SURAT PERNYATAAN

PETUGAS KETERTIBAN TPS UNTUK PEMILIHAN UMUM……

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….

Tempat Tgl. Lahir/Usia :………………….…, ………….…………/……….…… Tahun

Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Petugas Ketertiban TPS
Kabupaten/Kota*)………:

1. Independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil
Walikota; dan
2. mampu melaksanakan tugas dengan baik;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Petugas Ketertiban TPS Kabupaten ……

……………, …….…………….. 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan