APOTEK MM FARMA BAJAWA

Jln. WR Soepratman, Kelurahan Trikora, Kecamatan Bajawa,

Kabupaten Ngada
Telepon : 081231506870

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK

Pada hari ini Jumat, tanggal 28, bulan Oktober, tahun 2022, sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek , kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotek : apt.Camelia Cindyriani
Laurens, S.Farm
Nomor SIPA : 503/DPMPTSP/SIPA/18/
IX/2022
Nama Apotek : APOTEK MM FARMA
BAJAWA
Alamat Apotek : Jln. WR.Soepratman,
Kelurahan Trikora,
Kecamatan Bajawa, Ngada

Dengan disaksikan oleh :

1 Nama : Agnes Ngora, S.Farm
SIP : 503/DPMPTSP/SIPTTK/21/
VII/2022
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian
Nama : Yasinta Moi, S.Farm
SIP : 503/DPMPTSP/SIPTTK/09/
VIII/2021
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian

Telah melakukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar

terlampir.
Tempat dilakukan pemusnahan : APOTEK MM FARMA BAJAWA

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh

tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 3 (Tiga) dan dikirim kepada :
1.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2.Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3.Arsip di Apotek

Bajawa, 28 Oktober 2022

Saksi-saksi yang membuat berita acara

Agnes Ngora, S.Farm apt. Camelia Cindyriani Laurens,

S.Farm
SIPA.
SIP. 503/DPMPTSP/SIPA/18/IX/20
503/DPMPTSP/SIPTTK/21/VII/202
2
2
Yasinta Moi, S.Farm
SIP.503/DPMPTSP/SIPTTK/09/
VIII/2021
 DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

No. Nama Obat Jumlah Alasan

Pemusnahan
1. UNIBEBI COUGH SIRUP 12 BOTOL Dinyatakan BPOM
60 ML mengandung cemaran
2 UNIBEBI DEMAM 60 ML 2 BOTOL dietilen glikol dan
etilen glikol melebihi
ambang batas aman

Bajawa ,28 Oktober 2022

Saksi-saksi yang membuat berita acara

1

Agenes Ngora, S.Farm apt. Camelia Cindyriani Laurens,

S.Farm
SIP. NO. SIPA.
503/DPMPTSP/SIPTTK/21/VII/ 503/DPMPTSP/SIPA/18/IX/2022
2022

Yasinta Moi, S.Farm

SIP.503/DPMPTSP/SIPTTK/
09/VIII/2021