KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

RESOR CIMAHI
JL .Jend. H. Amir Machmud No.333, Kota Cimahi
“Pro Justitia”

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

(SAKSI)

------ Pada hari ini Senin Tanggal 2 7 September tahun dua ribu dua puluh satu, sekira pukul

13.00 WIB, Oleh saya :----------------------------------------------------------------------------------------

Rifky Farhan

Pangkat BRIPKA NRP 2329010 Selaku penyidik pembantu yang dikerjakan pada kantor

tersebut diatas berdasarkan Skep Kapolda Jabar No.Pol : Skep / 208/IV/2013/ Polda tanggal 27

September 2021 telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki yang mengaku

bernama :

Ani Widiastuti

Umur 38 tahun, Lahir di Yogyakarta 19 November 1985, Pekerjaan Karyawan Swasta ,

Kewarganegaraan Indonesia, Alamat Komp Veteran Blok A No.79 RT 09/06, Kelurahan

Cipageran, Kecamatan Cimahi Utara, Kota Cimahi -------------------------------------------------------

diperiksa dan didengar keterangannya sebagai SAKSI dalam perkara tindak pidana Penganiyaan

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 351 ayat (1) KUHP., sesuai dengan Laporan Kejadian

Nomor : LP / 88 / IX /2021 / POLRESCIMAHI tanggal 24 September 2021 -------------------------

 Sebelum pemeriksaan ini dimulai, kepada yang diperiksa disampaikan tentang hak-haknya

terutama yang menyangkut bantuan hukum atas dirinya.-------------------------------------------------

Atas pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa, yang diperiksa menjawab dan memberikan

keterangan sebagai berikut :

PERTANYAAN: JAWABAN:
1. Apakah pada saat ini saudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani ?----------------------------
Saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.---------------------------------------------------------------------
2. Saat ini saudara dimintai keterangannya sebagai Saksi dalam kasus Penganiyaan yang
ditanyakan apakah saudara mengerti dan bersediakah memberikan keterangan dengan benar ?--
Saya mengerti dan saya bersedia memberikan keterangan dengan sebenar-benarnya.------------------------
3. Sesuai pasal 55 KUHAP, apakah saudara sudah ada menunjuk penasehat hukum / advokat yang
akan mendampingi saudara dalam pemeriksaan ini ? Kalau iya siapa, dari kantor mana dan
apakah ada surat kuasanya, jelaskan !----------------------------------------------------------------------
Dalam pemeriksaan ini saya belum membutuhkan / menginginkan untuk didampingi penasihat
hukum atau pengacara cukup saya sendiri.----------------------------------------------------------------
4. Apakah saudara pernah dihukum atau pernah terlibat dalam suatu perkara pidana
sebelumnya,dimana dan dalam perkara apa serta bagaimana putusannya, jelaskan ! --------------
Saya belum pernah dihukum atau terlibat dalam suatu perkara pidana.-------------------------------
5. Apakah saudara melihat aksi pencurian yang terjadi di Resto Gacoan, jelaskan !-------------------
Saya melihat secara langsung karena pada saat kejadian saya sedang bersama suami ( Nurhadi
Korban ) mau pulang kerumah sehabis berobat.----------------------------------------------------------
6. Setelah itu apa yang sodara lakukan ketika melihat kejadian tersebut ? jelaskan--------------------
Saya mencoba melerai agus ( terdakwa) tapi karna kondisi badan saya sedang sehat justru saya
terdorong, pada saat itu agus terus menyerang suami saat hingga suami saya terkapar dan tidak
sadarkan diri, kemudian dengan spontan saya mencoba berteriak dan meminta tolong kepada
orang-orang disekitar.-----------------------------------------------------------------------------------------
7. Kemudian apa ada orang yang membantu, jelaskan?--------------------------------------------------
Pada saat saya berteriak memang kondisi di jalan sangkuriang pada saat itu sudah sepi, tetapi
ada tukang parkir yang datang menghampiri, namun kemudian saat tuakng parkir datang agus
(terdakwa) sudah melarikan diri.-----------------------------------------------------------------------------------
8. Apakah semua keterangan yang saudara berikan dalam pemeriksaan ini sudah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan dimuka hukum ?--------------------------------------------------------- ----------
Semua keterangan yang saya berikan sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan dimukahukum.-
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
9. Apakah masih ada keterangan lain yang akan saudara tambahkan dalam pemeriksaan ini ? ------
Tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Apakah dalam memberikan keterangan pada pemeriksaan ini saudara mendapat tekanan atau
paksaan baik dari penyidik maupun dari orang lain ? ---------------------------------------------------
Tidak------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat, kemudian kepada yang diperiksa
dipersilahkan untuk membaca kembali semua keterangan yang diberikannya diatas, setelah
semua keterangannyadiatas dibaca oleh yang diperiksa, kemudian yang diperiksa menyatakan
setuju dan membenarkansemua keterangannya diatas, dan untuk menguatkan semua
keterangan yang diberikannya diatas,yang diperiksa membubuhkan tanda tangannya dibawah
ini.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Yang diperiksa,

(Ani Widiastuti)

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Polres Cimahi, pada hari, tanggal , bulan dan
tahun seperti tersebut di atas.---------------------------------------------------------------------------

PenyidikPembantu,

Rifky Farhan
BRIPDA NRP 2329010