DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS

A
DATA ORGANISASI PERUSAHAAN

A.1. LATAR BELAKANG PERUSAHAAN

Konsultan sebagai penyedia jasa merupakan mitra kerja dari pengguna jasa
(owner). Sebagai penyedia jasa konsultan harus memenuhi kualifikasi untuk dapat
memperoleh kepercayaan untuk melakukan proses konsultansi, perencanaan, maupun
pengawasan. Namun melihat perkembangan pembangunan dewasa ini, CV.
INTERCONS beritikad untuk menyumbangkan kemampuan di bidang jasa
Konsultansi guna mendukung suksesnya pembangunan di Indonesia

Dengan dilandasi sikap dan keterikatan terhadap tanggung jawab serta

keinginan maju serta mengembangkan diri, maka berdirilah CV. INTERCONS
tanggal 14 Maret 2002, Akta Notaris Nomor 102 yang dibuat oleh Notaris I Putu
Chandra, SH di Denpasar yang beralamat di Jl, Jempiring No.7 Denpasar. Seiring
berjalannya waktu, perusahaan ini semakin berkembang menyesuaikan dengan
perkembangan dunia konsultansi yang dinamis. Berdasarkan Akta No 18 tanggal 16
Januari 2015 CV. Intercons berganti manajemen dan alamat perusahaan menjadi Jl,
Siulan No.237 Penatih Dangin Puri, Denpasar.

Sebagai pengelola perusahaan, kami mempunyai komitmen kuat untuk

melakukan pengelolaan dengan profesional dalam arti orientasi penyelesaian proyek-
proyek yang dikerjakan bukan hanya pendapatan perusahaan tetapi lebih
mengutamakan pada jaminan kualitas dan ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan
sesuai kontrak. Untukmendukung komitmen tersebut CV. INTERCONS didukung
oleh tenaga-tenaga yang profesional dibidangnya masing-masing dan didukung
dengan sarana dan prasarana peralatan yang memadai.

Sampai saat ini CV. INTERCONS telah terbukti handal dan mempunyai
pengalaman yang luas dalam melaksanakan Pekerjaan Perencanaan,DED dan Leger
Jalan di lingkungan Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten/Kota yang ada di Bali, Dinas
Pekerjaan Umum Propinsi Bali dan, serta Balai Jalan Nasional. Selain itu, CV.

BAB A-1
DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS

INTERCONS cukup mumpuni untuk mengerjakan Perencanaan dan Pengawasan

Bangunan Air di lingkungan Balai Wilayah Sungai Bali-Penida.

A.2. LINGKUP PELAYANAN

Secara umum CV. INTERCONS dalam mengerjakan pekerjaan jasa Konsultansi, bergerak
pada bidang-bidang sebagai berikut :

1) Jasa Konsultan lainnya

- Jasa Manajemen Proyek Terkait Konstruksi Pekerjaan Teknik Sipil Transportasi
(KL404)
- Jasa Manajemen Proyek Terkait pekerjaan Teknik Sipil Keairan (KL405)

2) Jasa Perencanaan Rekayasa

- Jasa Desain Rekayasa untuk Konstruksi Pondasi serta Struktur Bangunan –RE102
- Jasa Desain Rekayasa untuk Pekerjaan Teknik Sipil Transportasi – RE104
- Jasa Desain Rekayasa untuk Lainnya – RE106

3) Jasa Pengawasan Rekayasa

- Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Air – RE203

4) Jasa Konsultansi Spesialis

- Jasa Survey Permukaan Tanah – SP303

A.3. LEGALITAS PERUSAHAAN

3.1 UMUM
Nama Perusahaan : CV. INTERCONS
Alamat : Jl. Siulan No.237, Denpasar Penatih Dangin Puri
Telp. : ( 0361 ) 467180

3.2 PIMPINAN PERUSAHAAN

Direktur Perusahaan : I Made Harta Wijaya,ST, MT

3.3 AKTA PENDIRIAN DAN PERUBAHAN

Akta Notaris Nomor Tanggal

Pendirian I Putu Chandra, SH 102 14 Maret 2002

Perubahan Putu Agus Nubekti Yasa Wedha, SH, MH 18 16 Januari 2015

BAB A-2
DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS

3.4 SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI (SIUJK)

Dikeluarkan Oleh : Pemerintah Kota Denpasar- Bali,
Nomor : 1-5171-4-00010-002236
Tanggal : 27 Februari 2019
Masa berlaku : 27 Februari 2022

3.5 SERTIFIKASI BADAN USAHA

Dikeluarkan Oleh : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional
Nomor : 0617041
Klasifikasi Badan Usaha : Perencanaan Rekayasa
Sub Klasifikasi : Jasa Desain Rekayasa untuk Pekerjaan Teknik Sipil
Transportasi
Masa berlaku : 25 April 2021

3.6 NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP)

Dikeluarkan Oleh : Kantor Pelayanan Pajak Denpasar
Nomor : 02.217.349.6.901.000

3.7 KARTU TANDA ANGGOTA INKINDO

Dikeluarkan Oleh : Dewan Pengurus Nasional INKINDO
Nomor Keanggotaan : 10973/P/0155.BL

3.8 DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN

Jabatan Dalam Badan
NO Nama No KTP
Usaha
1 I Made Harta Wijaya, ST. MT. 5171042012750003 Direktur
2 Ida Ayu Kt. Bintang 5171024503710006 Administrasi

3 Wayan Wirasa 5107062711890001 Staff Teknik

3.9 DAFTAR DIREKSI PERUSAHAAN

Jabatan Dalam Badan
NO Nama No KTP
Usaha
1 I Made Harta Wijaya, ST. MT. 5171042012750003 Pesero Komanditer
2 Putu Primeira Raynitha Winaya 5171044302820001 Pesero Komanditer

BAB A-3
DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS

3 Ida Bagus Made Putra 5171042305670003 Pesero Komanditer

3.10 SUSUNAN PEMILIK MODAL

NO Nama Alamat %
1 I Made Harta Wijaya, ST. MT. Perum Taman Lembusora Blok II/4 30
Jl. Lembusora Denpasar
2 Putu Primeira Raynitha Winaya Jl. Tunggul Ametung IX/11 Denpasar 30

3 Ida Bagus Made Putra Jl. Ken Arok Gg. Belibis No. 15 Denpasar 40

A.4 STRUKTUR ORGANISASI PERUSAHAAN

Struktur Organisasi Perusahaan CV. INTERCONS seperti tergambar pada diagram berikut.

