FORM PEMERIKSAAN FISIK BARANG

SOLAR CELL PLTS HOME SYSTEM

Pada hari …………., tanggal ……… bulan ……. Tahun 2021, pukul ……………WITA bertempat
di Sekolah/Masjid/Pura/Gedung/Kantor/Gedung……..………………………..Desa……………………
Kecamatan ………………………., oleh kami:

Nama : ……………………………………………………………………………………………

NIP/NIK : ……………………………………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………………………………

dan

Nama : ……………………………………………………………………………………………

NIP/NIK : ……………………………………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………………………………
Sebagai Pihak yang menerima Solar Cell PLTS Home System TA 2020, Dapat kami sampaikan hal-hal
sebagai berikut:

No Nama Barang Contoh Barang Kondisi Barang yang Diterima

Sesuai/tidak (lingkari jawaban)
1. Modul Surya 335 WP
(Ada 6 panel surya Jika tidak, jelaskan apa yang tidak
dengan 4 kaki penyangga) sesuai:
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

Apakah ada Serial Number (S/N) yang

tercantum di bawah panel? Jika Iya
tulisan Serial Numbernya:
………………………………………………..
………………………………………………..

Catatan : Sertakan dokumentasi Foto

dengan pengambilan gambar seperti
tampilan contoh.
Beri nama file “Modul Surya_Nama
Institusi_Desa_Keacamatan”

*Sertakan Foto berupa serial number

yang menempel di panel surya. Beri
nama file “S/N Modul Surya_Nama
Institusi_Desa_Kecamatan”

Halaman 1 dari 4
No Nama Barang Contoh Barang Kondisi Barang yang Diterima
2. Solar Charge Controller
2. Solar Charge Controller Sesuai/tidak (lingkari jawaban)

Jika tidak, jelaskan apa yang tidak

sesuai:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
dan …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
3. Inverter Pure Sine Wave
…………………………………………………………
1600 Watt + Baterai
*Lampirkan dokumentasi berupa Foto
Lithium
dengan pengambilan gambar seperti
tampilan contoh.
Beri nama file “Solar_ NamaInstitusi_
Desa_Kecamatan”

* Lampirkan dokumentasi berupa foto

serial number yang menempel di
panel surya. Beri nama file
“S/N_Solar_NamaInstitusi_Desa_Keca
matan”

3. Inverter Pure Sine Wave:

Sesuai/tidak (lingkari jawaban)

Jika tidak jelaskan apa yang tidak

sesuai:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………

*Lampirkan dokumentasi Foto

dengan pengambilan gambar seperti
tampilan contoh.
Beri nama file “Inverter_Nama
Institusi_Desa_Kecamatan”

* Lampirkan dokumentasi berupa foto

serial number yang menempel di
panel surya. Beri nama file
“S/NInverter_NamaInstitusi_Desa_Ke
camatan”

Halaman 2 dari 4
 Atas barang-barang yang kami terima tersebut, dapat kami jelaskan hal-hal sebagai berikut.

No Pertanyaan Jawaban
1. Jelaskan kapan barang tersebut diterima
secara lengkap?

Catatan: Jika terdapat bukti dokumen

berupa tanda terima, harap dilampirkan
atau difoto

2. Apakah Saudara mengetahui dari

perusahaan atau pihak yang
mengantarkan barang Solar Cell tersebut?

Catatan: Jika terdapat bukti dokumen

berupa tanda terima atau contact person
pihak pengirim, harap dilampirkan atau
difoto dan dikirim

3. Apakah pihak Dinas Penanaman Modal

dan PTSP pernah melakukan
pemeriksaan Solar Cell tersebut? Dapat
dijelaskan siapa yang melakukan
pemeriksaan dan tanggal berapa?

Catatan: Jika terdapat bukti dokumen

berupa foto atau berita acara
pemeriksaan, harap dilampirkan atau
difoto dan dikirim

5. Apakah pada saat diterima Sollar Cell

langsung dapat difungsikan? Jika tidak
kapan pertama kali Solar Cell bisa
berfungsi dengan baik? Dan Apakah Solar
Cell saat ini masih berfungsi?

*jawaban disertakan dengan bukti

dokumen/foto saat Solar Cell
berfungsi/tidak berfungsi

Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi di lapangan
disertai dengan foto dokumentasi terlampir. Dokumen ini ditandatangani pada hari …………..
tanggal …… bulan …… tahun 2021.

Pihak yang Penerima Barang,

ttd & stempel ttd & stempel

Nama: …………………………………………………. Nama: ……………………………………………….
NIK/NIP ……………………………………………… NIK/NIP ……………………………………………
Halaman 3 dari 4
 Petunjuk Pendokumentasian Hasil Pemeriksaan

A. Pengambilan Gambar/Foto
1. Foto diambil dengan menggunakan kamera HP yang telah diaktifkan GPS Location
2. Sebelum pengambilan foto dengan kamera HP, pastikan GPS Location sudah hidup dengan cara
berikut ini yaitu pada home screen, masuk ke menu “Setting/Pengaturan” -> “Location/informasi
Lokasi” ->”On/Aktif”.
3. Selanjutnya, aktifkan Location Tag yang ada di aplikasi camera dengan cara masuk ke aplikasi Camera,
pilih logo Camera Setting/ logo titik/garis tiga buah dan aktifkan “Location Tags/Lokasi”.
4. Setelah setting location selesai, pastikan posisi pengambilan foto sesuai dengan contoh foto pada
tabel pemeriksaan di atas.
5. Setelah barang selesai difoto, lakukan pengambilan foto Serial Number (S/N) yang menempel di
pinggir/pojok barang.
B. Pengiriman File Foto
1. Setelah selesai pengambilan foto barang dan Serial Number (S/N), pindahkan foto ke laptop
menggunakan kabel USB dari HP yang tersambung ke laptop.
2. Setelah foto dipindahkan ke laptop, beri nama masing-masing file foto-foto tersebut sesuai dengan
petunjuk pada tabel hasil pemeriksaan di atas.
3. Setelah foto-foto dipindahkan ke laptop dan diberi nama file, kirim file foto-foto yang ada di laptop
tersebut menggunakan email dan kirim ke alamat email penyidik yaitu pidsuskutim@gmail.com dan
cc/tembuskan ke email pemeriksa di bimo.ahadiputro@bpk.go.id
C. Kendala Tidak Ada Sinyal
1. Jika terdapat kendala tidak ada sinyal untuk HP, maka bisa menggunakan alat GPS tracker.
2. Jika menggunakan GPS tracker, hasil dari GPS tracker difoto berdampingan dengan barang yang akan
diperiksa sehingga dalam satu foto terdapat gambar barang dan disebelahnya ada GPS tracker yang
menunjukkan koordinat lokasi barang.
3. Untuk pengiriman foto sesuai dengan mekanisme pengiriman file foto di poin B sebelumnya
D. Apabila ada hal-hal yang masih belum jelas dapat menghubungi Sdr. ARGA INDRA WIRAWAN,SH., MH.,
Dengan nomor HP. 0821-4965-6458

Halaman 4 dari 4