Lampiran I

Nomor : 094/02/Dinkes/I/2023
Hal : Pembuatan Pakta Integritas Pejabat Struktural/Fungsional/Pelaksana yang
memakai Fasilitas barang milik daerah Kabupaten Seruyan Tahun 2023

PAKTA INTEGRITAS
PEJABAT STRUKTURAL/FUNGSIONAL/PELAKSANA YANG
MEMAKAI FASILITAS BARANG MILIK DAERAH KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sapto Legowo,SKM
NIP : 19740803 199303 1 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Terawan

Selaku pemakai barang, menyatakan sebagai berikut :

1. Memanfaatkan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, sebagaimana tertuang
dalam Surat penunjukan barang milik daerah dan pernyataan pengguna barang milik daerah;
2. Memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, dalam kondisi baik dan
berfungsi sesuai peruntukannya, guna mendukung pelaksanaan tugas kedinasan;
3. Mengamankan barang milik daerah yang berada dalam penugasan saya, dan bertanggungjawab
manakala terjadi kehilangan atas barang milik daerah dimaksud, serta bersedia menanggung resikonya
dan menerima sanki sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Mengembalikan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, setelah berakhirnya masa
jabatan kepada pengguna barang;
5. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya;

Kuala Pembuang, 16 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Pembuat Pernyataan,
Selaku Pengguna Barang Selaku Pemakai Barang

Materai 10.000

dr. BAHRUN ABBAS,.M.P.H ( Sapto Legowo,SKM )

NIP.19670909 199509 1 001 NIP. 19740803 199303 1 002
Lampiran I
Nomor : 094/02/Dinkes/I/2023
Hal : Pembuatan Pakta Integritas Pejabat Struktural/Fungsional/Pelaksana yang
memakai Fasilitas barang milik daerah Kabupaten Seruyan Tahun 2023

PAKTA INTEGRITAS
PEJABAT STRUKTURAL/FUNGSIONAL/PELAKSANA YANG
MEMAKAI FASILITAS BARANG MILIK DAERAH KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sapto Legowo,SKM
NIP : 19740803 199303 1 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Terawan

Selaku pemakai barang, menyatakan sebagai berikut :

1. Memanfaatkan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, sebagaimana tertuang
dalam Surat penunjukan barang milik daerah dan pernyataan pengguna barang milik daerah;
2. Memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, dalam kondisi baik dan
berfungsi sesuai peruntukannya, guna mendukung pelaksanaan tugas kedinasan;
3. Mengamankan barang milik daerah yang berada dalam penugasan saya, dan bertanggungjawab
manakala terjadi kehilangan atas barang milik daerah dimaksud, serta bersedia menanggung resikonya
dan menerima sanki sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Mengembalikan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, setelah berakhirnya masa
jabatan kepada pengguna barang;
5. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya;

Kuala Pembuang, 16 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Pembuat Pernyataan,
Selaku Pengguna Barang Selaku Pemakai Barang

Materai 10.000

dr. BAHRUN ABBAS,.M.P.H ( Sapto Legowo, SKM )

NIP.19670909 199509 1 001 NIP. 19740803 199303 1 002
Lampiran I
Nomor : 094/02/Dinkes/I/2023
Hal : Pembuatan Pakta Integritas Pejabat Struktural/Fungsional/Pelaksana yang
memakai Fasilitas barang milik daerah Kabupaten Seruyan Tahun 2023

PAKTA INTEGRITAS
PEJABAT STRUKTURAL/FUNGSIONAL/PELAKSANA YANG
MEMAKAI FASILITAS BARANG MILIK DAERAH KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Akhmad Lazuardi Januar,A.Md.AK
NIP :-
Jabatan : Pranata Laboratorium Honorer

Selaku pemakai barang, menyatakan sebagai berikut :

1. Memanfaatkan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, sebagaimana tertuang
dalam Surat penunjukan barang milik daerah dan pernyataan pengguna barang milik daerah;
2. Memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, dalam kondisi baik dan
berfungsi sesuai peruntukannya, guna mendukung pelaksanaan tugas kedinasan;
3. Mengamankan barang milik daerah yang berada dalam penugasan saya, dan bertanggungjawab
manakala terjadi kehilangan atas barang milik daerah dimaksud, serta bersedia menanggung resikonya
dan menerima sanki sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Mengembalikan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, setelah berakhirnya masa
jabatan kepada pengguna barang;
5. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya;

Kuala Pembuang, 16 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Pembuat Pernyataan,
Selaku Pengguna Barang Selaku Pemakai Barang

Materai 10.000

dr. BAHRUN ABBAS,.M.P.H ( Akhmad Lazuardi Januar,A.Md.AK )

NIP.19670909 199509 1 001 NUH. 136
Lampiran I
Nomor : 094/02/Dinkes/I/2023
Hal : Pembuatan Pakta Integritas Pejabat Struktural/Fungsional/Pelaksana yang
memakai Fasilitas barang milik daerah Kabupaten Seruyan Tahun 2023