DIREKTUR

DIVISI DIVISI DIVISI

PERENCANAAN PENGAWASAN ADMINISTRASI
TEKNIK TEKNIK

PROYEK

A.5 DAFTAR TENAGA AHLI TETAP

NO BIDANG KEAHLIAN JUMLAH

1 Civil Engineer 2
2 Transportation Engineer 3

BAB A-4
DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS

3 Hydraulic Engineer 1
4 Geologist 1
5 Soil Engineer 1
6 Water Resource Engineer 1
7 Irrigation Engineer 1
8 Urban Planner 1
9 Environmental Specialist 1
10 Cost Estimator 2
TOTAL 14

BAB A-5
 KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

A. PENDAHULUAN
Kota Denpasar memiliki jumlah penduduk 962.900 jiwa
1. Latar Belakang
(Denpasar Dalam Angka, 2020) dengan kepadatan 7.536 jiwa/km2.
Pertumbuhan penduduk Kota Denpasar sebesar 1,67 %. Kota
Denpasar sebagai ibu kota Provinsi Bali, sehingga kota Denpasar juga
sebagai pusat pemerintahan, pendidikan, pusat perdagangan dan
aktivitas lainnya, sehingga pertumbuhan penduduk di kota Denpasar
tidak saja dipengaruhi pertumbuhan penduduk alami, tetapi juga
dipengaruhi oleh tingginya arus migrasi.
Penduduk sebagai subyek pembangunan, akan dapat dicapai
jika penduduknya memiliki kualitas kesehatan yang baik.
Peningkatan pembangunan kualitas kesehatan melalui pendidikan,
perubahan perilaku hidup sehat dan bersih, pembangunan sarana
dan prasarana kesehatan yang didukung oleh sumber daya manusia
di bidang kesehatan yang memadai. Sarana kesehatan yang utama di
Kota Denpasar terdiri atas 12 rumah sakit umum, 3 rumah sakit ibu
dan anak, 2 rumah sakit khusus, 11 Puskesmas, 25 Puskesmas
Pembantu (PUSTU). Fasilitas kesehatan lainnya yang ada, berupa
klinik, praktik dokter, apotek, posyandu, laboratorium kesehatan.
Tahun 2020, Kota Denpasar memiliki 8.362 tenaga kerja kesehatan,
yang terdiri atas: 2.113 dokter mencakup dokter umum, dokter
spesialis dan dokter gigi (25,27%); 3.820 perawat (45,68%; 1.890
bidan (22,60%); 379 farmasi (4,53%); 160 ahli gizi (1,91%).
Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar merupakan salah
satu dari 12 rumah sakit yang ada di Kota Denpasar. Sumah sakit ini
telah eksis sejak tahun 1968 sebagai unit pelayanan kesehatan Polri
di Daerah Bali sampai sekarang telah melalui pentahapan
pembangunan baik aspek organisasi, fisik maupun sumber daya.
Pengembangan tersebut untuk meningkatkan kemampuan rumah
sakit sebagai sarana pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
tuntutan dan perkembangan institusi Polri dari masa ke masa baik
bagi masyarakat Polri dan keluarga maupun masyarakat umum
dengan kualitas pelayanan yang memenuhi standar yang berlaku.
Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar merupakan
rumah sakit umumj dengan kelas pelayanan Tipe C. Rumah sakit ini
telah memiliki beberapa perijinan guna mendukung proses
operasionalnya seperti PBG dengan no: SK-PBG-517104-17012023-
002, dan SKRK dengan no: 591/6682/DPUPR/2023 Seiring
perkembangannya, rumah sakit ini melakukan penambahan
kapasitas pelayanan dengan menambah jumlah tempat tidur pasien
rawat inap. Pada walnya rumah sakit ini memiliki kapasitas
pelayanan sejumlah 60 tempat tidur pasien rawat inap. Pada tahun
2022 dilakukan pembangunan Gedung timur yang memiliki
kapasitas 103 tempat tidur. Atas perubahan yang dilakukan tersebut
maka Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar wajib melakukan
perubahan atas persetujuan lingkungan awal yang dimiliki.
Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 22 tahun 2021 tentang Penyelenggaraan
Perlindungan Dan Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Peraturan
Menteri Lingkungan Hidup Dan Kehutanan Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2021 Tentang Daftar Usaha Dan/Atau Kegiatan Yang
Wajib Memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup,
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Dan Upaya Pemantauan
Lingkungan Hidup Atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan
Dan Pemantauan Lingkungan Hidup maka Rumah Sakit Bhayangkara
bermaksud melakukan Perubahan Persetujuan Lingkungan terhadap
rencana usaha/ kegiatan Rumah Sakit di Jalan Trijata No 32 Denpasar.
Memperhatikan rincian kegiatan berdasarkan Peraturan
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.38/MENLHK/SETJEN/KUM.1/7/2019 tentang Rencana Usaha
dan/atau Kegiatan Wajib Memiliki Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan kegiatan pembangunan rumah sakit Bhayangkara
bukan merupakan Kegiatan Wajib UKL-UPL. Berdasarkan Peraturan
Wali Kota Denpasar No. 15 Tahun 2017 tentang Tata Cara
Penyelenggaraan Dokumen Lingkungan, Lampiran I huruf X, Rumah
Sakit Umum Tipe C merupakan kegiatan Wajib UKP-UPL.

