Lampiran 1: Format Surat Permohonan Bantuan Media Pembelajaran

Digital (Kios Pintar) Guru PAI Tahun Anggaran 2023

KOP SURAT

Nomor : ...............................................................................................(1)
Lampiran : ...............................................................................................(2)
Perihal : Permohonan Bantuan Media Pembelajaran Digital (Kios Pintar)
Guru PAI Tahun Anggaran 2023

Kepada Yth.
Direktur Jenderal Pendidikan Islam
C.q. Direktur Pendidikan Agama Islam Kementerian Agama RI
Jakarta

Dalam rangka meningkatkan mutu penyelenggaraan Pendidikan Agama Islam

pada sekolah, maka Sekolah ............................................................................(3)
bermaksud mengajukan permohonan Bantuan Media Pembelajaran Digital (Kios
Pintar) Guru PAI Tahun Anggaran 2023 yang diselenggarakan oleh Direktorat
Pendidikan Agama Islam Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian
Agama RI.

Bersama surat ini kami lampirkan:

1. Surat Rekomendasi Kankemenag Kab./Kota;
2. Rencana Penggunaan Bantuan Media Pembelajaran Digital (Kios Pintar)
Guru PAI;
3. Proposal Bantuan Media Pembelajaran Digital (Kios Pintar) Guru PAI;
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM);
5. Profil Sekolah.

Dengan disampaikannya surat permohonan Bantuan Media Pembelajaran Digital

(Kios Pintar) Guru PAI Tahun Anggaran 2023 ini, maka kami menyatakan sanggup
dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Petunjuk Teknis.

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

...........................................................(4)
Kepala ................................................(5)

Tanda tangan dan stempel

...........................................................(6)

KETERANGAN PENGISIAN
SURAT PENGAJUAN

NO URAIAN ISI
(1) Diisi nomor surat dari Satuan Pendidikan/Sekolah
(2) Diisi sesuai dengan lampiran yang tersedia
(3) Nama Satuan Pendidikan/Sekolah
(4) Tempat dan tanggal penandatangan surat
(5) Nama jabatan Kepala/Pimpinan/Penanggungjawab Satuan Pendidikan/ Sekolah
(6) Nama lengkap Kepala/Pimpinan/Penanggungjawab Satuan Pendidikan/ Sekolah

1
Lampiran 2 : Format Rencana Penggunaan Bantuan Media Pembelajaran Digital
(Kios Pintar) Guru PAI

KOP SURAT
__________________________________________________________________________

RENCANA PENGGUNAAN
BANTUAN MEDIA PEMBELAJARAN DIGITAL (KIOS PINTAR)

Bantuan Media Pembelajaran Digital (Kios Pintar) Guru PAI berupa bantuan
sarana prasarana yang disalurkan dalam bentuk barang, dalam bentuk
perangkat/media pembelajaran yang dapat menunjang proses pembelajaran
Pendidikan Agama Islam di:

Nomor NPSN : ......................................................................................................................................................... (1)

Nama Sekolah : ......................................................................................................................................................... (2)
Alamat : ......................................................................................................................................................... (3)

Pengguna dan Penerima Manfaat Alat Media Pembelajaran untuk mendukung proses
pembelajaran PAI:

No. Jenjang Jumlah Rombel PAI Jumlah Guru PAI Jumlah Siswa
Muslim
(4) (5) (6) (7) (8)
1. SD 12 2 310
2.
3.
... dst

Sarana Prasarana yang dimiliki untuk mendukung pembelajaran:

No. Sarana Prasarana Jumlah/Kapasitas Keterangan

(9) (10) (11) (12)
1. Ruang Kelas Khusus PAI/
1 baik
Mushola
2.
3.
4
... dst

Penanggung Jawab Penggunaan:

No. NIK Nama Lengkap Jabatan

(13) (14) (15) (16)
1.
2.
3.
... dst

Rencana Penggunaan ini dibuat sebagai bagian dari usulan/bantuan Media Pembelajaran
Digital (Kios Pintar) Guru PAI Tahun Anggaran 2023.