PAKTA INTEGRITAS
PEJABAT STRUKTURAL/FUNGSIONAL/PELAKSANA YANG
MEMAKAI FASILITAS BARANG MILIK DAERAH KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Savetrie,A.Md.Kep
NIP : 19890903 201503 2 004
Jabatan : Perawat Mahir

Selaku pemakai barang, menyatakan sebagai berikut :

1. Memanfaatkan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, sebagaimana tertuang
dalam Surat penunjukan barang milik daerah dan pernyataan pengguna barang milik daerah;
2. Memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, dalam kondisi baik dan
berfungsi sesuai peruntukannya, guna mendukung pelaksanaan tugas kedinasan;
3. Mengamankan barang milik daerah yang berada dalam penugasan saya, dan bertanggungjawab
manakala terjadi kehilangan atas barang milik daerah dimaksud, serta bersedia menanggung resikonya
dan menerima sanki sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Mengembalikan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, setelah berakhirnya masa
jabatan kepada pengguna barang;
5. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya;

Kuala Pembuang, 16 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Pembuat Pernyataan,
Selaku Pengguna Barang Selaku Pemakai Barang

Materai 10.000

dr. BAHRUN ABBAS,.M.P.H ( Nur Savitrie,A.Md.Kep )

NIP.19670909 199509 1 001 NIP. 19890903 201503 2 004
Lampiran I
Nomor : 094/02/Dinkes/I/2023
Hal : Pembuatan Pakta Integritas Pejabat Struktural/Fungsional/Pelaksana yang
memakai Fasilitas barang milik daerah Kabupaten Seruyan Tahun 2023

PAKTA INTEGRITAS
PEJABAT STRUKTURAL/FUNGSIONAL/PELAKSANA YANG
MEMAKAI FASILITAS BARANG MILIK DAERAH KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mey Hertaty,A.Md.Keb
NIP : 19930516 202012 2 018
Jabatan : Bidan Terampil

Selaku pemakai barang, menyatakan sebagai berikut :

1. Memanfaatkan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, sebagaimana tertuang
dalam Surat penunjukan barang milik daerah dan pernyataan pengguna barang milik daerah;
2. Memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, dalam kondisi baik dan
berfungsi sesuai peruntukannya, guna mendukung pelaksanaan tugas kedinasan;
3. Mengamankan barang milik daerah yang berada dalam penugasan saya, dan bertanggungjawab
manakala terjadi kehilangan atas barang milik daerah dimaksud, serta bersedia menanggung resikonya
dan menerima sanki sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Mengembalikan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, setelah berakhirnya masa
jabatan kepada pengguna barang;
5. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya;

Kuala Pembuang, 16 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Pembuat Pernyataan,
Selaku Pengguna Barang Selaku Pemakai Barang

Materai 10.000

dr. BAHRUN ABBAS,.M.P.H ( Mey Hartaty,A.Md.Kep )

NIP.19670909 199509 1 001 NIP. 19930516 202012 2 018
Lampiran I
Nomor : 094/02/Dinkes/I/2023
Hal : Pembuatan Pakta Integritas Pejabat Struktural/Fungsional/Pelaksana yang
memakai Fasilitas barang milik daerah Kabupaten Seruyan Tahun 2023

PAKTA INTEGRITAS
PEJABAT STRUKTURAL/FUNGSIONAL/PELAKSANA YANG
MEMAKAI FASILITAS BARANG MILIK DAERAH KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erna Suhartati,A.Md.Kep
NIP : 19801030 201101 2 014
Jabatan : Perawat Terampil

Selaku pemakai barang, menyatakan sebagai berikut :

1. Memanfaatkan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, sebagaimana tertuang
dalam Surat penunjukan barang milik daerah dan pernyataan pengguna barang milik daerah;
2. Memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, dalam kondisi baik dan
berfungsi sesuai peruntukannya, guna mendukung pelaksanaan tugas kedinasan;
3. Mengamankan barang milik daerah yang berada dalam penugasan saya, dan bertanggungjawab
manakala terjadi kehilangan atas barang milik daerah dimaksud, serta bersedia menanggung resikonya
dan menerima sanki sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Mengembalikan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, setelah berakhirnya masa
jabatan kepada pengguna barang;
5. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya;

Kuala Pembuang, 16 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Pembuat Pernyataan,
Selaku Pengguna Barang Selaku Pemakai Barang

Materai 10.000

dr. BAHRUN ABBAS,.M.P.H ( Erna Suhartati,A.Md.Kep )

NIP.19670909 199509 1 001 NIP. 19801030 201101 2 014
Lampiran I
Nomor : 094/02/Dinkes/I/2023
Hal : Pembuatan Pakta Integritas Pejabat Struktural/Fungsional/Pelaksana yang
memakai Fasilitas barang milik daerah Kabupaten Seruyan Tahun 2023

PAKTA INTEGRITAS
PEJABAT STRUKTURAL/FUNGSIONAL/PELAKSANA YANG
MEMAKAI FASILITAS BARANG MILIK DAERAH KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Iba Fawzi,AMG
NIP : 19870224 201001 1 001
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutn

Selaku pemakai barang, menyatakan sebagai berikut :