2. Maksud/Tujuan 2.1. Maksud.

Maksud dari pekerjaan Penyusunan UKL-UPL adalah untuk
melakukan identifikasi secara menyeluruh terkait Analisis
Dampak Lingkungan serta Rencana Pengelolaan Lingkungan
Hidup dan Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup dari
Pembangunan Rumah Sakit Bhayangkara.
2.2. Tujuan
Tujuan dari pekerjaan Penyusunan UKL-UPL adalah
menyiapkan Dokumen UKL-UPL sebagai dasar penerbitan Ijin
Lingkungan dari Pembangunan Rumah Sakit Bhayangkara

3. Lokasi Pekerjaan Lingkup Wilayah/Lokasi Rumah Sakit Bhayangkara adalah Kota

Denpasar

B. DATA PENUNJANG, REFERENSI STUDI, HUKUM DAN STANDAR TEKNIS

4. Data Dasar -

5. Spesifikasi Teknis Konsultan diharuskan berpedoman kepada petunjuk penyusunan

dokumen UKL-UPL dan apabila menggunakan referensi yang lain
harus mendapatkan persetujuan Direksi Pekerjaan.

6. Studi / Dokumen -
Perencanaan
Terdahulu

7. Referensi Hukum 1. Undang-Undang No. 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah
2. Peraturan Perintah Repubplik Indonesia Nomor 22 tahun 2021,
tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup
3. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan No. 4
Tahun 2021 Tentang Daftar Usaha Dan/Atau Kegiatan Yang
Wajib Memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan, Upaya
 Pengeloaan Lingkungan Hidup Dan Uapaya Pemantauan
Lingkungan Hidup Atau Surat Pernyataan Kesanggupan
Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup;
4. Peraturan Daerah Provinsi Bali Nomor 2 Tahun 2023 tentang
Rencana Tata Ruang Wilayah Provinsi Bali Tahun 2023-2043
5. Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2020 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun 2020-2024;
6. Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2019 Tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Daerah Semesta Berencana
Provinsi Bali Tahun 2018-2023 sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Provinsi Bali Nomor 7 Tahun 2022
tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2019
Tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah
Semesta Berencana Provinsi Bali Tahun 2018-2023;
7. Peraturan Daerah Provinsi Bali Nomor 3 Tahun 2019 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah Semesta
Berencana (RPJPDSB) Provinsi Bali;

C. RUANG LINGKUP, KELUARAN DAN PERSONIL

1. Lingkup Kegiatan Lingkup kegiatan Pekerjaan Studi UKL-UPL Rumah Sakit

Bhayangkara sebagai berikut :
1. Penyusunan Dokumen UKL-UPL
Penyusunan dokumen UKL-UPLmengacu pada Lampiran II PP 22
Tahun 2021 yang memuat Pendahuluan (Latar Belakang, Tujuan
dan Manfaat, Pelaksana Studi, Deskripsi Singkat Rencana
Kegiatan, Ringkasan Hasil Pelingkupan), Deskripsi Rencana
Usaha dan/atau Kegiatan, Penentuan Dampak Penting Hipotetik,
Batas Wilayah Studi Dan Batas Waktu Kajian, Prakiraan Besaran
Dampak, Dampak Lingkungan Secara rinci dan mendalam di
lokasi yang mencakup:
a. Komponen lingkungan terkena dampak penting, yang pada
dasarnya paling sedikit memuat:
1) Komponen geo-fisik-kimia, seperti sumber daya geologi,
tanah, air permukaan, air bawah tanah, udara, kebisingan,
dan lain sebagain.
2) Komponen biologi, seperti vegetasi/flora, fauna, tipe
ekosistem, keberadaan spesies langka dan/atau endemic
serta habitatnya, dan lain sebagainya.
3) Komponen sosio-ekonomi-budaya, seperti tingkat
pendapatan, demografi, mata pencaharian, budaya
setempat, situs arkeologi, situs budaya dan lain sebagainya.
4) Komponen kesehatan masyarakat, seperti perubahan
tingkat kesehatan masyarakat.
b. Usaha dan/atau kegiatan yang ada di sekitar lokasi rencana
usaha dan/atau kegiatan yang diusulkan beserta dampak yang
ditimbulkannya terhadap lingkungan hidup.

2. Penyusunan Dokumen UKL-UPL

Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) memuat
upaya-upaya mencegah, mengendalikan dan menanggulangi
dampak penting lingkungan hidup dan dampak lingkungan
hidup lainnya yang bersifat negatif dan meningkatkan dampak
 positif yang timbul sebagai akibat dari suatu rencana usaha
dan/atau kegiatan.
Dokumen Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) dapat
digunakan untuk memahami fenomena-fenomena yang terjadi
pada berbagai tingkatan, mulai dari tingkat proyek (untuk
memahami perilaku dampak yang timbul akibat usaha dan/atau
kegiatan), sampai ke tingkat kawasan atau bahkan regional;
tergantung pada skala masalah yang dihadapi.

