CEK LIST PEMANTAUAN TABUNG OKSIGEN

RUANG : UGD
TAHUN : 2023

N Pemeriksaan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Okt Nov Des
o
Minggu ke 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1. Tabung
oksigen dalam
keadaan baik

2. Regulator
tabung oksigen
dalam keadaan
baik

3. Tidak ada
kebocoran
oksigen

4. Tanggal
pengisian

Keterangan : Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas…… Penanggungjawab Ruangan

………………………………… ………………………………

Keterangan :
1. Lakukan pengisian ceklist setiap minggunya
2. Laporkan kepada atasan jika terjadi ketidaksesuaian saat pemeriksaan
3. Isi kolom keterangan jika terdapat masalah saat pemeriksaan
4. Tabung oksigen baik jika : dicat warna putih, kepala tabung disegel dan valve memiliki ulir yang baik.