1. Memanfaatkan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, sebagaimana tertuang
dalam Surat penunjukan barang milik daerah dan pernyataan pengguna barang milik daerah;
2. Memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, dalam kondisi baik dan
berfungsi sesuai peruntukannya, guna mendukung pelaksanaan tugas kedinasan;
3. Mengamankan barang milik daerah yang berada dalam penugasan saya, dan bertanggungjawab
manakala terjadi kehilangan atas barang milik daerah dimaksud, serta bersedia menanggung resikonya
dan menerima sanki sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Mengembalikan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, setelah berakhirnya masa
jabatan kepada pengguna barang;
5. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya;

Kuala Pembuang, 16 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Pembuat Pernyataan,
Selaku Pengguna Barang Selaku Pemakai Barang

Materai 10.000

dr. BAHRUN ABBAS,.M.P.H ( Iba Fawzi,AMG )

NIP.19670909 199509 1 001 NIP. 19870224 201001 1 001
Lampiran I
Nomor : 094/02/Dinkes/I/2023
Hal : Pembuatan Pakta Integritas Pejabat Struktural/Fungsional/Pelaksana yang
memakai Fasilitas barang milik daerah Kabupaten Seruyan Tahun 2023

PAKTA INTEGRITAS
PEJABAT STRUKTURAL/FUNGSIONAL/PELAKSANA YANG
MEMAKAI FASILITAS BARANG MILIK DAERAH KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Rumondang Siagian
NIP : 19790920 200802 2 001
Jabatan : Dokter Ahli Madya

Selaku pemakai barang, menyatakan sebagai berikut :

1. Memanfaatkan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, sebagaimana tertuang
dalam Surat penunjukan barang milik daerah dan pernyataan pengguna barang milik daerah;
2. Memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, dalam kondisi baik dan
berfungsi sesuai peruntukannya, guna mendukung pelaksanaan tugas kedinasan;
3. Mengamankan barang milik daerah yang berada dalam penugasan saya, dan bertanggungjawab
manakala terjadi kehilangan atas barang milik daerah dimaksud, serta bersedia menanggung resikonya
dan menerima sanki sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Mengembalikan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, setelah berakhirnya masa
jabatan kepada pengguna barang;
5. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya;

Kuala Pembuang, 16 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Pembuat Pernyataan,
Selaku Pengguna Barang Selaku Pemakai Barang

Materai 10.000

dr. BAHRUN ABBAS,.M.P.H ( dr. Rumondang Siagian )

NIP.19670909 199509 1 001 NIP. 19790920 200802 2 001
Lampiran I
Nomor : 094/02/Dinkes/I/2023
Hal : Pembuatan Pakta Integritas Pejabat Struktural/Fungsional/Pelaksana yang
memakai Fasilitas barang milik daerah Kabupaten Seruyan Tahun 2023

PAKTA INTEGRITAS
PEJABAT STRUKTURAL/FUNGSIONAL/PELAKSANA YANG
MEMAKAI FASILITAS BARANG MILIK DAERAH KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sapto Legowo,SKM
NIP : 19740803 199303 1 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Terawan
Selaku pemakai barang, menyatakan sebagai berikut :
1. Memanfaatkan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, sebagaimana tertuang
dalam Surat penunjukan barang milik daerah dan pernyataan pengguna barang milik daerah;
2. Memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, dalam kondisi baik dan
berfungsi sesuai peruntukannya, guna mendukung pelaksanaan tugas kedinasan;
3. Mengamankan barang milik daerah yang berada dalam penugasan saya, dan bertanggungjawab
manakala terjadi kehilangan atas barang milik daerah dimaksud, serta bersedia menanggung resikonya
dan menerima sanki sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Mengembalikan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, setelah berakhirnya masa
jabatan kepada pengguna barang;
5. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya;

Kuala Pembuang, 16 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Pembuat Pernyataan,
Selaku Pengguna Barang Selaku Pemakai Barang

Materai 10.000

dr. BAHRUN ABBAS,.M.P.H ( Sapto Legowo, SKM )

NIP.19670909 199509 1 001 NIP. 19740803 199303 1 002
Lampiran I
Nomor : 094/02/Dinkes/I/2023
Hal : Pembuatan Pakta Integritas Pejabat Struktural/Fungsional/Pelaksana yang
memakai Fasilitas barang milik daerah Kabupaten Seruyan Tahun 2023

PAKTA INTEGRITAS
PEJABAT STRUKTURAL/FUNGSIONAL/PELAKSANA YANG
MEMAKAI FASILITAS BARANG MILIK DAERAH KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sapto Legowo,SKM
NIP : 19740803 199303 1 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Terawan

Selaku pemakai barang, menyatakan sebagai berikut :

1. Memanfaatkan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, sebagaimana tertuang
dalam Surat penunjukan barang milik daerah dan pernyataan pengguna barang milik daerah;
2. Memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, dalam kondisi baik dan
berfungsi sesuai peruntukannya, guna mendukung pelaksanaan tugas kedinasan;
3. Mengamankan barang milik daerah yang berada dalam penugasan saya, dan bertanggungjawab
manakala terjadi kehilangan atas barang milik daerah dimaksud, serta bersedia menanggung resikonya
dan menerima sanki sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Mengembalikan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, setelah berakhirnya masa
jabatan kepada pengguna barang;
5. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya;