2. Pendekatan dan 2.1. Metodologi

Metodologi Untuk melaksanakan kegiatan Penyusunan UKL-UPL Rumah
Sakit Bhayangkara, maka metodelogi dilakukan sebagai berikut:
1. Metode pengumpulan dan analisis data.
Bagian ini berisi metode pengumpulan data primer dan
sekunder yang sahih serta dapat dipercaya (reliable) untuk
digunakan dalam penyusunan rona lingkungan hidup awal
yang rinci dan sebagai masukan dalam melakukan prakiraan
besaran dan sifat penting dampak. Metode pengumpulan dan
analisis data harus relevan dengan metode pengumpulan dan
analisis data untuk penentuan rona lingkungan hidup rinci
serta metode prakiraan dampak yang digunakan untuk setiap
dampak penting hipotetik yang akan dikaji, sehingga data
yang dikumpulkan relevan dan representative dengan
dampak penting hipotetik yang akan dianalisis dalam
prakiraan dampak yaitu:
a. Cantumkan secara jelas metode yang digunakan dalam
proses pengumpulan data berikut dengan jenis
peralatan, instrumen dan tingkat ketelitian alat yang
digunakan dalam pengumpulan data. Metode
pengumpulan data yang digunakan harus sesuai Standar
Nasional Indonesia, sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku atau metode-metode ilmiah
yang berlaku secara nasional dan/atau internasional di
berbagai literatur.
b. Uraikan metode yang digunakan untuk menganalisis
data hasil pengukuran. Cantumkan jenis peralatan,
instrumen, dan rumus yang digunakandalam proses
analisis data. Khusus untuk analisis data primer yang
memerlukan pengujian di laboratorium, maka harus
dilakukan di laboratorium yang terakreditasi dan/atau
teregistrasi.
2. Metode prakiraan dampak penting yang akan digunakan
dalam UKL-UPL;
Bagian ini menjelaskan metode prakiraan dampak penting
yang digunakan untuk memprakirakan besaran dan sifat
penting dampak dalam studi Andal untuk masing-masing
dampak penting hipotetik, termasuk rumus-rumus dan
asumsi prakiraan dampaknya disertai argumentasi/alasan
pemilihan metode tersebut. Penyusun dokumen UKL-UPL
dapat menggunakan metode-metode ilmiah yang berlaku
secara nasional dan/atau internasional di berbagai literature
untuk melakukan prakiraan dampak penting yang sesuai
dengan kaidah ilmiah metode prakiraan dampak penting
dalam UKL-UPL.
3. Metode evaluasi secara holistic terhadap dampak lingkungan.
 Evaluasi secara holistic terhadap dampak lingkungan yang
terjadi dilakukan untuk menentukan kelayakan atau
ketidaklayakan lingkungan hidup. Bagian ini menguraikan
metode-metode yang lazim digunakan dalam studi Andal
untuk mengevaluasi keterkaitan dan interaksi dampak
lingkungan yang diprakirakan timbul (seluruh dampak
penting hipotetik) secara keseluruhan dalam rangka
penentuan karakteristik dampak rencana usaha dan/atau
kegiatan secara total terhadap lingkungan hidup. Metode
evaluasi dampak menggunakan metode-metode ilmiah yang
berlaku secara nasional dan/atau internasional di berbagai
literatur yang sesuai dengan kaidah ilmiah metode evaluasi
dampak penting dalam UKL-UPL.
4. Metode Pengumpulan Data
• Observasi atau survey lapangan; untuk mengumpulkan
data faktual (primer) berkaitan dengan kondisi saat ini di
kawasan perencanaan berupa data fisik maupun data non-
fisik kawasan;
• Pemetaan Rona Lingkungan Hidup Awal;
• Pemetaan jaringan jalan dan infrastruktur permukiman
yang ada;
• Evaluasi secara holistic terhadap dampak lingkungan;
5. Metode Pengolahan Data
Data yang telah dikumpulkan sebelum dilakukan analisis,
harus dilakukan pengolahan dengan cara kategorisasi dan
klasifikasi dalam bentuk tabulasi, diagram, sketsa simulasi
maupun peta.
6. Metode Analisis
Data yang telah dikumpulkan dan dilakukan pengolahan
merupakan data yang sudah siap dianalisis, dengan
menggunakan metode kualitatif maupun kuantitatif, dalam
bentuk analisis deskriptif maupun Proses FGD penyepakatan.

2.2. Lingkup Proses Kegiatan

Dalam melaksanakan kegiatan Studi UKL-UPL, proses kegiatan
yang diselenggarakan adalah:
1. Kegiatan Persiapan;
Merupakan kegiatan yang dilaksanakan dengan tujuan
menyamakan persepsi dan sosialisasi terkait dengan kegiatan
ini, yang meliputi kegiatan penyiapan administrasi
/perijinan/permakluman kegiatan, koordinasi awal dengan
instansi dan stake holder terkait dan penyiapan perangkat-
perangkat yang dibutuhkan.
2. Kegiatan Pelaksanaan;
Merupakan kegiatan inti yang diselenggarakan dalam
kegiatan ini, yang meliputi: kegiatan pengumpulan data,
kegiatan analisis, kegiatan penyusunan laporan, dan kegiatan
pembahasan.
3. Kegiatan Penyelesaian Dokumen;
Merupakan kegiatan akhir yang dilaksanakan yang meliputi
kegiatan penyusunan dokumen final dan hasil kegiatan sesuai
dengan tuntutan KAK ini.

3. Keluaran Pelaporan kegiatan Pekerjaan UKL-UPL, sebagai berikut:

 1. Laporan Pendahuluan
2. Dokumen UKL-UPL yang terdiri dari:
Dokumen UKL-UPL dan Dokumen Rincian Teknis Air Limbah
masing-masing sebanyak 5 (lima) Buku dengan ukuran kertas
A4, Soft Copy dalam CD 1 (satu) set sebanyak 5 (lima) keping.

