Nomor :

Perihal : Permohonan Izin Penelitian

Lampiran : 1 (satu) berkas

Yth. (nama instansi penelitian)

Isi alamat instansi

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Bakda Salam dan Tahmid Alhamdulillahirabbil’alamin, dengan ini kami sampaikan dengan hormat
bahwa mahasiswa Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Ma’arif Nahdlatul Ulama Kebumen
yang tersebut di bawah ini telah kami izinkan untuk menyusun skripsi dalam rangka penyelesaian studi tingkat
sarjana, yaitu:

nama :
NIM :
program studi :
tempat/tanggal lahir :
alamat :
judul skripsi : (tulis dengan huruf kapital dan cetak tebal)

Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon perkenan Saudara untuk menerima mahasiswa kami
tersebut melakukan penelitian di Institusi yang Saudara pimpin dengan rincian sebagai berikut:

nama instansi :
alamat :
waktu :
objek/subjek :

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami mengucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Kebumen,

Mengetahui, Ketua Program Studi

Dekan FKIP Pendidikan …………….
UMNU Kebumen

Nama Lengkap Dosen., Gelar.

Nama Lengkap Dosen, Gelar NIDN.
NIDN.

Tembusan: Yth.
1.Wakil Rektor (sebagai laporan)
2.Kepala Program Studi
3.Ybs