Kuala Pembuang, 16 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Pembuat Pernyataan,
Selaku Pengguna Barang Selaku Pemakai Barang

Materai 10.000

dr. BAHRUN ABBAS,.M.P.H ( Sapto Legowo,SKM )

NIP.19670909 199509 1 001 NIP. 19740803 199303 1 002
Lampiran I
Nomor : 094/02/Dinkes/I/2023
Hal : Pembuatan Pakta Integritas Pejabat Struktural/Fungsional/Pelaksana yang
memakai Fasilitas barang milik daerah Kabupaten Seruyan Tahun 2023

PAKTA INTEGRITAS
PEJABAT STRUKTURAL/FUNGSIONAL/PELAKSANA YANG
MEMAKAI FASILITAS BARANG MILIK DAERAH KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eka Hanarita,A.Md.Keb
NIP : 19771024 201001 2 004
Jabatan : Bidan Terampil

Selaku pemakai barang, menyatakan sebagai berikut :

1. Memanfaatkan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, sebagaimana tertuang
dalam Surat penunjukan barang milik daerah dan pernyataan pengguna barang milik daerah;
2. Memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, dalam kondisi baik dan
berfungsi sesuai peruntukannya, guna mendukung pelaksanaan tugas kedinasan;
3. Mengamankan barang milik daerah yang berada dalam penugasan saya, dan bertanggungjawab
manakala terjadi kehilangan atas barang milik daerah dimaksud, serta bersedia menanggung resikonya
dan menerima sanki sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Mengembalikan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, setelah berakhirnya masa
jabatan kepada pengguna barang;
5. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya;

Kuala Pembuang, 16 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Pembuat Pernyataan,
Selaku Pengguna Barang Selaku Pemakai Barang

Materai 10.000

dr. BAHRUN ABBAS,.M.P.H ( Eka Hanarita,A.Md.Keb )

NIP.19670909 199509 1 001 NIP. 19771024 201001 2 004
Lampiran I
Nomor : 094/02/Dinkes/I/2023
Hal : Pembuatan Pakta Integritas Pejabat Struktural/Fungsional/Pelaksana yang
memakai Fasilitas barang milik daerah Kabupaten Seruyan Tahun 2023

PAKTA INTEGRITAS
PEJABAT STRUKTURAL/FUNGSIONAL/PELAKSANA YANG
MEMAKAI FASILITAS BARANG MILIK DAERAH KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riduwan,SKM
NIP : 19740711 199403 1 004
Jabatan : Pengadministrasian Umum

Selaku pemakai barang, menyatakan sebagai berikut :

1. Memanfaatkan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, sebagaimana tertuang
dalam Surat penunjukan barang milik daerah dan pernyataan pengguna barang milik daerah;
2. Memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, dalam kondisi baik dan
berfungsi sesuai peruntukannya, guna mendukung pelaksanaan tugas kedinasan;
3. Mengamankan barang milik daerah yang berada dalam penugasan saya, dan bertanggungjawab
manakala terjadi kehilangan atas barang milik daerah dimaksud, serta bersedia menanggung resikonya
dan menerima sanki sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Mengembalikan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, setelah berakhirnya masa
jabatan kepada pengguna barang;
5. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya;

Kuala Pembuang, 16 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Pembuat Pernyataan,
Selaku Pengguna Barang Selaku Pemakai Barang

Materai 10.000

dr. BAHRUN ABBAS,.M.P.H ( Riduan,SKM )

NIP.19670909 199509 1 001 NIP.19740711 199403 1 004
Lampiran I
Nomor : 094/02/Dinkes/I/2023
Hal : Pembuatan Pakta Integritas Pejabat Struktural/Fungsional/Pelaksana yang
memakai Fasilitas barang milik daerah Kabupaten Seruyan Tahun 2023

PAKTA INTEGRITAS
PEJABAT STRUKTURAL/FUNGSIONAL/PELAKSANA YANG
MEMAKAI FASILITAS BARANG MILIK DAERAH KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nippie,A.Md.Kep
NIP :-
Jabatan : Perawat Terampil

Selaku pemakai barang, menyatakan sebagai berikut :

1. Memanfaatkan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, sebagaimana tertuang
dalam Surat penunjukan barang milik daerah dan pernyataan pengguna barang milik daerah;
2. Memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, dalam kondisi baik dan
berfungsi sesuai peruntukannya, guna mendukung pelaksanaan tugas kedinasan;
3. Mengamankan barang milik daerah yang berada dalam penugasan saya, dan bertanggungjawab
manakala terjadi kehilangan atas barang milik daerah dimaksud, serta bersedia menanggung resikonya
dan menerima sanki sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Mengembalikan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, setelah berakhirnya masa
jabatan kepada pengguna barang;
5. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya;

Kuala Pembuang, 16 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Pembuat Pernyataan,
Selaku Pengguna Barang Selaku Pemakai Barang