4. Waktu Jangka waktu pelaksanaan diperkirakan selama 6 (enam)

Pelaksanaan yang bulan/180 (seratus delapan puluh) hari kalender.
Diperlukan
Bulan
No Uraian Pekerjaan
1 2 3 4 5 6
1 Persiapan
2 Pekerjaan Survey
3 Kompilasi data
Penyusunan Dokumen
4 Rincian Teknis Air
Limbah
Penyusunan Dokumen
5
UKL-UPL
6 Presentasi Dokumen
Penyerahan
7
Rekomendasi
5. Personel

Status Tingkat Pendidikan Jurusan Keahlian Pengalaman

Team S2 Ekonomi ATPA 5 Tahun
Leader Pembangunan (Anggota
Tim
Penyusun
Amdal)
Ahli S3 Teknik Pengendalian 5 Tahun
Lingkungan Lingkungan Pencemaran
Air
Surveyor S2 - 1 Tahun
Tenaga S2 Ekonomi - 1 Tahun
Administrasi Pembangunan

1. TEAM LEADER
a. Mempunyai pendidikan minimal S-2
b. Mempunyai sertifikat Keahlian ATPA (Anggota Tim Penyusun Amdal)
c. Mempunyai pengalaman minimal selama 3 (Tiga) tahun dalam penyusunan
dokumen Amdal.
Tugas dan tanggung-jawab adalah:
a. Mengkoordinasikan semua personil yang terlibat dalam pekerjaan.
b. Mempersiapkan petunjuk teknis dari setiap kegiatan pekerjaan baik pengambilan
data, pengolahan maupun penyajian akhir seluruh hasil pekerjaan.
c. Mengendalikan semua personil yang terlibat dalam pekerjaan lapangan.
 d. Memeriksa hasil pengumpulan data lapangan.
e. Bertanggung jawab atas semua hasil pekerjaan selama 6 (enam) bulan.
f. Dan tugas lainnya yang berhubungan dengan pengawasan untuk kelancaran
pelaksanaan kegiatan.
2. AHLI LINGKUNGAN
a. Mempunyai pendidikan minimal S-1
b. Mempunyai sertifikat Keahlian Pengendalian Pencemaran Air
c. Mempunyai pengalaman minimal selama 1 (Satu) tahun dalam penyusunan
dokumen Rincian Teknis Air Limbah.
Tugas dan tanggung-jawab adalah:
a. Menerapkan ketentuan peraturan perundang-undangan tentang dan terkait
Kelayakan Lingkungan
b. Menyiapkan data -data
c. Mempelajari dan menguasai data terdahulu untuk ruang lingkup wilayah studi
d. Membuat laporan dan presentasi
3. SURVEYOR
Dibutuhkan 1 (satu) orang surveyor yang berpengalaman minimal 1 (satu) tahun dalam
pelaksanaan pekerjaan survey mempunyai latar belakang pendidikan S1.
Tugas dan tanggung jawabnya adalah :
a. Membantu mempersiapkan dan mobilisasi peralatan yang digunakan untuk survey
lapangan
b. melaksanakan Dokumentasi pemotretan
c. mengisi secara langsung format-format pada saat survey di lapangan
d. Melakukan pengukuran - pengukuran yang diperlukan pada saat survey untuk input
data peta digital
e. Bertanggung jawab atas ketelitian hasil yang didapat

4. TENAGA ADMINISTRASI/ OPERATOR KOMPUTER

Dibutuhkan 1 (satu) orang Tenaga administrasi yang mempunyai pengalaman dalam
bidang administrasi perkantoran serta mempunyai pengetahuan tentang komputer dan
dapat bekerja dengan tingkat ketelitian yang tinggi. Mempunyai latar belakang
pendidikan SMA/SMK dengan pengalaman minimal 1 tahun.

D. LAIN-LAIN
6. Kelengkapan dan 6.1. Ketentuan terkait kelengkapan dan kewenangan tim penyusun
Kewajiban dari dalam pelaksanaan kegiatan Penyusunan Studi UKL-UPL
Tim Penyusun adalah :
1. Tim Penyusun harus menyediakan segala macam
perlengkapan dan material yang dibutuhkan untuk
melaksanakan kegiatan ini.
2. Tim Penyusun berkewajiban untuk melaporkan dan/atau
menjelaskan tahapan-tahapan setiap kegiatan kepada
Direksi Pekerjaan/Tim Teknis, sebelum setiap tahapan
kegiatan tersebut dilaksanakan.
3. Tim Penyusun berkewajiban menyelesaikan seluruh
kegiatan terkait Penyusunan UKL-UPL sampai tuntas yang
ditandai dengan diterima dan diserahkan seluruh hasil-hasil
kegiatan sesuai yang diminta dalam KAK ini.
 CURICULLUM VITAE

Nama : WayanHari Premananda, S.E., M.Ec.Dev

Tempat/Tgl Lahir : Denpasar, 20 Oktober 1994
Alamat : Jl. Trengana No. 80 Denpasar
Pendidikan terakhir : S2 Ekonomi Pembangunan UGM

Sertifikat terkait pekerjaan yang dimiliki:

1. Sertifikat AMDAL A tahun 2017
2. Sertifikat Kompetensi Ketua Tim Penyusun Amdal (ATPA) 2019

Pengalaman Penelitian di bidang lingkungan, Penyusunan DPLH, UKL/UPL dan AMDAL

1. Penyusunan Dokumen Analisis Mengenai Dampak Lingkungan hidup (AMDAL)
Rencana Pembangunan PLTU Celukan Bawang, di Desa Celukan Bawang, Kecamatan
Gerokgak. Kabupaten Buleleng Tahun 2017
2. Penyusunan Dokumen Amdal Pusat Perbelanjaan Living World tahun 2019
3. Penyusunan Dokumen Amdal Pembangunan Pelabuhan Sanur Tahun 2019
4. Penyusunan Dokumen Amdal Pusat Kebudayaan Bali Terpadu Tahun 2020
5. Penyusunan Dokumen Amdal Pembangunan Pasar Umum Gianyar Tahun 2020
6. Penyusunan Dokumen Persetujuan Teknis Air Limbah RS Surya Husada Tahun 2022
7. Penyusunan Dokumen UKL-UPL PT Dinar Darum Gilimanuk 2020
8. Penyusunan Dokumen UKL-UPL Pembangunan TPST Kota Denpasar 2022
9. Penyusunan Dokumen AMDAL Pembangunan Penataan Pantai SAMIGITA, Kabupaten
Badung 2022

