Form GB-RW

FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM

DI TINGKAT MASYARAKAT
TAHUN 2018

RW :……………………… Kecamatan :………………………

Desa :……………………… Tgl pelaksanaan :………………………

Tempat mem-
Bentuk garam Hasil Uji
beli garam

Curah/krosok

tukang sayur
Bata/Briket
Nama Kepala Nomor pendaftaran

tidak ada
Lain-lain
No Nama Merek/dagang

Warung

Kurang
Cukup
Halus

pasar
Keluarga (MD/SP)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 v kijang Md010101010101 v v

2 v revina SNI9292929292929 v v

3 v v v

4 v v v

5 v v v

6 v v v

7 v v v

10

JUMLAH

...........................................................
TPG Puskesmas

……………………………………
NIP :
 Form GB-Desa

FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM

DI TINGKAT MASYARAKAT
TAHUN 2018

Desa :………………………

Kecamatan :………………………

Hasil Uji
Bentuk garam Nama Nomor Tempat membeli garam
Merek/ pendaftaran
Curah/krosok

tukang sayur
Bata/Briket dagang (MD/SP)

tidak ada
Lain-lain
No RW

Warung

Kurang
Cukup
Halus

pasar
tidak tidak
ada ada
ada ada
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

4 dadi

10

Jml

TPG Puskesmas

……………………………….
Nip :
 Form GB-Puskes

FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM

DI TINGKAT MASYARAKAT
TAHUN 2018

Puskesmas :………………………
Kecamatan :………………………

Hasil Uji
Bentuk Halus Nama Nomor Tempat membeli garam
Merek/ pendaftara
Curah/krosok

tukang sayur
Bata/Briket
dagang n (MD/SP)

tidak ada
Lain-lain
No DESA

Warung

Kurang
Cukup
Halus

pasar
tidak tidak
ada ada
ada ada
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

10

11

12

13

Jumlah

Mengetahui, …………………………
Kepala Puskesmas……………………… TPG Puskesmas

………………………………. …………………………
Nip : Nip :