SURAT PERNYATAAN

Yang menyatakan :

Nama : Acung

Tempat Tanggal Lahir : Balai Riam, 01 Juli 1986

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Jl. Jendral Sudirman, RT 04 RW 03 Balai Riam.

Dengan ini memberitahukan bahwa anak saya yang Bernama dibawah ini :

Nama : Vanes

Tempat Tanggal Lahir : Sukamara, 07 Januari 2011

Jenis Kelamin : Laki-laki

Kelas : IV (Empat)

Alamat : Jl. Jendral Sudirman, RT 04 RW 03 Balai Riam.

Menyatakan dengan ini bahwa anak tersebut beragama KRISTEN PROTESTAN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Orang Tua Siswa

ACUNG