PT. WASKITA KARYA (Persero) Tbk.

INFRASTRUCTURE II DIVISION
JL.MT Haryono Kav.X No.10 Cipinang Cempedak,Jatinegara Jakarta Timur 13340 Telp. (021) 8198158 Fax. 8190455

Nama Rekanan : PT Godam Solusi Indonesia

Pekerjaan : Pengadaan Capping Lyr Sirtu 70%&Batu Pecah 5/7 30% , Timbunan / Urug Granular Backfill , dll
No. SPK/ SPM/ SPSA : 574 /SPPM/WK/INF2/1319006/2023 No. PO SAP : 0
No. BAPP/ BAPM/ BAPA : 574 .1/BAPM/WK/INF2/1319006/2023 Tanggal BAP : 15 December 2023

CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS TAGIHAN

Tanda Terima Surat Pernyataan 3 Bank (SCF)

Kwitansi & Invoice Surat Penyaluran 3 Bank (SCF)
Faktur Pajak - 2 KTP & NPWP Dirut
E-Nofa NPWP Perusahaan
BA Pembayaran (BAP) - 2 Daftar Permohonan IDI BI (SCF)
BA Penerimaan Material (BAPM) -2 SIUP Perusahaan
Rekap & Surat Jalan Asli Tanda Daftar Perusahaan
SPM & SPM ADD - 2 SPPKP
Kontrak Divisi Butki Terdaftar WAVE

Keterangan :

CHECKLIST WAKTU

IN OUT
Uraian Ket.
Tanggal Paraf Tanggal Paraf
VERIFIKASI PROYEK
Penerima
SCM
SPLEM
SA
PM

PT. WASKITA KARYA PT Godam Solusi Indonesia

 PT. WASKITA KARYA (Persero) Tbk. FORMULIR LOGINV-01
INFRASTRUCTURE II DIVISION Edisi : Mei 2020 Revisi : 01
JL.MT Haryono Kav.X No.10 Cipinang Cempedak,Jatinegara Jakarta Timur 13340 Telp. (021) 8198158 Fax. 8190455

BERITA ACARA PENERIMAAN MATERIAL ( BAPM )

Nomor : 574.1/BAPM/WK/INF2/1319006/2023

Pada hari ini JUMAT , Tanggal LIMA BELAS Bulan DESEMBER Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA( 15 December 2023 ) , telah diadakan serah terima bahan sesuai SPM No. :
574/SPPM/WK/INF2/1319006/2023 , Tanggal 20 November 2023 . Kepada PT. Waskita Karya (Persero) Tbk. Infrastructure II Division untuk Proyek Pembangunan Jalan Tol Jakarta -
Cikampek II Selatan Paket 3 Induk Nomor AB : D32C19006 sebagai berikut :

Volume
Harga Jumlah s.d. Saat
Jumlah Saat ini
Satuan ini
No. URAIAN Satuan s.d. yang (Rp)
Total SPM Saat ini s.d. Saat ini Sisa (Rp) (Rp)
Lalu
1 2 3 4=2+3 5=1-4 6 7=3x6 8=4x6

1 Capping Lyr Sirtu 70%&Batu Pecah 5/7 30% M3 5.000,00 - 4.553,96 4.553,96 446,04 182.500 831.097.700 831.097.700
- STA 44+000-44+200 L&R
2 Drainage Layer (Split1/2+Split2/3+Pasir) M3 2.000,00 - - - 2.000,00 211.500 - -
- STA 42+000 – 52+000 Zona 3
3 Timbunan / Urug Granular Backfill M3 1.500,00 - 191,52 191,52 1.308,48 175.000 33.516.000 33.516.000
-Tutup Rockfill Longsoran STA 42+825-42+891 L
Jumlah = 864.613.700 864.613.700
PPN 11% = 95.107.507 95.107.507
Total = 959.721.207 959.721.207

Terbilang :
Prestasi Saat ini : Sembilan Ratus Lima Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Satu Ribu Dua Ratus Tujuh Rupiah
Prestasi s.d. Saat ini : Sembilan Ratus Lima Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Satu Ribu Dua Ratus Tujuh Rupiah

