ANAK LAMPIRAN 2

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
INSTANSI ; PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI NOMOR 2 TAHUN 2018 PAS FOTO
PROPINSI ; RIAU TENTANG TERBARU
KAB/KOTA ; KUANTAN SINGINGI PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN TEKNIS PENSIUN PEGAWAI
UNIT KERJA ; DINAS KESEHATAN NEGERI SIPIL DAN JANDA/DUDA PNS
BUP 58 THN
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN/
YANG AKAN DIBERHENTIKAN / YANG MENINGGAL DUNIA, TEWAS, ATAU HILANG

1. KETERANGAN PRIBADI 2. KETERANGAN KELUARGA

A ISTRI/ SUAMI
A NAMA ; SUTARNI NO NIK NAMA TGL LAHIR TGL KAWIN TGL CERAI/MD SUAMI KE
B NIP ; 19621019 2014072001 1 DASMAN ARIANTO 07-08-1970 29-10-2001 08-05-2009 1
C TEMPAT/TGL LAHIR ; KULON PROGO, 19 OKTOBER 1962 2 1409023112650019 PONIDI 31-12-1965 10-05-2015 2
D JABATAN/PEKERJAAN ; PELAKSANA UPTD PUKSEMAS LUBUK JAMBI
E PANGKAT/GOLONGAN ; PENGATUR MUDA TK. I /II.B B ANAK KANDUNG
F GAJI POKOK TERAKHIR Rp. 2,660,000 NO NIK NAMA TGL LAHIR NAMA AYAH/IBU KETERANGAN
G MASA KERJA KP TERAKHIR ; 02 Tahun 00 Bulan 1 1409011312030001 ANANDA BASOFA PRAYOGA 13-12-2003 DASMAN ARIANTO/ SUTARNI AK
H MASA KERJA GOLONGAN ; 13 Tahun 09 Bulan 2 1409011312030002 ADINDA BASOFA PRAYOGA 13-12-2003 DASMAN ARIANTO/ SUTARNI AK
I MASA KERJA PNS ; 6 Tahun 03 Bulan 3
J MASA KERJA PENSIUN ; 15 Tahun 09 Bulan
K CLTN ; Tahun Bulan 3 ALAMAT SESUDAH PENSIUN DUSUN JAYA BHAKTI DESA MARSAWA KEC. SENTAJO RAYA KAB. KUANTAN SINGINGI
L PENINJAUAN MASA KERJA ; Tahun Bulan PROVINSI RIAU
PENDIDIKAN DASAR
M ; SMA TAHUN 1984
PENGANGKATAN
4 DEMIKIAN DPCP INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA

Teluk Kuantan, 06 JANUARI 2019

MENGETAHUI PNS YANG BERSANGKUTAN
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

HELMI RUSPANDI S.Sos. M.Kes SUTARNI

DIISI DENGAN HURUP KAPITAL NIP. 19700212 1988111001 NIP. 196210192014072001
*)DIPILIH SESUAI KEBUTUHAN
 ANAK LAMPIRAN 2
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
INSTANSI ; PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI NOMOR 2 TAHUN 2018 PAS FOTO
PROPINSI ; RIAU TENTANG TERBARU
KAB/KOTA ; KUANTAN SINGINGI PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN TEKNIS PENSIUN PEGAWAI
UNIT KERJA ; NEGERI SIPIL DAN JANDA/DUDA PNS
BUP
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN/
YANG AKAN DIBERHENTIKAN / YANG MENINGGAL DUNIA, TEWAS, ATAU HILANG

1. KETERANGAN PRIBADI 2. KETERANGAN KELUARGA

A ISTRI/ SUAMI
A NAMA ; NO NIK NAMA TGL LAHIR TGL KAWIN TGL CERAI/MD ISTRI KE
B NIP ; 1
C TEMPAT/TGL LAHIR ; 2
D JABATAN/PEKERJAAN ;
E PANGKAT/GOLONGAN ; B ANAK KANDUNG
F GAJI POKOK TERAKHIR Rp. NO NIK NAMA TGL LAHIR NAMA AYAH/IBU KETERANGAN
G MASA KERJA KP TERAKHIR ; Tahun Bulan 1
H MASA KERJA GOLONGAN ; Tahun Bulan 2
I MASA KERJA PNS ; Tahun Bulan 3
J MASA KERJA PENSIUN ; Tahun Bulan
K CLTN ; Tahun Bulan 3 ALAMAT SESUDAH PENSIUN ...................... ................................... KELURAHAN / DESA......
L PENINJAUAN MASA KERJA ; Tahun Bulan KECAMATAN......................................... KAB..KUANTAN SINGINGI PROV.RIAU
PENDIDIKAN DASAR
M ; ....................... Lulus Tahun...................
PENGANGKATAN
4 DEMIKIAN DPCP INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA

Teluk Kuantan,
MENGETAHUI PNS YANG BERSANGKUTAN
KEPALA DINAS/INSTANSI

DIISI DENGAN HURUP KAPITAL

*)DIPILIH SESUAI KEBUTUHAN