Self Assessment

Formulir 4.1. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Material Langsung (Bahan Baku)

Nama Penyedia Barang/Jasa : PT Bangun Bahari Konstruksi

Alamat : Jl Gatot Subroto Kav.56
Nama Gabungan barang dan Jasa : Pembangunan Fasilitas Produksi
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : PT BUMN
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : ABC-123

B I A Y A (USD)
TKDN
Spesifikasi/ Pemasok / TKDN Harga Satuan
No. Uraian Jumlah Satuan Barang
Kode Negara Asal (%) (USD) KDN KLN TOTAL (%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
0.00%
1 Steel Plate 0.00%
Sumitomo /
Carbon Steel Plate 0.00% 90,000 Kg 15.00 - 1,350,000.00 1,350,000.00 0.00%
Jepang
PT. Krakatau
Carbon Steel Plate Steel (TKDN 40.00% 70,000 Kg 15.00 420,000.00 630,000.00 1,050,000.00 9.89%
40%)
2 Steel Canal - - - 0.00%
PT. Krakatau
C. 100.50.20.2,3 Steel (TKDN 40.00% 100,000 Kg 16.00 640,000.00 960,000.00 1,600,000.00 15.07%
40%)
3 Steeel Angle - - - 0.00%
PT. Gunawan
L. 80.80.8 Dianjaya Steel 25.00% 10,000 Kg 9.00 22,500.00 67,500.00 90,000.00 0.53%
(TKDN 25%)
Stainless Steel Lumpsu
4 Stainless Steel Flanges 0.00% 1 73,000.00 - 73,000.00 73,000.00 0.00%
Pte, Ltd m
PT Wika Beton
5 Tiang Pancang 70.00% 200 pcs 80.00 11,200.00 4,800.00 16,000.00 0.26%
(TKDN = 70%)
PT Maspion
6 Pipa HDPE 50.00% 50 joint 100.00 2,500.00 2,500.00 5,000.00 0.06%
(TKDN = 50%)
SUB TOTAL 1,096,200.00 3,087,800.00 4,184,000.00 25.81%
 Self Assessment

Formulir 4.2. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Peralatan (Barang Jadi)

Nama Penyedia Barang/Jasa : PT Bangun Bahari Konstruksi

Alamat : Jl Gatot Subroto Kav.56
Nama Gabungan barang dan Jasa : Pembangunan Fasilitas Produksi
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : PT BUMN
No. Dokumen Gabungan barang dan Jas : ABC-123

B I A Y A (USD)
TKDN
Pemasok / Negara TKDN Harga Satuan
No. Uraian Spesifikasi Jumlah Satuan Barang
Asal (%) (USD) KDN KLN TOTAL (%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Produce Water Treatment Foreign Pty, Ltd 0.00% 1 Unit 25,000.00 - 25,000.00 25,000.00 0.00%
2 Fire & Safety Equipment PT Otech Nusantara 10.00% 1 Unit 8,000.00 800.00 7,200.00 8,000.00 0.02%
Cap. PT Guna
3 Fire water pump packages 48.00% 1 Unit 20,000.00 9,600.00 10,400.00 20,000.00 0.23%
570KL/hour Baja/Indonesia
PT Sanggar
4 Pressure Vessel 45.00% 1 Unit 10,000.00 4,500.00 5,500.00 10,000.00 0.11%
Sarana/Indonesia
- - - 0.00%

- - - 0.00%

- - - 0.00%

- - - 0.00%

- - - 0.00%

- - - 0.00%

- - - 0.00%

- - - 0.00%

SUB TOTAL 14,900.00 48,100.00 63,000.00 0.35%

 Self Assessment

Formulir 4.3. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Manajemen Proyek dan Perekayasaan

Nama Penyedia Barang/Jasa : PT Bangun Bahari Konstruksi

Alamat : Jl Gatot Subroto Kav.56
Nama Gabungan barang dan Jasa : Pembangunan Fasilitas Produksi
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : PT BUMN
No. Dokumen Gabungan barang dan : ABC-123

B I A Y A (USD)
Kewarganegaraa TKDN Upah
No. Uraian Kualifikasi Jumlah Durasi
n (%) (USD) KDN KLN TOTAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

- - -
1 Project manager Expat WNA/Jerman 0.00% 1 24.00 Bulan 5,000 - 120,000.00 120,000.00
S1 -
2 Site Manager Pengalaman 10 Indonesia 100.00% 1 24.00 Bulan 1,000 24,000.00 - 24,000.00
Tahun
3 Engineer Expat WNA/Jepang 0.00% 2 15.00 Bulan 3,000 - 90,000.00 90,000.00
S1 -
4 Engineer Pengalaman 10 Indonesia 100.00% 3 15.00 Bulan 800 36,000.00 - 36,000.00
Tahun
- - -

