SURAT PERNYATAAN SAKSI

Saya Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : DONI PERMANA
Tempat/ Tanggal Lahir : Bakoman, 11 November 2005
Lulusan sekoah : SMP Negeri 1 Pulau Panggung
Tahun Ijazah : 2020 / 2021
Pekerjaan : Pelajar
Nomor KTP : 18060411111050002
Alamat : Bakoma, Kec. Pulau Panggung Kab. Tanggamus, Lampung.

Dengan menyatakan Sebenarnya :

Nama : AHMAD KHAIDAR PRATAMA
Tempat/ Tanggal Lahir : Tekad, 19 Maret 2006
Pekerjaan : Pelajar
Nomor KTP : 1806041903060001
Alamat : Tekad Blok III, Pekon Tekad, Kec. Pulau Panggung
Kab. Tanggamus, Lampung.

Adalah teman lulus satu angkatan pada sekolah SMP Negeri 1 Pulau Panggung tahun
2020/2021.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan bertanggung jawab mutlak
ssecara hukum.

Pulau Panggung, 13 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan,

DONI PERMANA
 SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD KHAIDAR PRATAMA
NIK : 1806041903060001
Tempat Tanggal Lahir : Tekad, 19 Maret 2006
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Tekad Blok III, Pekon Tekad, Kec. Pulau Panggung
Kab. Tanggamus, Lampung.
No. HP : 0813 – 3725 - 8621

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah peserta didik SMP Negeri 1 Pulau Panggung dengan alamat Jl.Raya
Tekad, Pekon Tekad, Kec. Pulau Panggung Kab. Tanggamus Lampung. Telah
dinyatakan LULUS dengan memperoleh ijazah/STTB Dengan nomor seri : DN-12/D-
SMP/K13/2260638.
2. Saya telah benar – benar kehilangan sebuah dokumen Ijazah/STTB atas nama saya
sendiri sebagaimana dimaksud.
3. Semua informasi dan dokumen yang saya sampaikan dalam rangka permohonan
penerbitan surat pengganti ijzah/STTB ini adalah Valid dan Benar.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan pemalsuan/penipuan/penyalahgunaan atas
informasi dan/atau dokumen yang saya sampaikan tersebut. Saya bertanggung jawab
mutlak secara hukum dan bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang – undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Pulau Panggung, 13 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan

AHMAD KHAIDAR PRATAMA