SURAT PERNYATAAN PENGEMBALIAN MODAL USAHA

No. .... / VG - ... /SP/ XII/2023

Pada hari ini ..................... tanggal, ...... Desember 2023, kami yang bertanda tangan
di bawah ini:

1. Nama : Xr. VALENTINO GERALDINE

Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP / SIM : --------------------------------------------------
Alamat : --------------------------------------------------
Telepon : --------------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan untuk selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

2. Nama : --------------------------------------------------
Umur : --------------------------------------------------
Pekerjaan : --------------------------------------------------
No. KTP / SIM : --------------------------------------------------
Alamat : --------------------------------------------------
Telepon : --------------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan untuk selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Selanjutnya masing-masing disebut PIHAK dan secara bersama-sama disebut
sebagai PARA PIHAK.
PARA PIHAK masing-masing bertindak dalam kedudukannya tersebut diatas
dengan ini menerangkan terlebih dahulu sebagai berikut:

a. Dengan ini menyatakan, bahwa PIHAK PERTAMA telah dengan sah dan
benar telah mengembalikan Modal Dana untuk pekerjaan PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA, sebesar Rp. 7.000.000.000,00,- (Tujuh Milyar Rupiah).
b. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah selesai dengan PIHAK
PERTAMA dalam hal pengembalian modal dana usaha.
c. Dengan di tandatanganinya Surat Pernyataan ini maka Kedua belah pihak
mengerti dan menyetujui maksud dan tujuan surat pernyataan ini.

Pasal 1
PEMBAYARAN

1|Page
PIHAK PERTAMA telah mengembalikan modal dana usaha tersebut sebesar Rp
7.000.000.000,00,- (Tujuh Milyar Rupiah) dengan cara memindahbukukan
(overbooking) dari PT. Bank Central Asia kepada Bank dari PIHAK KEDUA.

Pasal 2
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang telah mengikatkan diri
dalam Surat Pernyataan ini dan telah bersepakat untuk menempuh jalan
kekeluargaan atau musyawarah untuk mufakat guna menyelesaikan hal-hal atau
perselisihan yang mungkin timbul.

Pasal 3
PENUTUP
Surat Pernyataan ini dibuat di atas kertas bermaterei secukupnya yang
ditandatangani dan dibuat rangkap dua berkekuatan hukum yang sama serta
masing-masing dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Bandung, ……. Desember 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Xr. VALENTINO GERALDINE ACHMAD HUDI

2|Page