PROVINSILAMPUNG = KABUPATEN TANGGAMUS = WIK + 480b042432930003 BATU FIRDAUS 7 Saal—s PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS KECAMATAN PULAUPANGGUNG PEKON TEKAD ri Sembilan Poko Teka Re. Palaspanging Rah Taga, Pest 3379 ;AN LAHIR ‘Nomor: 140/124/2010/55/1/2024 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Pekon Tekad Keeamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus menerangkan bahwa: Nama M. BAYU FIRDAUS ‘Tempat tanggal lohir —: Tekad, 24-11-1993 Agama Islam Jenis Kelamin + Lakicleki Kewarganegaraan : Indonesia NIK + 1806042411930003 Anak Ke : 1 (Pertama) Alamat : Dustin Talang Tebat Pekon Tekad Kee. Pulaupanggung, ‘Nama tersebut diatas adalah benar anak dari seorang ayah yg bernama: Nama : KARSONO (Alm) Tempat tanggal lahir —: ~ Agama : Status Perkawinan e NIK te Pekerjaan - Alamat : Dan seorang ibu yg bernam Nama MUSIATI ‘Tempat tanggal Iehir — : TEKAD, 03-07-1971 Agama : Islam Status Perkawinan + Cerai Mati NIK + 1806044307710001 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangza Alamat : Dusun Tekad Blok I Pekon Tekad Kee, Pulaupanggung, Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenamya agar dapat dipergunakan ‘scbagaimana perlunya. -Tekad, 0} Februari 2024 Kepala Pekon TekadF-2. 01 Provinsi 2 CAMPUNG KebupateniKota TAN eats Kecanalan Ditehet PANEEUNE DesafKourehan Tea, Kode Wayah FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRU/AKTA KELAHIRAN is Polaporan Pencatatan Sipil Pengakuan Anak Lair Mat Pengesahan Anak Porkawinen Perubanan Nama Pemoailan Perkawinan Perubahan Situs Kewarganegaraan Perceraian Pencalstan Perisiwa Penling Lainnya Pembaialan Perceraian Pembetuen Akta Kematian Pembatalan Ata Pengangkstan Anak Peleporan Pencatatan Spl dari Luar Wiayah NKRI DATAPELAPOR Nama NIK "Nomar Dekumen Paralanaat Nomar Kar Keluarga Kowargenegeraan ‘DATA SUBUEK AKTA KESATU Namal NIK Nomar Dokumen Peralanan* Nomar Kertu Keluarga Kewarvenegsrean ‘DATA SUBJEK AKTA KEDUA (JIKA ABA) Nama Nik Nomor Dokuman Porjalanan’ Nomor Kartu Keluaga Kewarganegaraan ‘DATA SARSIT Namal NK Nomor Kartu Keluage Kewarganegaraan DATA SAKSI it Nama’ NK Nomer Kertu Keluarga Kewaiganegaraan DATAANAK Nama Ate Baye PIRDAUL 2 Jeniskolamin Fetch“ [2 Perenguan 28: TempatDilhikan }.RsmR [T] 2.Pistesmas [_]3.Potndes [7] 4.Ruman (T] tai 4 tempat Keteiran Feead 5 Har dan tanggal Lae fee (I te: IFO 2 CIT ™ IST) 7 Jenis Kelhiran [2p ongoat [] 2 Kenar2 (5. kombars T] 4.kembars 5] 6. tanya Pus & ketoen Ke 8. Penclong Kelatiran (A osie [e-tecanrewat [Join Stabe 10. Barat bayt 1 ke 1 panjang bal Crh ‘DATA ORANG TUA™ (hanya diel untuk Keperuan i. dan kematian) Nama Ayah Bir ‘IK Ayan “Tempat Lehir Ayah ‘Tenggal leh Ayeh Kewarganegareen Nama Ibu NK ta “empathic bu “angpal Lah tbu Kewarganegaraen TERA 0 - 2.me% Mengetaui, Peeper, Kopala DesalLurh Pejabal Dukcapl yang Membicang| c ) (A BAY. PIRDAGD1SS6 (38a) MUONS IseUReS leg Yoo UERIGoND OueA quo "3 FeAyIOS UEYEUNEOUoW YuORYa|E BleI—S WeOVEREDUE;p YB MU VOC, }00}-0+966-80606261 “dIN isvaiss woavawni odwer deojue6ueL epue | Snvauianavea W “yas NvLvIVONaS eer covey vey +. NVO NVANGNGNAdS SYNC VOUVNTSY VWI aa) mek overenna. I T + i | ‘| 1 RETA El aoe t = HOSEN es ae ay co me wi ae tH iy ‘ngy uehy dVLDi “ON J0dseq ‘ON eGienjey wereG — jUEUIMepad| eeseSovebuen) en] BUG eweN (Selby UBWIN|OG » ueGungny smeIS yeb6ue | T Te - Lr et TasaTTTTEY ara TNIV aaa eae ee ‘VISRON AVON Z| a a ny Sa AT @ w a w 720 seb ue deyoue7 eu Ean Hoya SNF Pappa 605) EN fon SRT euros TIE STRR SANVSENVL: mosyuojednaey, fe ‘ass onneSnvenvind: —-uejeueso3, veal Ovi NasnG : rewery GWA |_vevesnnterec SAVOHIS NAVE COOOKTOTTEHOWPT *ON VOuvnisy NLavy eSrenjoy ejedoy CWENseeds | DEPARTEMEN PENDIDIKAN INASIONAL REPUBLIK INDONESIA YAZAH SEKOLAH DASAR TAHUN PELAJARAN 2006/2007 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Nequri.2.TekAd ‘ec. Putaupanggung..... Kab. Toaqgamus....... menerangkan bahwa : nama : MUHAMAD... AYU. ALEDAUS....... tempat dan tanggal lahir : Tekad,.24.Mopember..199%........ nama orang tua : KARSONO..w Romor induk sekolah asal Ujian Sekolah berdasarkan Keputusan Kepala Sekolan Dasar Megerh.2 nas Kee. Pulaupangquag. nomorkka/®2/ Ae /02/03 tanggal BR. Auni..2002.vouyr Cara P8Gue, uewersnc a roe 5 z 7 T 3 gi = OG, sodseqj ON a [uereresoqnioumey uoweBous6rem Tee veumaag LP PUPOIEM | es ungny SMEAS J | aime ‘Wwasisviianiviaa|~ivrvaneaeos avn ver aves | mwas “Sino nar = ‘niva ava YESWNS VA Tinea | ear onal] _ BAIA = Tv va ‘DOW a SANSA _eviERaSNE| oo ‘en nansuaa|VOOUTLZOC rE, inane 1 tere a faces ue uo, | wea ueduovo| sca aUee _ceiepied euriy | estue serio [aoe >N 7 Lest : oe #07 avyaL | LVI © FOO TeA20ECnOFOeT - ON YOUVNTSY ALY