- - -

SUB TOTAL 60,000.00 210,000.00 270,000.00

 Self Assessment

najemen Proyek dan Perekayasaan

TKDN
Jasa
(%)

(10)
0.00%
0.00%

1.17%

0.00%

1.75%

0.00%

0.00%

2.92%
 Self Assessme

Formulir 4.4. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Alat Kerja/Fasilitas Kerja

Nama Penyedia Barang/Jasa : PT Bangun Bahari Konstruksi

Alamat : Jl Gatot Subroto Kav.56
Nama Gabungan barang dan Jasa : Pembangunan Fasilitas Produksi
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : PT BUMN
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : ABC-123

Kepemilikan Alat Kerja Biaya B I A Y A (USD)

Spesifikasi / Depresiasi /
No. Uraian Alokasi Jumlah Durasi
Pemasok Dibuat Dimiliki Sewa Alat KDN KLN TOTAL
DN (%) (USD)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

- - -

PT Triasta
1 Yard Facilities LN DN 75.00% 1 24 Bulan 15,000.00 270,000 90,000 360,000
Indonesia
PT Super
2 Rental Mobile Crane 50 Ton DN DN+LN 90.0% 1 24 Bulan 2,000.00 43,200 4,800 48,000
Crane
Foreign Pty
3 Straight Line Cutting Machine LN LN 0.00% 1 12 Bulan 20,000.00 - 240,000 240,000
Ltd
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
SUB TOTAL 313,200.00 334,800.00 648,000.00
 Self Assessment

a/Fasilitas Kerja

TKDN Jasa
(%)

(9)
0.00%

13.16%

2.11%

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
15.26%
 Self Assessment

Formulir 4.5. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Konstruksi/Fabrikasi

Nama Penyedia Barang/Jasa : PT Bangun Bahari Konstruksi

Alamat : Jl Gatot Subroto Kav.56
Nama Gabungan barang dan Jasa : Pembangunan Fasilitas Produksi
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : PT BUMN
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : ABC-123

B I A Y A (USD)
TKDN Satuan/ Upah
No. Uraian Kewarganegaraan Jumlah
(%) Durasi (USD) KDN KLN TOTAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Tenaga Kerja Langsung - - -

1 Supervisor Indonesia 100.00% 3 24 Bulan 750.00 54,000 - 54,000

2 Mechanical Indonesia 100.00% 25 24 Bulan 500.00 300,000 - 300,000

3 Electrical Indonesia 100.00% 10 24 Bulan 500.00 120,000 - 120,000

4 Construction Indonesia 100.00% 20 24 Bulan 500.00 240,000 - 240,000

5 QA/QC WNA/Korea 0.00% 5 24 Bulan 1500.00 - 180,000 180,000

Konstruksi - - -

7 Pemasangan Tiang Pancang PT ABC 98.00% 1 1 lot 10,000.00 9,800 200 10,000

8 Pemasangan Pipa HDPE PT DEF 98.00% 1 1 lot 9,800.00 9,604 196 9,800

- - -

- - -

- - -

- - -
 - - -

- - -
SUB TOTAL 733,404.00 180,396.00 913,800.00
 Self Assessment

nstruksi/Fabrikasi

TKDN
Jasa
(%)

(9)
0.00%

2.63%

14.62%

5.85%

11.70%

0.00%

0.00%

0.48%

0.47%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
35.74%
 Self Assessment

Formulir 4.6. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Jasa Umum

Nama Penyedia Barang/Jasa : PT Bangun Bahari Konstruksi

Alamat : Jl Gatot Subroto Kav.56
Nama Gabungan barang dan Jasa : Pembangunan Fasilitas Produksi
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : PT BUMN
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : ABC-123

B I A Y A (USD)
Negara Asal / Harga TKDN
Spesifikasi / TKDN Satuan/
No. Uraian Kepemilikan / Jumlah Satuan Jasa
Kualifikasi (%) Durasi KDN KLN TOTAL
Kewarganegaraan (USD) (%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
- - - 0.00%

