PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

KECAMATAN PULAU PANGGUNG

PEMERINTAH PEKON WAY ILAHAN
Alamat : Jl. Raya Way Ilahan Kec. Pulaupanggung Kab. Tanggamus 35679

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Pekon Way Ilahan Kecamatan Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus menerangkan :

Nama : AHMAD SYARIF HIDAYAT

No. KTP : 1806041508810006

TTL : Way Ilahan, 15 Agustus 1981

Pekerjaan : Petani

Alamat : Dusun Way Ilahan II, Pekon Way Ilahan

Kec. Pulau Panggung Kab. Tanggamus.

Bahwa yang namanya tersebut diatas benar-benar Warga Pekon Way Ilahan Kecamatan Pulau
Panggung Kabuaten Tanggamus, bahwa menurut pemantauan kami atau pengakuan yang
bersangkutan “Sudah Bercerai” dengan Istrinya yang bernama “ROAENI” Alamat Pekon Way
Ilahan secara syariat Agama Islam.

Demikian surat keterangan ini dibuat atas permintaan nama tersebut diatas dan untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Way Ilahan, 18 Oktober 2023

Kepala Pekon Way Ilahan

DWI SUGIYANTO