Denpasar, Juni 2023

Wayan Hari Premananda, S.E., M.Ec.Dev

 CURICULLUM VITAE

Nama : Dr. Drs. I Made Sara Wijana, MSi

Tempat/Tgl Lahir : Denpasar, 17 Maret 1966
Alamat : Jl. Trengana No. 80 Denpasar
Pendidikan terakhir : S3 Biologi IPB Bogor

Sertifikat terkait pekerjaan yang dimiliki:

1. Sertifikat AMDAL A tahun 2002
2. Sertifikat AMDAL C tahun 2004
3. Sertifikat TOT AMDAL, 2007
4. Sertifikat Kompetensi Ketua Tim Penyusun Amdal (KTPA) 2016

Pengalaman Penelitian di bidang lingkungan, Penyusunan DPLH, UKL/UPL dan AMDAL

1. Penelitian Pemantauan Kualitas Air Sungai di Kabupaten Badung 2001-1004
2. Penelitian Kondisi dan Pemanfaatan TAHURA Ngurah Rai, 2002
3. Penelitian Pemantauan Tingkat Pencemaran Air, Tanah dan Udara di Kabupaten Badung,
2005
4. Penelitian Kualitas air Sungai, Danau dan Laut di Provinsi Bali, 2005
5. Pemantauan Kualitas air Sungai dan Air Laut di Kota Denpasar 2005-2009
6. Pemantauan Lingkungan Komponen Flora air laut dari kegiatan usaha Proyek
Pembangunan Pengaman Pantai di Sanur, 2004-2005
7. Pemantauan Lingkungan Komponen Flora air laut dari kegiatan usaha operasional
PLTG/U Gilimanuk, 2004-2005
8. Pemantauan Lingkungan Komponen Flora air laut dari kegiatan usaha operasional
PLTG/U Pemaron, 2005-2011
9. Pemantauan Lingkungan Komponen Flora air laut dari kegiatan usaha operasional
PLTD/PLTG Pesanggaran, 2011-2012
10. Identifikasi Bahan Pencemar di Pantai Kuta Badung, 2009
11. Identifikasi dan Pemantauan Bahan Pencemar di Sungai/Tukad Badung, 2009
12. Penyusunan kajian Kademis Wisata Tirta Sungai Telaga Waja, Sugai Ayung dan Pantai
Benoa, Dinas Pariwisata Provinsi Bali, 2010
13. Penyusunan SLHD Kabupaten Badung tahun 2003, tahun 2005-2009
14. Penyusunan SLHD Provinsi Bali tahun 2005
15. Penyusunan DPL Hotel Sahid Kuta, 2004
16. Penyusunan Penyusunan DPL Bali Restu Hotel Kuta, 2005
17. Penyusunan DPL Grand Hyatt Nusa Dua, 2005
18. Penyusunan DPL Hotel Perdana Villas, seminyak, 2006
19. Penyusunan DPL Hotel Bali Tropic, Nusa Dua, 2007
20. Penyusunan DPL Rumah Sakit Umum Tabanan, 2009
21. Penyusunan DPLH Pencelupan di Kabupaten Tabanan, 2011
22. Penyusunan UKL/UPL Lab & Klinik Nikki Puri Medika Gatsu, 2005
23. Penyusunan UKL/UPL Hotel Nirmala, Jimbaran, 2006
24. Penyusunan UKL/UPL MFO-Nisasi PLTD Pesanggaran, 2007
25. Penyusunan UKL/UPL Pengolahan Daun Lidah Buaya. PT. Oloevera, Gianyar, 2007
26. Penyusunan UKL/UPL Astana Kunti, Jl. Kunti, 2011
27. Penyusunan UKL/UPL Hotel Santika, Jl. Siligita, Kuta Selatan, 2011
28. Penyusunan UKL/UPL Hotel Amaris, Nusa Dua, 2011
29. Penyusunan UKL/UPL TPA Temesi, Gianyar, 2011
30. Penyusunan Dokumen AMDAL PLTG/U Gilimanuk, 2003
31. Penyusunan Dokumen AMDAL Hotel Haris Kuta, 2004
32. Penyusunan Dokumen AMDAL Pusat Pameran dan Perdagangan Dewata Indah
Denpasar, 2005
33. Penyusunan Dokumen AMDAL Perluasan Dermaga Pelabuhan Padang Bai, 2005
34. Penyusunan Dokumen Studi Pre AMDAL Modernisasi Bahan Bakar dengan DME
PLTD/G/U Pesanggaran, 2006
35. Penyusunan Dokumen AMDAL Rencana Pembangunan Pelabuhan Penyebrangan Amed,
Karangasem, 2008
36. Penyusunan Dokumen AMDAL Rencana Pembangunan Mall Carrefur Denpasar, 2008
37. Penyusunan Dokumen AMDAL Rencana Peremajaan Hotel Sahid Kuta, 2009
38. Penyusunan Dokumen AMDAL Rencana Pembangunan Sport Centre Kuta, 2009
39. Penyusunan Dokumen AMDAL Rencana Pembangunan Hotel Alila Villa Soori, Klating
Tabanan, 2009
40. Penyusunan Dokumen AMDAL Rencana Pembangunan Hotel Intercontinental Bali
Sanur Beach Resort, 2009
41. Penyusunan Dokumen AMDAL Rencana Pembangunan Hotel Ocean Height Resort &
SPA di Desa Kutuh, Kuta Selatan, 2009
42. Penyusunan Dokumen AMDAL Rencana Pembangunan Hotel Maya Sanur, 2010
43. Penyusunan Dokumen AMDAL Rencana Pembangunan Kawasan PUSPEM Lumintang
Kota Denpasar, 2011
44. Penilaian Dokumen KA-Anal, ANDAL, RKL & RPL Rencana Pembangunan Pertokoan
dan Kantor Pos di Jl. Teuku Umar Denpasar, 2007
45. Penilaian Dokumen KA-Anal, ANDAL, RKL & RPL Rencana Pembangunan Proyek
