FORMULIR DATA TEKNIS

SERTIFIKAT PEMENUHAN ASPEK CPKB SECARA BERTAHAP GOLONGAN A

a. Alamat kantor : Jl. Cemara No. 2 RT/RW.07/06 Kel.

Sunter Agung, Kec. Tanjung Priok,
Jakarta Utara. DKI Jakarta
b. Alamat pabrik : Jl. Cemara No. 2 RT/RW.07/06 Kel.
Sunter Agung, Kec. Tanjung Priok,
Jakarta Utara. DKI Jakarta
c. Alamat gudang* : -

d. Bentuk sediaan yang diproduksi : Cair, Setengah Padat dan Padat

e. Data penanggung jawab teknis

 nama lengkap beserta gelar : apt. Silfia Rizkiani, S Farm

 pendidikan terakhir : Sarjana Farmasi
f. Jenis perubahan administrasi yang : -
diajukan (khusus pengajuan perubahan
administrasi)
g. Jenis perubahan teknis yang diajukan : -
(khusus pengajuan perubahan teknis)

Jakarta, 31 Oktober 2023

Pimpinan Perusahaan

( Ivan Hardian )

Catatan : harap diisi jika terdapat lebih dari 1 (satu)