Materai 10.000

dr. BAHRUN ABBAS,.M.P.H ( Nippie,A.Md.Kep )

NIP.19670909 199509 1 001 NUH. 138
Lampiran I
Nomor : 094/02/Dinkes/I/2023
Hal : Pembuatan Pakta Integritas Pejabat Struktural/Fungsional/Pelaksana yang
memakai Fasilitas barang milik daerah Kabupaten Seruyan Tahun 2023

PAKTA INTEGRITAS
PEJABAT STRUKTURAL/FUNGSIONAL/PELAKSANA YANG
MEMAKAI FASILITAS BARANG MILIK DAERAH KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Iriyawati,A.Md.keb
NIP : 19851126 201001 2 007
Jabatan : Bidan Mahir

Selaku pemakai barang, menyatakan sebagai berikut :

1. Memanfaatkan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, sebagaimana tertuang
dalam Surat penunjukan barang milik daerah dan pernyataan pengguna barang milik daerah;
2. Memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, dalam kondisi baik dan
berfungsi sesuai peruntukannya, guna mendukung pelaksanaan tugas kedinasan;
3. Mengamankan barang milik daerah yang berada dalam penugasan saya, dan bertanggungjawab
manakala terjadi kehilangan atas barang milik daerah dimaksud, serta bersedia menanggung resikonya
dan menerima sanki sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Mengembalikan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, setelah berakhirnya masa
jabatan kepada pengguna barang;
5. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya;

Kuala Pembuang, 16 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Pembuat Pernyataan,
Selaku Pengguna Barang Selaku Pemakai Barang

Materai 10.000

dr. BAHRUN ABBAS,.M.P.H ( Iriyawati,A.Md.Keb )

NIP.19670909 199509 1 001 NIP. 19851126 201001 2 007
Lampiran I
Nomor : 094/02/Dinkes/I/2023
Hal : Pembuatan Pakta Integritas Pejabat Struktural/Fungsional/Pelaksana yang
memakai Fasilitas barang milik daerah Kabupaten Seruyan Tahun 2023

PAKTA INTEGRITAS
PEJABAT STRUKTURAL/FUNGSIONAL/PELAKSANA YANG
MEMAKAI FASILITAS BARANG MILIK DAERAH KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suhartati,S.Tr.Keb
NIP : 19730306 200604 2 021
Jabatan : Bidan AhliPertama

Selaku pemakai barang, menyatakan sebagai berikut :

1. Memanfaatkan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, sebagaimana tertuang
dalam Surat penunjukan barang milik daerah dan pernyataan pengguna barang milik daerah;
2. Memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, dalam kondisi baik dan
berfungsi sesuai peruntukannya, guna mendukung pelaksanaan tugas kedinasan;
3. Mengamankan barang milik daerah yang berada dalam penugasan saya, dan bertanggungjawab
manakala terjadi kehilangan atas barang milik daerah dimaksud, serta bersedia menanggung resikonya
dan menerima sanki sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Mengembalikan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, setelah berakhirnya masa
jabatan kepada pengguna barang;
5. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya;

Kuala Pembuang, 16 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Pembuat Pernyataan,
Selaku Pengguna Barang Selaku Pemakai Barang

Materai 10.000

dr. BAHRUN ABBAS,.M.P.H ( Suhartati,S.Tr.Keb )

NIP.19670909 199509 1 001 NIP.19730306 200604 2 021
Lampiran I
Nomor : 094/02/Dinkes/I/2023
Hal : Pembuatan Pakta Integritas Pejabat Struktural/Fungsional/Pelaksana yang
memakai Fasilitas barang milik daerah Kabupaten Seruyan Tahun 2023

PAKTA INTEGRITAS
PEJABAT STRUKTURAL/FUNGSIONAL/PELAKSANA YANG
MEMAKAI FASILITAS BARANG MILIK DAERAH KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hartati,S.Tr.Keb
NIP : 19760703 200604 2 019
Jabatan : Bidan Ahli Pertama

Selaku pemakai barang, menyatakan sebagai berikut :

1. Memanfaatkan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, sebagaimana tertuang
dalam Surat penunjukan barang milik daerah dan pernyataan pengguna barang milik daerah;
2. Memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, dalam kondisi baik dan
berfungsi sesuai peruntukannya, guna mendukung pelaksanaan tugas kedinasan;
3. Mengamankan barang milik daerah yang berada dalam penugasan saya, dan bertanggungjawab
manakala terjadi kehilangan atas barang milik daerah dimaksud, serta bersedia menanggung resikonya
dan menerima sanki sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Mengembalikan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, setelah berakhirnya masa
jabatan kepada pengguna barang;
5. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya;

Kuala Pembuang, 16 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Pembuat Pernyataan,
Selaku Pengguna Barang Selaku Pemakai Barang

Materai 10.000

dr. BAHRUN ABBAS,.M.P.H ( Hartati,S.Tr.Keb )

NIP.19670909 199509 1 001 NIP. 19760703 200604 2 019
Lampiran I
Nomor : 094/02/Dinkes/I/2023
Hal : Pembuatan Pakta Integritas Pejabat Struktural/Fungsional/Pelaksana yang
memakai Fasilitas barang milik daerah Kabupaten Seruyan Tahun 2023

PAKTA INTEGRITAS
PEJABAT STRUKTURAL/FUNGSIONAL/PELAKSANA YANG
MEMAKAI FASILITAS BARANG MILIK DAERAH KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Andi Ferdy Saputra
NIP :-
Jabatan : Dokter Umum

Selaku pemakai barang, menyatakan sebagai berikut :

1. Memanfaatkan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, sebagaimana tertuang
dalam Surat penunjukan barang milik daerah dan pernyataan pengguna barang milik daerah;
2. Memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, dalam kondisi baik dan
berfungsi sesuai peruntukannya, guna mendukung pelaksanaan tugas kedinasan;
3. Mengamankan barang milik daerah yang berada dalam penugasan saya, dan bertanggungjawab
manakala terjadi kehilangan atas barang milik daerah dimaksud, serta bersedia menanggung resikonya
dan menerima sanki sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Mengembalikan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, setelah berakhirnya masa
jabatan kepada pengguna barang;
5. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya;

Kuala Pembuang, 02 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Pembuat Pernyataan,
Selaku Pengguna Barang Selaku Pemakai Barang

Materai 10.000

dr. BAHRUN ABBAS,.M.P.H (……………………………………….)

NIP.19670909 199509 1 001 NIP…………………………………….

Lampiran I
Nomor : 094/02/Dinkes/I/2023
Hal : Pembuatan Pakta Integritas Pejabat Struktural/Fungsional/Pelaksana yang
 memakai Fasilitas barang milik daerah Kabupaten Seruyan Tahun 2023

PAKTA INTEGRITAS
PEJABAT STRUKTURAL/FUNGSIONAL/PELAKSANA YANG
MEMAKAI FASILITAS BARANG MILIK DAERAH KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sapto Legowo,SKM
NIP : …………………………………..
Jabatan : ………………………………….

Selaku pemakai barang, menyatakan sebagai berikut :

6. Memanfaatkan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, sebagaimana tertuang
dalam Surat penunjukan barang milik daerah dan pernyataan pengguna barang milik daerah;
7. Memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, dalam kondisi baik dan
berfungsi sesuai peruntukannya, guna mendukung pelaksanaan tugas kedinasan;
8. Mengamankan barang milik daerah yang berada dalam penugasan saya, dan bertanggungjawab
manakala terjadi kehilangan atas barang milik daerah dimaksud, serta bersedia menanggung resikonya
dan menerima sanki sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
9. Mengembalikan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, setelah berakhirnya masa
jabatan kepada pengguna barang;
10. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya;

Kuala Pembuang, 02 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Pembuat Pernyataan,
Selaku Pengguna Barang Selaku Pemakai Barang

Materai 10.000

dr. BAHRUN ABBAS,.M.P.H (……………………………………….)

NIP.19670909 199509 1 001 NIP…………………………………….

Lampiran I
Nomor : 094/02/Dinkes/I/2023
Hal : Pembuatan Pakta Integritas Pejabat Struktural/Fungsional/Pelaksana yang
 memakai Fasilitas barang milik daerah Kabupaten Seruyan Tahun 2023

PAKTA INTEGRITAS
PEJABAT STRUKTURAL/FUNGSIONAL/PELAKSANA YANG
MEMAKAI FASILITAS BARANG MILIK DAERAH KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sapto Legowo,SKM
NIP : …………………………………..
Jabatan : ………………………………….

Selaku pemakai barang, menyatakan sebagai berikut :

11. Memanfaatkan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, sebagaimana tertuang
dalam Surat penunjukan barang milik daerah dan pernyataan pengguna barang milik daerah;
12. Memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, dalam kondisi baik dan
berfungsi sesuai peruntukannya, guna mendukung pelaksanaan tugas kedinasan;
13. Mengamankan barang milik daerah yang berada dalam penugasan saya, dan bertanggungjawab
manakala terjadi kehilangan atas barang milik daerah dimaksud, serta bersedia menanggung resikonya
dan menerima sanki sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
14. Mengembalikan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, setelah berakhirnya masa
jabatan kepada pengguna barang;
15. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya;

Kuala Pembuang, 02 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Pembuat Pernyataan,
Selaku Pengguna Barang Selaku Pemakai Barang

Materai 10.000

dr. BAHRUN ABBAS,.M.P.H (……………………………………….)

NIP.19670909 199509 1 001 NIP…………………………………….

Lampiran I
Nomor : 094/02/Dinkes/I/2023
Hal : Pembuatan Pakta Integritas Pejabat Struktural/Fungsional/Pelaksana yang
memakai Fasilitas barang milik daerah Kabupaten Seruyan Tahun 2023

PAKTA INTEGRITAS
PEJABAT STRUKTURAL/FUNGSIONAL/PELAKSANA YANG
MEMAKAI FASILITAS BARANG MILIK DAERAH KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sapto Legowo,SKM
NIP : …………………………………..
Jabatan : ………………………………….

Selaku pemakai barang, menyatakan sebagai berikut :

16. Memanfaatkan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, sebagaimana tertuang
dalam Surat penunjukan barang milik daerah dan pernyataan pengguna barang milik daerah;
17. Memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, dalam kondisi baik dan
berfungsi sesuai peruntukannya, guna mendukung pelaksanaan tugas kedinasan;
18. Mengamankan barang milik daerah yang berada dalam penugasan saya, dan bertanggungjawab
manakala terjadi kehilangan atas barang milik daerah dimaksud, serta bersedia menanggung resikonya
dan menerima sanki sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
19. Mengembalikan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, setelah berakhirnya masa
jabatan kepada pengguna barang;
20. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya;

Kuala Pembuang, 02 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Pembuat Pernyataan,
Selaku Pengguna Barang Selaku Pemakai Barang

Materai 10.000

dr. BAHRUN ABBAS,.M.P.H (……………………………………….)

NIP.19670909 199509 1 001 NIP…………………………………….

Lampiran I
Nomor : 094/02/Dinkes/I/2023
Hal : Pembuatan Pakta Integritas Pejabat Struktural/Fungsional/Pelaksana yang
memakai Fasilitas barang milik daerah Kabupaten Seruyan Tahun 2023

PAKTA INTEGRITAS
PEJABAT STRUKTURAL/FUNGSIONAL/PELAKSANA YANG
MEMAKAI FASILITAS BARANG MILIK DAERAH KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sapto Legowo,SKM
NIP : …………………………………..
Jabatan : ………………………………….

Selaku pemakai barang, menyatakan sebagai berikut :

21. Memanfaatkan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, sebagaimana tertuang
dalam Surat penunjukan barang milik daerah dan pernyataan pengguna barang milik daerah;
22. Memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, dalam kondisi baik dan
berfungsi sesuai peruntukannya, guna mendukung pelaksanaan tugas kedinasan;
23. Mengamankan barang milik daerah yang berada dalam penugasan saya, dan bertanggungjawab
manakala terjadi kehilangan atas barang milik daerah dimaksud, serta bersedia menanggung resikonya
dan menerima sanki sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
24. Mengembalikan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, setelah berakhirnya masa
jabatan kepada pengguna barang;
25. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya;

Kuala Pembuang, 02 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Pembuat Pernyataan,
Selaku Pengguna Barang Selaku Pemakai Barang

Materai 10.000

dr. BAHRUN ABBAS,.M.P.H (……………………………………….)

NIP.19670909 199509 1 001 NIP…………………………………….

Lampiran I
Nomor : 094/02/Dinkes/I/2023
Hal : Pembuatan Pakta Integritas Pejabat Struktural/Fungsional/Pelaksana yang
 memakai Fasilitas barang milik daerah Kabupaten Seruyan Tahun 2023

PAKTA INTEGRITAS
PEJABAT STRUKTURAL/FUNGSIONAL/PELAKSANA YANG
MEMAKAI FASILITAS BARANG MILIK DAERAH KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sapto Legowo,SKM
NIP : …………………………………..
Jabatan : ………………………………….

Selaku pemakai barang, menyatakan sebagai berikut :

26. Memanfaatkan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, sebagaimana tertuang
dalam Surat penunjukan barang milik daerah dan pernyataan pengguna barang milik daerah;
27. Memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, dalam kondisi baik dan
berfungsi sesuai peruntukannya, guna mendukung pelaksanaan tugas kedinasan;
28. Mengamankan barang milik daerah yang berada dalam penugasan saya, dan bertanggungjawab
manakala terjadi kehilangan atas barang milik daerah dimaksud, serta bersedia menanggung resikonya
dan menerima sanki sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
29. Mengembalikan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, setelah berakhirnya masa
jabatan kepada pengguna barang;
30. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya;

Kuala Pembuang, 02 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Pembuat Pernyataan,
Selaku Pengguna Barang Selaku Pemakai Barang

Materai 10.000

dr. BAHRUN ABBAS,.M.P.H (……………………………………….)

NIP.19670909 199509 1 001 NIP…………………………………….

Lampiran I
Nomor : 094/02/Dinkes/I/2023
Hal : Pembuatan Pakta Integritas Pejabat Struktural/Fungsional/Pelaksana yang
memakai Fasilitas barang milik daerah Kabupaten Seruyan Tahun 2023
 PAKTA INTEGRITAS
PEJABAT STRUKTURAL/FUNGSIONAL/PELAKSANA YANG
MEMAKAI FASILITAS BARANG MILIK DAERAH KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sapto Legowo,SKM
NIP : …………………………………..
Jabatan : ………………………………….

Selaku pemakai barang, menyatakan sebagai berikut :

31. Memanfaatkan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, sebagaimana tertuang
dalam Surat penunjukan barang milik daerah dan pernyataan pengguna barang milik daerah;
32. Memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, dalam kondisi baik dan
berfungsi sesuai peruntukannya, guna mendukung pelaksanaan tugas kedinasan;
33. Mengamankan barang milik daerah yang berada dalam penugasan saya, dan bertanggungjawab
manakala terjadi kehilangan atas barang milik daerah dimaksud, serta bersedia menanggung resikonya
dan menerima sanki sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
34. Mengembalikan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, setelah berakhirnya masa
jabatan kepada pengguna barang;
35. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya;

Kuala Pembuang, 02 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Pembuat Pernyataan,
Selaku Pengguna Barang Selaku Pemakai Barang

Materai 10.000

dr. BAHRUN ABBAS,.M.P.H (……………………………………….)