pengaman Pantai Kuta, 2008
46. Penilaian Dokumen KA-Anal, ANDAL, RKL & RPL Rencana Pembangunan Proyek
Pengaman dan Restorasi Pantai Kuta, 2008
47. Penilaian Dokumen KA-Anal, ANDAL, RKL & RPL Rencana Pembangunan Proyek
Pertokoan Hardys, Gatsu Denpasar, 2009
48. Anggota Tim Penaatan Lingkungan Untuk Kegiatan Hotel di Provinsi Bali, 2011-2012
49. Studi Amdal Pembangunan Hotel Restoran dan SPA Visesa Resort dan Villas Ubud Bali
(2013)
50. Studi Amdal Rencana Pembangunan Penataan Kawasan Strategis Sanur, Desa Sanur
Kauh, Kelurahan Sanur dan Desa Sanur Kaja, Denpasar Selatan, Kota Denpasar (2013)
51. Penyusunan Dokumen Analisis Mengenai Dampak Lingkungan hidup (AMDAL)
Pembangunan Hotel Royal Ubud (2015)
52. Penyusunan Dokumen Addendum Analisis Mengenai Dampak Lingkungan hidup
(AMDAL) PLTD/PLTDG/PLTG/PLTGU Pesanggaran (2015)
53. Penyusunan Dokumen Analisis Mengenai Dampak Lingkungan hidup (AMDAL)
Pembangunan Kampus II Balai Pendidikan dan Pelatihan Transportasi Darat (BPPTD)
Kabupaten Tabanan (2015)
54. Penyusunan Pekerjaan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya
Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) Pembangunan Terminal LNG dan Jalur Pipa Gas
Regasifikasi LNG (2015
55. Penyusunan Dokumen Evaluasi Lingkungan Hidup (DELH) Bank Indonesia Kantor
Perwakilan Provinsi Bali (2015)
56. Penyusunan Dokumen Evaluasi Lingkungan Hidup (DELH) Balai Pendidikan dan
Pelatihan Transportasi Darat (BPPTD) Kabupaten Gianyar (2015)
57. Penyusunan Dokumen AMDAL Transit Terminal BBM dan BBG Manggis Desa Ulakan,
Kecamatan Manggis, Kabupeten Karangasem oleh PT. Pertamina (PERSERO) Tahun
2016
58. Penyusunan Pekerjaan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya
Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) SUTT 150 kV Tanah Lot Incomer dan GIS 150
kV Tanah Lot 2016
59. Penyusunan Addendum Amdal Pembangunan Jalan Tol Nusa Dua – Ngurah Rai – Benoa
2016
60. Penyusunan Dokumen Analisis Mengenai Dampak Lingkungan hidup (AMDAL)
Rencana Pembangunan PLTU Celukan Bawang, di Desa Celukan Bawang, Kecamatan
Gerokgak. Kabupaten Buleleng Tahun 20017
61. Penyusunan Pekerjaan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya
Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) Pembangunan Pasar Badung Tahun 2017
62. Penyusunan Pekerjaan Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) Pasar
Lokitasari Tahun 2017
63. Penyusunan Dokumen Evaluasi Lingkungan Hidup (DELH) Kegiatan Jaringan Listrik
Tegangan Menengah 20 kV di Kawasan Taman Nasional Bali Barat (TNBB)
64. Penyusunan Dokumen Amdal Pusat Perbelanjaan Living World tahun 2019
65. Penyusunan Dokumen Addendum Amdal The Nusa Dua Tahun 2019
66. Penyusunan Dokumen Amdal Rencana Pembangunan Taman Pentas Pertunjukan Satwa
Tahun 2019
67. Penyusunan Dokumen Amdal Pembangunan Pelabuhan Sanur Tahun 2019
68. Penyusunan Dokumen Amdal Pusat Kebudayaan Bali Terpadu Tahun 2020
69. Penyusunan Dokumen Amdal Pelindungan Kawasan Suci Besakih Tahun 2020
70. Penyusunan Dokumen Amdal Pembangunan Pasar Umum Gianyar Tahun 2020
71. Penyusunan Dokumen Amdal Pembangunan RSUD Kabupaten Klungkung Tahun 2020

Denpasar, Januari 2022

Dr. Drs. I Made Sara Wijana, MSi

 CU RRI CULU M VI TAE

PERSONAL DATA
Name : Komang Dessica Indriyanti
Date of Birth : 05 Desember 1997
Gender : Female
Religion : Hindu
Nationality : Indonesia
Address : Jalan Raganata No. 11 A, Denpasar
Domisili : Denpasar, Bali
Telephone : 0895413219817
Email : indriyanti.sika@yahoo.co.id

EDUCATION

 2015 - 2019 FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UNIVERSITAS

UDAYANA, MAJORING IN ACCOUNTING
 2019-2021 MANAJAMEN ASET PENILAI PROPERTI MEP FEB UGM

SKILLS

 Ability to work in group, good analysing, problem sloving, pasionate, and commited.
 Computer Literate : MS-Word, Excel, PowerPoint, Auto Cad, and Internet.
 Languages : Bahasa Indonesia (active and passive)
English (active and passive)

EXPERIENCES

 KJPP Tjandra Kasih, Bali (2020- 2021)