A ASURANSI - - - 0.00%

1 Tenaga kerja langsung Jamsostek 100.00% 1 Lot 500.00 500.00 - 500.00 0.02%

2 Tenaga kerja tidak langsung Jamsostek 100.00% 1 Lot 500.00 500.00 - 500.00 0.02%

3 Contractor Equipment Mandiri 100.00% 1 Lot 4,000.00 4,000.00 - 4,000.00 0.19%

4 Construction All Risk (CAR) Mandiri 100.00% 1 Lot 10,000.00 10,000.00 - 10,000.00 0.49%

B PAJAK - - - 0.00%

1 Import Duty Ditjen Pajak 100.00% 1 Lot 90,000.00 90,000.00 - 90,000.00 4.39%

2 Custom Clearance Ditjen Pajak 100.00% 1 Lot 22,000.00 22,000.00 - 22,000.00 1.07%

3 Personnel Tax Ditjen Pajak 100.00% 1 Project 40,000.00 40,000.00 - 40,000.00 1.95%

C MOBILIZATION & DEMOB - - - 0.00%

1 Equipment Mobilization Mandala Shipping 100.00% 1 Lot 3,000.00 3,000.00 - 3,000.00 0.15%

2 Transportation cost for material Korea express 0.00% 1 Lot 50,000.00 - 50,000.00 50,000.00 0.00%

- - - 0.00%
SUB TOTAL 170,000.00 50,000.00 220,000.00 8.29%
Formulir 4.7. : Rekapitulasi Penilaian TKDN Gabungan Barang dan Jasa

Nama Penyedia Barang/Jasa : PT Bangun Bahari Konstruksi

Alamat : Jl Gatot Subroto Kav.56

Nama Gabungan barang dan Jasa : Pembangunan Fasilitas Produksi

Pemilik Gabungan barang dan Jasa : PT BUMN

No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : ABC-123

Biaya Gabungan Barang dan Jasa*) (USD) TKDN (%)

Uraian Pekerjaan TOTAL Barang
KDN KLN Gabungan
(USD) dan Jasa
(1) (2) (3) (4) (7) (8)
Barang

I. Material Langsung ( Bahan Baku ) 1,096,200 3,087,800 4,184,000 25.81% 1740.33%

II. Peralatan ( Barang Jadi ) 14,900 48,100 63,000 0.35% 23.66%

A. Sub Total Barang 1,111,100 3,135,900 4,247,000 26.16% 1763.99%

Jasa

III. Manajemen Proyek dan Perekayasaan 60,000 210,000 270,000 2.92% 95.26%

IV Alat Kerja / Fasilitas`Kerja 313,200 334,800 648,000 15.26% 497.24%

V. Konstruksi dan Fabrikasi 733,404 180,396 913,800 35.74% 1164.36%

VI. Jasa Umum 170,000 50,000 220,000 8.29% 269.89%

B. Sub Total Jasa 1,276,604 775,196 2,051,800 62.22% 2026.74%

C. TOTAL Biaya ( A + B ) 2,387,704 3,911,096 6,298,800 ### 37.91%

*) Biaya Gabungan Barang dan Jasa dapat diambil dari biaya job order, lelang, atau kontrak.
Capaian nilai TKDN diatas dinyatakan sendiri oleh PT. Harapan Mulia

Formulasi Perhitungan

% TKDN Gabungan Biaya Barang - Biaya Barang Komponen Luar Negeri

=
Barang dan Jasa Biaya Gabungan Barang dan Jasa

+
Biaya Jasa - Biaya Jasa Komponen Luar Negeri
Biaya Gabungan Barang dan Jasa

Halaman 12 dari 14
 Biaya Gabungan Barang dan Jasa*) (USD) TKDN (%)
Uraian Pekerjaan TOTAL Barang
KDN KLN Gabungan
(USD) dan Jasa
(1) (2) (3) (4) (7) (8)

Jakarta, dd mm yyyy
Dinyatakan Oleh,
PT Bangun Bahari Konstruksi

XXXXXXX
Jabatan

Halaman 13 dari 14
LAMPIRAN 4.8 : FORMULIR ISIAN DAN CONTOH PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI
UNTUK ANALISA HARGA SATUAN

(a) Formulir Isian FORMULIR 4.4.7

Nama Penyedia Barang/Jasa
Alamat
Nama Gabungan barang dan Jasa
Pemilik Gabungan barang dan Jasa
No. Dokumen Gabungan barang dan Jas
: PT Bangun Bahari Konstruksi
: Jl Gatot Subroto Kav.56
: Pembangunan Fasilitas Produksi
: PT BUMN
: ABC-123

HARGA SATUAN (Rupiah)

Spesifikasi / Pemasok / Satuan/ Harga
No. Uraian Pekerjaan Jumlah
(Rupiah)
Material Upah Alat Kerja/Non Upah Total
Kualifikasi Kepemilikan Durasi
LN DN LN DN LN DN LN DN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -