye | ventas dan penerangan memadat Dilengkapi dengan alt pemodam kebakaran Ya 1 " 4 Tersedia log book limibah B3 “Tidak tio e[Fersedia timbangan lmbah B Tidak i 1 @ Dipindai dengan CamScannerNo VARIABEL/KOMPONEN Wai ‘Verpenuht Terpedha Alot Pelindang Dan (APD) bagi petugas padat (masker, sarung tangan) | Tidak 1 Pengolahan tmibah secara mandi alu bekesjasama (MOU) dengan pial ke Uh wowor| NILAL Ya ofl Vbeninn *y E VURTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT 1 Wektor penyakit _ ‘a Angha Bebe Jentk (AI) *) Ket Maksimal 100% Yo 1 q ‘bo Angharatosata poputasi ala *) Ket Makamal Ya a ‘Anka tara poputasi kecon *) Ket Maka Yo H 1 2 Persyaratan Kesehatan [Semen rung di Poskesons baru bebus dar tand-tandakeberadaan Keon (au, a 1 Ih Koneing, Keberadaan tluv/ookinet) *) w Sema rang dh Puskesmas horus bebas dat tnda-tanda keberadsan tikus (bau, YY encing, bike tan, kotoran) *) a ri Tidak ditemukannya flat di Pskesmas *) Ya tt [Ds tngkungan PuskesmasharusUsbas king dan aging") Ya _ [= Sana Crs Peas «a [Tersetionya saan CTPS pada sep ruangan pelayanan Ya Ly 2 Pengonjuny rersclanyasarana CTPS di pint manok dan Kear Puskesmas seraarea publ | yy a evang ung dsb) frorat wa Gb... %-3.:.902% 1 wo % e as Lo 13d (%) 4 awe © Dipindai dengan CamScanner