NIP.19670909 199509 1 001 NIP…………………………………….

Lampiran I
Nomor : 094/02/Dinkes/I/2023
Hal : Pembuatan Pakta Integritas Pejabat Struktural/Fungsional/Pelaksana yang
memakai Fasilitas barang milik daerah Kabupaten Seruyan Tahun 2023
 PAKTA INTEGRITAS
PEJABAT STRUKTURAL/FUNGSIONAL/PELAKSANA YANG
MEMAKAI FASILITAS BARANG MILIK DAERAH KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sapto Legowo,SKM
NIP : …………………………………..
Jabatan : ………………………………….

Selaku pemakai barang, menyatakan sebagai berikut :

36. Memanfaatkan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, sebagaimana tertuang
dalam Surat penunjukan barang milik daerah dan pernyataan pengguna barang milik daerah;
37. Memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, dalam kondisi baik dan
berfungsi sesuai peruntukannya, guna mendukung pelaksanaan tugas kedinasan;
38. Mengamankan barang milik daerah yang berada dalam penugasan saya, dan bertanggungjawab
manakala terjadi kehilangan atas barang milik daerah dimaksud, serta bersedia menanggung resikonya
dan menerima sanki sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
39. Mengembalikan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, setelah berakhirnya masa
jabatan kepada pengguna barang;
40. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya;

Kuala Pembuang, 02 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Pembuat Pernyataan,
Selaku Pengguna Barang Selaku Pemakai Barang

Materai 10.000

dr. BAHRUN ABBAS,.M.P.H (……………………………………….)

NIP.19670909 199509 1 001 NIP…………………………………….

Lampiran I
Nomor : 094/02/Dinkes/I/2023
Hal : Pembuatan Pakta Integritas Pejabat Struktural/Fungsional/Pelaksana yang
memakai Fasilitas barang milik daerah Kabupaten Seruyan Tahun 2023
 PAKTA INTEGRITAS
PEJABAT STRUKTURAL/FUNGSIONAL/PELAKSANA YANG
MEMAKAI FASILITAS BARANG MILIK DAERAH KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sapto Legowo,SKM
NIP : …………………………………..
Jabatan : ………………………………….

Selaku pemakai barang, menyatakan sebagai berikut :

41. Memanfaatkan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, sebagaimana tertuang
dalam Surat penunjukan barang milik daerah dan pernyataan pengguna barang milik daerah;
42. Memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, dalam kondisi baik dan
berfungsi sesuai peruntukannya, guna mendukung pelaksanaan tugas kedinasan;
43. Mengamankan barang milik daerah yang berada dalam penugasan saya, dan bertanggungjawab
manakala terjadi kehilangan atas barang milik daerah dimaksud, serta bersedia menanggung resikonya
dan menerima sanki sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
44. Mengembalikan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, setelah berakhirnya masa
jabatan kepada pengguna barang;
45. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya;

Kuala Pembuang, 02 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Pembuat Pernyataan,
Selaku Pengguna Barang Selaku Pemakai Barang

Materai 10.000

dr. BAHRUN ABBAS,.M.P.H (……………………………………….)

NIP.19670909 199509 1 001 NIP…………………………………….

Lampiran I
Nomor : 094/02/Dinkes/I/2023
Hal : Pembuatan Pakta Integritas Pejabat Struktural/Fungsional/Pelaksana yang
memakai Fasilitas barang milik daerah Kabupaten Seruyan Tahun 2023
 PAKTA INTEGRITAS
PEJABAT STRUKTURAL/FUNGSIONAL/PELAKSANA YANG
MEMAKAI FASILITAS BARANG MILIK DAERAH KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sapto Legowo,SKM
NIP : …………………………………..
Jabatan : ………………………………….

Selaku pemakai barang, menyatakan sebagai berikut :

46. Memanfaatkan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, sebagaimana tertuang
dalam Surat penunjukan barang milik daerah dan pernyataan pengguna barang milik daerah;
47. Memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, dalam kondisi baik dan
berfungsi sesuai peruntukannya, guna mendukung pelaksanaan tugas kedinasan;
48. Mengamankan barang milik daerah yang berada dalam penugasan saya, dan bertanggungjawab
manakala terjadi kehilangan atas barang milik daerah dimaksud, serta bersedia menanggung resikonya
dan menerima sanki sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
49. Mengembalikan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, setelah berakhirnya masa
jabatan kepada pengguna barang;
50. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya;

Kuala Pembuang, 02 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Pembuat Pernyataan,
Selaku Pengguna Barang Selaku Pemakai Barang

Materai 10.000

dr. BAHRUN ABBAS,.M.P.H (……………………………………….)

NIP.19670909 199509 1 001 NIP…………………………………….