 Magang KJPP MBPRU Cabang Yogyakarta (2021)
 KJPP Rengganis, Hamid, dan Rekan, Jakarta (Nov 2021 - Present)

SERTIFICATION

 Pendidikan Dasar Standar Penilaian (PDS) MAPPI 2021

MAPPI No. 21-P-11141, Register Penilai / Registered Valuer No. RMK-2021.04117

PROJECT PORTOFOLIO

 Penilaian Tujuan Investasi, Tanah kosong – Perseorangan (2020)

 Penilaian Tujuan Penjaminan, Rumah tinggal – PT Bank BPR L***** (2021)
 Penilaian Tujuan Pencatatan Laporan Keuangan, Mall – PT B**(2021)
 Penilaian Tujuan Pencatatan Laporan Keuangan, Gudantg – PT E**(2021)
 Penilaian Tujuan Jual Beli, Apartemen – PT A*** G**** (2022)
 CURRICULUM VITAE

A. Detail Personal

Nama
PUTU SUINDRA ADITYA PRADIPTA, SE

Kewarganegaraan Tempat Lahir Tanggal Lahir

Indonesia Denpasar 24 Januari 1997

Alamat Tempat Tinggal

Jalan Kampus Ngura Rai Gang Lely No.1 Penatih, Kecamatan Denpasar Timur, Kota Denpasar,
Provinsi Bali

Latar Belakang
Manajemen

Nomor Telepon
082236087085

e-Mail
sadityapradipta@yahoo.com

B. Latar Belakang Pendidikan

Sekolah Dasar SD Saraswati 6 Denpasar Tahun 2003-2009

Sekolah Mengenah Pertama SMP Negeri 8 Denpasar Tahun 2009-2012

Sekolah Menengah Atas SMA Negeri 8 Denpasar Tahun 2012-2015

Perguruan Tinggi Jurusan Manajemen Fakultas Ekonomi Tahun 2015-2019

dan Bisnis, Universitas Udayana

C. Pengalaman-Pengalaman

1. Sebagai steering commite pada Management Enterpreneur Camp 2017

2. Sebagai committee pada Equilibirum Science Fair 2016
3. Sebagai committee pada Equilibrium Sport League 2016
 4. Sebagai committee pada Bazar Himpunan Manajemen Fakultas Ekonomi dan Bisnis
Universitas Udayana 2016
5. Sebagai Anggota Himpunan Mahasiswa Magister Ekonomika Pembangunan Fakultas
Ekonomika dan Bisnis Universitas Gadjah Mada periode 2020-2021

D. Pengalaman Kerja

1. Surveyor pada Kantor Jasa Penilai Publik Tjandra Kasih (2020-2021)

Berikut adalah daftar perusahaan dimana saya bergabung sebagai surveyor

Tahun
Nama Perusahaan Lokasi Jenis Properti
Laporan
PT. BPR Aruna Nirmala 2021 Denpasar, Bali Rumah Tinggal
Duta
PT. BPD KCP Bangli 2021 Bangli, Bali Tanah Perkebunan
PT. BPD KCP Bangli 2021 Bangli, Bali Rumah dan Tanah
Perkebunan
PT. BPD KCP Marga 2021 Tabanan, Bali Tanah Kosong
Koperasi Sedana Artha 2021 Denpasar, Bali Tanah Kosong
PT. BPR Sukawati 2021 Gianyar, Bali Tanah dan Bangunan
Pancakanti
PT. BPD KCP Ngurah Rai 2021 Badung, Bali Rumah Tinggal
Dinas Perhubungan Kota 2021 Denpasar, Bali Tower MCP
Denpasar
The Khayangan Villa 2021 Gianyar, Bali Villa
PT. BPR Legian 2021 Denpasar,Bali Rumah Tinggal
PT. BPR Legian 2021 Denpasar,Bali Rumah Tinggal,
Restaurant dan Galeri
PT. BPR Legian 2021 Denpasar,Bali Rumah Tinggal dan
Kantor
PT. BPR Padma Denpasar 2021 Denpasar, Bali Kos-kosan
PT. BPR Padma Denpasar 2021 Denpasar, Bali Tanah Kosong
PT. BPR Legian 2021 Denpasar, Bali Rumah Tinggal
PT. BPR Legian 2021 Denpasar, Bali Rumah Tinggal
BRI Tbk Kantor Cabang 2021 Denpasar, Bali Tanah dan Bangunan
Denpasar-Gajah Mada
BRI Tbk Kantor Cabang 2021 Denpasar, Bali Rumah Tinggal
Denpasar-Gajah Mada
PT. BPR Legian 2021 Denpasar, Bali Rumah Tinggal
PT. BPR Legian 2021 Denpasar, Bali Rumah Tinggal
PT. BPR Legian 2021 Denpasar, Bali Tanah dan Bangunan
PT. BPR Legian 2021 Denpasar, Bali Rumah Tinggal
PT. BPR Legian 2021 Denpasar, Bali Rumah Tinggal
KSP Dharma Siaga 2021 Denpasar, Bali Rumah Tinggal
KSP Dharma Siaga 2021 Denpasar, Bali Rumah Tinggal
 KSP Dharma Siaga 2021 Denpasar, Bali Tanah Kosong
KSP Dharma Siaga 2021 Denpasar, Bali Rumah Tinggal
PT. BPR Legian 2021 Denpasar, Bali Rumah Tinggal
PT. BPR Legian 2021 Denpasar, Bali Rumah Tinggal

E. Skill
▪ Ms Excel
▪ Ms Word
▪ Ms Power Point
▪ Auto Cad
Lampiran
1. Ijasah Sarjana Ekonomi (S1)
2. Transkrip Nilai
3. Sertifikat Himpunan Mahasiswa Magister Ekonomika dan Bisnis Universitas Gadjah
Mada