Rp 864.613.700
1. Prestasi s.d. Saat ini x 100 % = 54,11%
Rp 1.598.000.000

Rp 864.613.700
2. Prestasi Saat ini x 100 % = 54,11%
Rp 1.598.000.000

3. Prestasi yang Lalu (1 - 2) = 0,00%

Demikian Berita Acara Penerimaan Material (BAPM) ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui : Yang Menerima : Yang menyerahkan :

PT. WASKITA KARYA (Persero) Tbk. PT. WASKITA KARYA (Persero) Tbk. PT Godam Solusi Indonesia
INFRASTRUCTURE II DIVISION INFRASTRUCTURE II DIVISION

Andesit Krisna Aditya Saghani Ahmad Sadewa Ir Sudarmoko

Project Manager SPLEM Direktur Utama
 PT. WASKITA KARYA (Persero) Tbk.
INFRASTRUCTURE II DIVISION
JL.MT Haryono Kav.X No.10 Cipinang Cempedak,Jatinegara Jakarta Timur 13340 Telp. (021) 8198158 Fax. 8190455

BERITA ACARA PEMBAYARAN (BAP)

Nomor : 574.1/BAP/WK/INF2/1319006/2023

Pada hari ini JUMAT , Tanggal LIMA BELASBulan DESEMBER Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA( 15 December 2023 ) , kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Andesit Krisna Aditya, ST.MT : Selaku Project Manager PT. Waskita Karya (Persero) Tbk. Proyek Pembangunan Jalan Tol
Jakarta - Cikampek II Selatan Paket 3 Induk , dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama

PT. Waskita Karya (Persero) Tbk. yang berkedudukan di JL.MT Haryono Kav.X No.10

Cipinang Cempedak,Jatinegara Jakarta Timur 13340 dan yang selanjutnya disebut PIHAK

PERTAMA ,

2. Ir Sudarmoko : Selaku Direktur Utama, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT GODAM SOLUSI
INDONESIA yang berkedudukan di Komp Puri Sriwedari Blok J No 19 RT 003 Harjamukti
Cimanggis Kota Depok Jawa Barat - Jawa Barat dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Menerangkan bahwa kedua belah pihak telah melakukan pemeriksaan atas pengadaan CAPPING LYR SIRTU 70%&BATU PECAH 5/7 30% , dll. Pada
Proyek Pembangunan Jalan Tol Jakarta - Cikampek II Selatan Paket 3 Induk berdasarkan :

Kontrak/SPM No. & tanggal : 574 /SPPM/WK/INF2/1319006/2023 Tanggal 20 November 2023

Nilai Kontrak : Rp 1.598.000.000 (tidak termasuk PPN 11%)
Waktu Pelaksanaan sampai dengan : 30 Desember 2023
Jaminan Pelaksanaan : -
Uang Muka : -
Retensi : -

dan menyatakan bahwa Prestasi PIHAK KEDUA sampai dengan tanggal 15 December 2023 telah mencapai : 54,11% , sesuai Berita Acara Penerimaan
Material (BAPM) No. : 574 .1/BAPM/WK/INF2/1319006/2023 Tanggal 15 December 2023 , maka kepada PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran
sebagai berikut :

Prestasi s.d. Saat ini : 54,11% x 1.598.000.000 864.613.700

Prestasi yang lalu : 0,00% x 1.598.000.000 -
Prestasi Saat ini : 54,11% x 1.598.000.000 864.613.700
864.613.700
Potongan retensi s.d. Saat ini : 0,00% x 1.598.000.000 -
Potongan retensi yang lalu : 0,00% x 1.598.000.000 -
Potongan retensi Saat ini : 0,00% x 1.598.000.000 -
-
Pengembalian UM s.d. Saat ini : 0,00% x 1.598.000.000 -
Pengembalian UM yang lalu : 0,00% x 1.598.000.000 -
Pengembalian UM Saat ini : 0,00% x 1.598.000.000 -
-
JUMLAH Rp 864.613.700
PAJAK PERTAMBAHAN NILAI (PPN) 11% Rp 95.107.507
TOTAL Rp 959.721.207

Terbilang : Sembilan Ratus Lima Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Satu Ribu Dua Ratus Tujuh Rupiah

Demikian Berita Acara Pembayaran (BAP) ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

PT Godam Solusi Indonesia PT. WASKITA KARYA (Persero) Tbk.
INFRASTRUCTURE II DIVISION

Ir Sudarmoko Andesit Krisna Aditya

Direktur Utama Project Manager