.................................................................................. (17)

Pengusul,

tanda tangan

.................................................................................. (18)

2
 KETERANGAN PENGISIAN
RENCANA PENGGUNAAN

NO URAIAN ISI
(1) Diisi Nomor Pokok Sekolah Nasional yang terdaftar
(2) Nama Sekolah yeng mengajukan bantuan
(3) Alamat lengkap Sekolah yeng mengajukan bantuan
(4) Nomor urut 1,2, 3, ...
(5) Jenjang sekolah (PAUD/TK, SD/SDLB, SMP/SMPLB, SMA/SMALB/SMK) yang
mengajukan bantuan
(6) Jumlah rombel (kelas) yang menyelenggarakan pembelajaran PAI dan
menggunakan alat media pembelajaran
(7) Jumlah Guru PAI yang akan menggunakan alat media pembelajaran
(8) Jumlah siswa yang akan menerima pembelajaran PAI menggunakan alat media
pembelajaran
(9) Nomor urut 1,2, 3, ...
(10) Nama Sarana Prasarana yang dimiliki untuk mendukung pembelajaran.
Ruang Kelas Khusus PAI atau Mushola merupakan sarana prasarana wajib, jika
ada yang lain misalnya Al Qur,an, Mukena, Sajadah, atau lainnya dapat
ditambahkan pada baris selanjutnya.
(11) Jumlah/Kapasitas Sarana Prasarana yang dimiliki untuk mendukung
pembelajaran.
Jumlah/Kapasitas Ruang Kelas Khusus PAI diisikan dengan jumlah Ruang
Kelas/Ruang Belajar yang dimiliki (misal: 1 Ruang)
(12) Keterangan Sarana Prasarana yang dimiliki untuk mendukung pembelajaran.
Keterangan Ruang Kelas Khusus PAI diisikan dengan kondisi Ruang
Kelas/Ruang Belajar yang dimiliki (misal: Baik/Sedang/Buruk)
(13) Nomor urut 1,2, 3, ...
(14) Nomor Induk Kependudukan penanggung jawab penggunaan alat media
pembelajaran untuk mendukung proses pembelajaran PAI di sekolah
(15) Nama Lengkap penanggung jawab penggunaan alat media pembelajaran untuk
mendukung proses pembelajaran PAI di sekolah
(16) Jabatan/Posisi penanggung jawab penggunaan alat media pembelajaran untuk
mendukung proses pembelajaran PAI di sekolah Contoh: Guru PAI
(17) Tempat dan tanggal penandatangan Rencana Penggunaan
(18) Nama lengkap sesuai penandatangan surat pengajuan bantuan

3
Lampiran 3 : Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

BANTUAN MEDIA PEMBELAJARAN DIGITAL (KIOS PINTAR) GURU PAI
TAHUN ANGGARAN 2023
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : (1)
NIK : (2)
Jabatan : (3)
Bertindak untuk dan atas nama : (4)
Alamat : (5)

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen

persyaratan Bantuan Media Pembelajaran Digital (Kios Pintar) Guru PAI
Tahun Anggaran 2023 ini adalah benar.
2. Bahwa saya akan menaati segala ketentuan dan tidak akan melakukan
perbuatan yang melawan hukum dalam penggunaan Bantuan Media
Pembelajaran Digital (Kios Pintar) Guru PAI Tahun Anggaran 2023.
3. Siap menggunakan dan mempertanggungjawabkan seluruh Bantuan
Media Pembelajaran Digital (Kios Pintar) Guru PAI Tahun Anggaran 2023
sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan penyalahgunaan Bantuan
Media Pembelajaran Digital (Kios Pintar) Guru PAI, maka saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan perundangan,
dan mengembalikan seluruh Bantuan Media Pembelajaran Digital (Kios
Pintar) Guru PAI Tahun Anggaran 2023 yang telah diterima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan
dari pihak manapun dan dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

(6)

Pengusul,

Materai 10.000
tanda tangan,

(7)

4
 KETERANGAN PENGISIAN
RENCANA PENGGUNAAN

NO URAIAN ISI
(1) Nama lengkap Kepala/Pimpinan/Penanggungjawab Satuan Pendidikan/ Sekolah
(2) Nomor Induk Kependudukan penanggung jawab penggunaan bantuan
(3) Nama jabatan Kepala/Pimpinan/Penanggungjawab Satuan Pendidikan/ Sekolah
(4) Nama Sekolah yeng mengajukan bantuan
(5) Alamat lengkap Sekolah yeng mengajukan bantuan
(6) Tempat dan tanggal penandatangan Rencana Penggunaan
(7) Nama lengkap sesuai penandatangan surat pengajuan bantuan